段文華，金 金，于 鑫，何生奇△

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102；2.北京聯(lián)合大學(xué)，北京 100101)

作為中醫(yī)舌診的重要內(nèi)容，舌下絡(luò)脈診法歷史久遠(yuǎn)，是中醫(yī)學(xué)特色之一。舌下絡(luò)脈是指位于舌系帶兩側(cè)的縱行大絡(luò)脈，絡(luò)色多暗紅，絡(luò)形無怒張、彎曲、增生，呈有序布列，正常人主干寬徑在2.7 mm之內(nèi)，長度則不超舌下肉阜至舌尖連線的3/5[1]?，F(xiàn)代研究證實(shí)，90%以上的正常人舌下絡(luò)脈為單支干，極少有雙支出現(xiàn)，且99%以上的正常人舌色呈淡紫色，無怒張迂曲及瘀血，這與中醫(yī)學(xué)所描述的正常舌下絡(luò)脈大致相符[2]。舌下絡(luò)脈診法主要診察其色澤、形態(tài)、充盈度等，因其位置相對表淺，對臟腑氣血的變化反映較敏感，且有時(shí)會先于舌背面的變化，故對某些病證有較好的診斷價(jià)值以及較廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值[3，4]。相關(guān)研究表明，舌下絡(luò)脈與惡性腫瘤類別、臨床分期、某些實(shí)驗(yàn)室檢查等在一定程度上具有相關(guān)性，可用于辨證分型、預(yù)后評價(jià)等[5]。

腫瘤血管生成又稱血管新生，是從已有血管延伸擴(kuò)展形成新血管，此過程在腫瘤發(fā)生發(fā)展中不可或缺[6]。血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)在促進(jìn)血管新生的諸多因素中起主要作用，最初被稱為“腫瘤血管通透性因子”，1983年由Senger等首次提出，1989年Ferrara和Henzel將其正式命名為“血管內(nèi)皮生長因子”[7，8]。VEGF信號通路調(diào)控內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、遷移和下游基因表達(dá)，被認(rèn)為是血管生成中最重要的調(diào)控因子[8]。

VEGF與異常血管生成密切相關(guān)，已被證明在肺癌的發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用[9-11]。VEGF與其受體結(jié)合后，可通過促血管生成及旁分泌、自分泌途徑推進(jìn)肺癌的發(fā)生發(fā)展，檢測其表達(dá)水平可為肺癌的臨床診療提供依據(jù)以及評估療效、判斷預(yù)后[12]。研究表明，VEGF與舌象等關(guān)系密切[13]，但查閱文獻(xiàn)，尚無學(xué)者探討VEGF是否參與腫瘤尤其是肺癌患者異常舌下絡(luò)脈的形成。本研究通過對舌下絡(luò)脈進(jìn)行評分與分級，從新血管生成的角度研究舌下絡(luò)脈積分與血清VEGF的相關(guān)性，初步探討這種相關(guān)性在指導(dǎo)臨床用藥方面的應(yīng)用價(jià)值，為進(jìn)一步研究提出方向和思路。本研究通過中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核(批號WJEC-KT-2020-002-P002)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

表1示，收集2018年4月至2021年2月于中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院門診就診的肺癌及住院患者，采集姓名、性別、年齡、就診時(shí)間、聯(lián)系方式、病理類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、臨床分期、中醫(yī)證型等信息，依據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)篩選后納入120例肺癌患者。其中男性74例，女性46例，性別比例為1.61∶1；患者年齡在36～90歲之間，其中<60歲19例，≥60歲101例；病理類型未明確者26例，明確者94例，其中腺癌54例，鱗癌24例，小細(xì)胞癌16例；出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移者89例，無淋巴轉(zhuǎn)移者31例；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者74例，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者46例；臨床分期屬Ⅰ、Ⅱ期者27例，Ⅲ、Ⅳ期者93例；肺癌辨證中屬氣血瘀滯證者53例，氣陰兩虛證者35例，痰濕蘊(yùn)肺證者19例，陽虛水泛證者13例(見表1)。同時(shí)抽取2019年8月至2020年1月在中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院進(jìn)行體檢且合格的健康者50例，收集基本信息包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等，患者及健康體檢者均簽訂知情同意書。

