費小琴，李 文，劉秀秀，葛丹陽

(上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院兒科，上海 200032)

腸系膜淋巴結炎亦稱Brenneman綜合征，是引起小兒腹痛的常見病和多發(fā)病，屬于病毒感染，好發(fā)于7歲以下兒童，常表現為腹痛、嘔吐、發(fā)熱，有時伴隨有腹瀉或便秘癥狀[1]。目前兒童腸系膜淋巴結炎現代研究尚不完全清楚，多數認為是感染所致。西醫(yī)關于本病的治療目前尚無定論，主要采用抗病毒、廣譜抗生素、微生態(tài)制劑及對癥治療。臨床上很多患兒發(fā)作頻率較高，腹痛的癥狀經常不定時出現且位置移動，通過藥物治療則需要花費較長時間，反復多次使用抗生素，勢必引起患兒胃腸功能紊亂，抵抗力下降，易致反復易感，病情遷延難愈，所以對于遷延未愈的慢性腸系膜淋巴結炎患兒，目前沒有確切有效的西醫(yī)治療方案[2-4]。中醫(yī)藥治療本病常采用中醫(yī)辨證論治進行中藥內服及中醫(yī)外治療法如灸法、穴位敷貼、推拿等[5]?；匦姆ㄊ菓揖募夹g中常用的施灸方法之一，本研究采用回旋灸法聯合中藥內服干預兒童腸系膜淋巴結炎氣滯血瘀型，評價其臨床療效，現報道如下。該研究通過上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院倫理委員會審查批準(批號2019LCSY068)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2020年5月間就診于上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院兒科門診3～7歲氣滯血瘀型腸系膜淋巴結炎的患兒80例作為研究對象。采用SPSS 25.0軟件依據病例數生成隨機數字表，按照首診先后順序將患兒隨機分為對照組和觀察組各40例。其中對照組40例，女18例，男22例，平均年齡(5.75±1.57)歲；觀察組40例，女21例，男19例，平均年齡(5.50±1.59)歲。2組患兒性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準參照胡亞美、江載芳主編的《諸福棠實用兒科學》第八版中腸系膜淋巴結炎章節(jié)及相關文獻制定[1，2]：近期有上呼吸道感染或腸道感染史；主要的癥狀表現為腹痛、食欲不振、嘔吐或有腹瀉或有便秘；腹痛部位不固定，以右下腹為常見；腹痛性質多樣，可表現為痙攣性疼痛或掣痛、隱痛；發(fā)作間期患兒精神狀態(tài)正常，未有明顯不適；腹部B超示單個腫大淋巴結短徑>5 mm，或者2個以上淋巴結呈彌漫性均勻性改變，其最大長徑至少有2處>10 mm和/或最大短徑>5 mm，縱橫徑比(L/T)≥2。

中醫(yī)證候診斷標準參照中國中醫(yī)中藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》與張奇文、朱錦善主編《實用中醫(yī)兒科學》“腹痛”章節(jié)[6]：氣滯血瘀型(腸系膜淋巴結炎)：陣發(fā)性臍周疼痛，持續(xù)時間較短，反復發(fā)作，外感、食積或情緒波動后易發(fā)作，或伴嘔吐，可自行緩解或伴便秘，舌質淡或暗，苔薄白，脈細。

1.3 納入標準

符合西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證標準者；年齡在3～7歲；性別不限；血常規(guī)及C反應蛋白指標正常；患兒父母或其他法定監(jiān)護人同意受試并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

已確診為結核性腸系膜淋巴結炎、腸痙攣、過敏性紫癜(腹型)、功能性腹痛、腸蟲癥、外科急腹癥等患兒；合并有心、肝、腎等其他系統(tǒng)嚴重原發(fā)性疾病患兒；腹部皮膚潰爛、過敏的患兒；正在參與其他藥物臨床試驗的患兒。

1.5 治療方法

對照組中藥內服：柴元方組成：柴胡5 g，元胡5 g，炒白芍5 g，炒枳殼5 g，川芎5 g，連翹5 g，陳皮3 g，甘草3 g。藥物制劑采用中藥免煎配方顆粒劑(四川新綠色科技發(fā)展有限公司)，每日1劑，分2次口服，療程10 d。

觀察組在對照組的治療基礎上聯合回旋灸法治療。①腧穴定位：根據梁繁榮主編《針灸學》教材[7]，選取阿是穴、神闕、中脘及足三里穴位；②操作過程：參照《中醫(yī)醫(yī)院新入職護士培訓教程》教材[8]進行操作，先詳細評估患兒局部皮膚、熱耐受度、過敏史及病室環(huán)境，并耐心解釋操作目的和方法，取得患兒及家長的配合；根據同身寸法定位法確定腧穴位置，然后點燃艾條后懸于施灸穴位上方約2 cm處，反復往來旋轉移動，移動范圍直徑約3 cm，每處灸10～15 min，至皮膚出現紅暈為度，每日1次，療程10 d。

1.6 觀察指標與方法

1.6.1 癥狀體征觀察及積分 根據氣滯血瘀型的辨證特點以四分法制定主要癥狀(腹痛、腹部壓痛)分級量化表，分別根據程度的輕重記為0分(無)、2分(輕度)、4分(中度)、6分(重度)；次要癥狀(面色、煩躁、睡眠、食欲、嘔吐、腹脹、噯氣、大便)分級量化表，分別根據程度的輕重記為0分(正常)、2分(輕度)、4分(中度)、6分(重度)(見表1～2)。

表1 主要癥狀分級量化比較

表2 次要癥狀分級量化比較

1.6.2 疼痛程度積分 采用FPS-R[9]對患兒進行整體疼痛程度評估，評分從0～10分，與之對應表示為無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛；同時也可以用6種面部表情的卡通圖片描述，從放松的微笑、繃緊的面容、面部扭曲的面容到痛苦的哭泣等形象地表示分值所代表的疼痛程度?；純涸谠u估時指向表示與疼痛程度相符合的刻度或者卡通面部表情圖片即可。

1.7 療效標準

1.7.1 臨床療效判定標準 痊愈：臨床癥狀消失、明顯好轉，總評分比值下降≥95%；顯效：臨床癥狀消失、明顯好轉，總評分比值下降>70%～95%；有效：臨床癥狀消失、好轉，總評分比值下降≥30%～70%；無效：臨床癥狀無改善或加重，總評分比值下降<30%。

1.8 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料若符合正態(tài)分布采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布采用Mann-Whitney U檢驗，計數資料采用卡方檢驗，單項有序等級資料采用Mann-Whitney U檢驗，統(tǒng)計檢驗采用雙側檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 主要癥狀積分比較

2組患兒主要癥狀治療前后比較，采用2獨立樣本Mann-Whitney U秩和檢驗，結果顯示治療前2組腹痛及腹部壓痛積分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性；2組患兒治療前后腹痛及腹部壓痛積分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患兒治療后腹痛及腹部壓痛積分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組改善程度優(yōu)于對照組(見表3)。

表3 2組主要癥狀積分比較[M(min,max)]

2.2 次要癥狀積分比較

2組患兒治療前后次要癥狀(面色、煩躁、睡眠、食欲、嘔吐、腹脹、噯氣、大便)積分比較，采用2獨立樣本Mann-Whitney U秩和檢驗，結果顯示2組治療前各次要癥狀積分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。對照組次要癥狀積分治療前后比較，面色、煩躁、睡眠、嘔吐、腹脹積分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，食欲、腹脹、噯氣及大便積分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組治療前后次要癥狀積分比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組各次要癥狀積分治療后比較，其中睡眠、食欲、腹脹、噯氣積分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組癥狀改善程度優(yōu)于對照組(見表4)。

表4 2組治療前后次要癥狀積分比較[M(min,max)]

2.3 臉譜疼痛積分比較

2組臉譜疼痛積分比較，采用2獨立樣本t檢驗。結果顯示，2組治療前臉譜疼痛積分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性；對照組、觀察組的臉譜積分治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組治療后臉譜積分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組臉譜疼痛積分改善優(yōu)于對照組(見表5)。

表5 2組治療前后臉譜疼痛積分比較

2.4 臨床療效比較

對照組愈顯率65.00%，痊愈1例，顯效25例，有效13例，無效1例；觀察組愈顯率87.50%，痊愈6例，顯效29例，有效5例，無效0例。采用Mann-Whitney U秩和檢驗，在疾病療效方面，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組明顯優(yōu)于對照組(見表6)。

表6 臨床疾病療效比較[例(%)]

3 討論

腸系膜淋巴結炎在中醫(yī)古代文獻無此病名，但根據其主要臨床表現屬于中醫(yī)學“腹痛”“痰核”等范疇，其主要病變臟腑在腸胃，外感、食積、情志失調等為其常見誘因。小兒衛(wèi)外功能不及，易受外邪六淫而致病，又加之脾常不足，不知冷暖自調易受外邪侵襲。又因小兒不知飲食自節(jié)易致飲食停滯，致使中焦氣機阻滯，傳變入里，導致內外之邪相結，積于腸間，形成痰核(淋巴結腫大)，臟腑氣機通調不暢，不通則病，故而出現腹痛。目前臨床本病以氣滯血瘀型[10]為多見，故采用理氣通絡止痛為其治療原則。