表1 120例肺癌患者一般資料分布比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2018版)》[14]經(jīng)組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診為肺癌。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)患者臨床表現(xiàn)，并參考《惡性腫瘤中醫(yī)診療指南》進(jìn)行辨證，分為氣血瘀滯、氣陰兩虛、痰濕蘊(yùn)肺、陽虛水泛4種證型[15]。氣血瘀滯證為咳嗽氣短，胸悶，或心胸刺痛，痛處固定，舌紫黯或有瘀斑，脈澀；氣陰兩虛證為咳嗽少痰，少氣乏力，汗出氣短，手足心熱，舌紅苔薄，脈細(xì)；痰濕蘊(yùn)肺證為咳吐痰涎，胸脘痞悶，納呆便溏，舌黯苔膩，脈弦滑；陽虛水泛證為肢腫胸悶，小便不利，形寒肢冷，或心悸喘促，苔白膩，脈滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在18～90歲之間；有完整的門診、住院病歷資料；簽署知情同意書，同意采集其舌下絡(luò)脈照片和空腹血；依從性好。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并其他原發(fā)腫瘤病史；合并有嚴(yán)重的器質(zhì)性病變；臨床資料不全；先天性舌下血管瘤；圖像采集不清晰者。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 肺癌患者及健康體檢者舌下絡(luò)脈的評分與分級 表2示，由2名經(jīng)過培訓(xùn)的研究人員采用課題組特定手機(jī)(華為P20，雙攝像頭，分辨率2240×1080，雙攝為像素1200萬的RGB傳感器和像素2000萬的單色傳感器)進(jìn)行拍攝。囑患者、健康體檢者取坐位，面朝自然光線張口，放松舌體并將其向上顎方向卷起，舌尖輕抵于上顎，不宜過于用力，使舌下絡(luò)脈充分暴露，拍攝時(shí)間不應(yīng)超過10 s，并將拍攝好的圖像傳入舌診診療數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)V1.0(軟著登字第7462041號)。由5位高年資主治醫(yī)師按照陳氏評分法對舌下絡(luò)脈形態(tài)、長度、充盈度、色澤、寬徑、外帶6項(xiàng)進(jìn)行打分[16]，取平均分并分級：0分為1級，1～5分為2級，6～9分為3級，≥10分為4級。

1.5.2 肺癌患者及健康體檢者血清VEGF水平的測定 患者及健康體檢者均空腹采集靜脈血5 mL，取其上清并采用Elisa試劑盒檢測VEGF水平，檢測地點(diǎn)為望京醫(yī)院檢驗(yàn)科。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 肺癌患者與健康體檢者舌下絡(luò)脈評分及分級比較

表3示，肺癌患者與健康體檢者舌下絡(luò)脈評分經(jīng)t檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)(見表2)。組間舌下絡(luò)脈分級經(jīng)χ2檢驗(yàn)也顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)。

表2 肺癌患者與健康體檢者舌下絡(luò)脈評分比較(分，

表3 肺癌患者與健康體檢者舌下絡(luò)脈分級比較(例)

表4示，舌下絡(luò)脈評分包括形態(tài)、長度、充盈度、色澤、寬徑及其外帶6項(xiàng)。經(jīng)t檢驗(yàn)顯示，肺癌患者舌下絡(luò)脈各項(xiàng)評分均高于健康體檢者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 肺癌患者及健康體檢者血清VEGF水平

圖1～3示，120例肺癌患者血清VEGF最小值為100.70 pg/mL，最大值為513.20 pg/mL，中位數(shù)為172.50 pg/mL；50例健康體檢者血清VEGF最小值為20.75 pg/mL，最大值為168.30 pg/mL，中位數(shù)為59.86 pg/mL。經(jīng)檢驗(yàn)顯示，2組患者血清VEGF值均不符合正態(tài)性分布，采用Mann-Whitney檢驗(yàn)顯示，肺癌患者血清VEGF表達(dá)水平高于健康體檢者(P<0.0001)。