柴元方是在柴胡疏肝散的基礎上化簡而來，共8味中藥組成，分別為柴胡、元胡、連翹、川芎、炒白芍、炒枳殼、陳皮、甘草。柴胡味苦性平，屬于肝膽經，善宣通升散、疏肝解郁；元胡味辛苦性溫，屬于心、肝、脾經，善活血行氣止痛，治一身上下諸痛屬氣滯血瘀者，二藥共為君藥；臣藥一為川芎味辛性溫，屬肝、膽經、心包經，乃血中氣藥，寓其有活血、通達、解郁、止痛之功效；臣藥二為連翹味苦性微寒，屬于肺、心、膽經，用以制約君藥之溫性，寓有清熱散結之功效；佐藥一為陳皮味辛、苦性溫，屬脾、肺經，用以散寒理氣，寓有行氣止痛之功效；佐藥二為枳殼味苦、辛性微寒，屬于脾、胃、大腸經，用以破氣消積，寓有理氣行滯之功效；佐藥三為芍藥味苦性微寒，屬于肝經，用以養(yǎng)血柔肝；佐藥四為甘草味甘性平，與寒熱藥同用能調和諸藥之藥性而取其平，用以緩急止痛，故應以調理氣機、疏通經絡，使氣機通利，“通則不痛”，擬柴元方治以疏肝理氣、活血止痛之功效。

灸法源自春秋戰(zhàn)國時期，是一種通過燒灼艾草、草藥等物質，將溫熱之力透過皮膚傳至體內，從而治療疾病的方法[11-13]。艾葉的藥性生溫熟熱，可起到行氣活血、通絡止痛的作用，加快炎癥灶局部血液循環(huán)，促進炎癥恢復[14]?；匦姆ㄊ桥R床艾灸治療中常用的操作方法之一，是將艾條點燃后在穴位上做往來的旋轉運動，經過溫熨或燒灼艾絨來提供溫熱刺激，通過穴位傳導循行至經絡，從而改善局部功能，結合阿是穴、神闕、中脘及足三里相配伍，通過回旋灸法，使熱力、藥性滲透到配伍穴位上，經過溫熱刺激、經絡傳導，融合穴、灸的功能，達到消瘀散結、溫經止痛的作用。

阿是穴是與十四經穴、經外奇穴并列的第三類穴，亦無具體名稱和固定位置，而是以壓痛點或其他病理反應點來作為刺灸部位的一類穴位，亦可根據患者對切按的疼痛感覺點參考取穴。推本溯源“阿是穴”的起源，依據“阿是之法”理論，最早在唐代《備急千金藥方·灸例》中就有記錄闡述：“有阿是之法……灸刺皆驗故曰阿是穴也。[15]”神闕穴位于腹部臍的中央，連結十二經脈，使經氣循行奇經八脈以及全身經絡從而聯系五臟六腑，乃一穴而系全身，為任脈之要穴，使經氣相通可達遍通脈，起到調節(jié)臟腑、培元固本的作用[16，17]。中脘穴居于胃脘中間，又名“胃脘穴”，屬于奇經八脈之任脈，為胃之募，是八會穴之腑會，將經氣引入臟腑，促進氣血運行，是治療脾胃疾病的常用穴之一?！峨y經》曰：“腑會中脘。疏曰：腑病治此。[18]”中脘穴為任脈、手太陽、手少陽、足陽明交會之處，六腑之氣匯聚于此，具有健脾和胃、溫中化濕、通腑導滯、理氣化痰、安神定志的作用[19，20]。足三里穴居于小腿前外側，外膝眼下四橫指、脛骨邊緣，為足陽明胃經主要穴位之一，乃補益脾胃的重要腧穴，又是胃腑下合穴，依據“合治內腑”通利脈道，具有調理脾胃、益氣通絡、疏風化濕和扶正祛邪的作用[21]。中脘和足三里相配伍屬于合募配伍，合募配伍方法起源自《黃帝內經》引述而來，合穴在下、募穴在上，將六腑的下合穴與本經的募穴配伍，使之上下呼應，致臟腑縱橫相交，起到升降相合、調暢氣機而治療腑病的作用[22]；中脘穴與足三里穴合募配伍在《針灸精粹》中亦有記載具有“理脾胃，兼治腑中一切疾病”，故在治療過程中取兩者在主治上的共性相互協調，增強療效[23]。

綜上所述，回旋灸法懸灸阿是穴、神闕、中脘及足三里聯合中藥治療干預腸系膜淋巴結炎愈顯率87.5%，優(yōu)于對照組，其中觀察組腹痛、腹部壓痛、睡眠、食欲、腹脹、噯氣等癥狀改善均優(yōu)于對照組，提示回旋灸法聯合中藥治療兒童氣滯血瘀型腸系膜淋巴結炎，能提高中醫(yī)證候療效及臨床療效，可以有效改善患兒疼痛等不適癥狀，臨床操作安全、有效、簡便易行，符合兒童簡、便、廉的臨床用藥特點，在臨床治療中具有一定的優(yōu)勢。