注：**** P<0.0001

圖2 部分肺癌患者舌下絡(luò)脈圖像比較

圖3 部分健康體檢者舌下絡(luò)脈圖像

2.3 肺癌患者舌下絡(luò)脈評分與中醫(yī)證型的關(guān)系

圖4、5示，肺癌辨證為氣血瘀滯證患者的舌下絡(luò)脈評分為(13.95±0.46)分，氣陰兩虛證患者舌下絡(luò)脈評分為(10.15±0.32)分，痰濕蘊(yùn)肺證患者舌下絡(luò)脈評分為(7.79±0.71)分，陽虛水泛證患者舌下絡(luò)脈評分為(7.57±0.81)分。經(jīng)One-way ANOVA分析結(jié)果顯示，4組間舌下絡(luò)脈評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，將不同證型舌下絡(luò)脈評分進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示氣血瘀滯證舌下絡(luò)脈評分與氣陰兩虛證、痰濕蘊(yùn)肺證、陽虛水泛證舌下絡(luò)脈評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)，氣陰兩虛證舌下絡(luò)脈評分與痰濕蘊(yùn)肺證及陽虛水泛證舌下絡(luò)脈評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而痰濕蘊(yùn)肺證與陽虛水泛證舌下絡(luò)脈評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。將氣陰兩虛、痰濕蘊(yùn)肺及陽虛水泛定義為非血瘀證，氣血瘀滯定義為血瘀證，經(jīng)t檢驗(yàn)顯示，肺癌患者血瘀證舌下絡(luò)脈評分較非血瘀證高(P<0.0001)。

注：ns P>0.05；* P<0.05；**** P<0.0001

注：**** P<0.0001

2.4 肺癌患者血清VEGF水平與中醫(yī)證型的關(guān)系

圖6、7示，氣血瘀滯證患者血清VEGF中位數(shù)為273.60 pg/mL，氣陰兩虛證為164.00 pg/mL，痰濕蘊(yùn)肺證為148.70 pg/mL，陽虛水泛證為147.80 pg/mL。經(jīng)Kruskal-Wallis檢驗(yàn)結(jié)果顯示，4組間血清VEGF水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)，將不同證型血清VEGF水平進(jìn)行兩兩比較發(fā)現(xiàn)，氣血瘀滯證患者血清VEGF水平與氣陰兩虛證、痰濕蘊(yùn)肺證、陽虛水泛證患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，氣陰兩虛證、痰濕蘊(yùn)肺證及陽虛水泛證患者血清VEGF水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。將氣陰兩虛、痰濕蘊(yùn)肺及陽虛水泛定義為非血瘀證，氣血瘀滯定義為血瘀證，經(jīng)Mann-Whitney檢驗(yàn)顯示，肺癌血瘀證患者血清VEGF水平高于非血瘀證(P<0.0001)。

注：*** P<0.001；**** P<0.0001

注：**** P<0.0001

2.5 肺癌患者舌下絡(luò)脈評分與血清VEGF相關(guān)性

圖8示，舌下絡(luò)脈評分為2級的肺癌患者血清VEGF中位數(shù)為138.10 pg/mL，3級患者為149.60 pg/mL，4級患者為203.20 pg/mL。經(jīng)Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，結(jié)果顯示各等級患者舌下絡(luò)脈評分之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)。經(jīng)兩兩比較發(fā)現(xiàn)，4級患者血清VEGF水平分別高于3級(P<0.0001)和2級患者(P<0.001)，而2級和3級患者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

注：ns P>0.05；*** P<0.001；**** P<0.0001

圖9示，通過繪制散點(diǎn)圖，可直觀判斷出舌下絡(luò)脈評分與血清VEGF存在單調(diào)關(guān)系。采用Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，舌下絡(luò)脈評分與VEGF存在高度相關(guān)性，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.661，P<0.0001)。

圖9 肺癌患者舌下絡(luò)脈評分與血清血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)散點(diǎn)圖

3 討論

舌下絡(luò)脈望診遵循中醫(yī)診斷學(xué)“司外揣內(nèi)”的基本原理，通過觀察舌下絡(luò)脈的形態(tài)、色澤等了解人體內(nèi)在改變與疾病。肺癌的形成是臟腑功能失調(diào)、氣血津液虧虛郁滯的結(jié)果，因此肺癌患者舌下絡(luò)脈特征可能會發(fā)生相應(yīng)的變化。本研究中，肺癌患者舌下絡(luò)脈評分高于健康體檢者，肺癌患者中的氣血瘀滯證患者舌下絡(luò)脈評分明顯高于其他證型患者。氣血瘀滯證患者多因機(jī)體臟腑功能失調(diào)、氣血津液運(yùn)行不暢導(dǎo)致全身絡(luò)脈瘀阻，反映在舌下絡(luò)脈則表現(xiàn)為絡(luò)形變長、增粗、怒張或絡(luò)色異常。其他證型患者亦可因久病氣虛陰傷、水濕停留、陽氣虛衰等導(dǎo)致氣血功能障礙，血液無法正常運(yùn)行，從而促進(jìn)不同程度異常舌下絡(luò)脈的形成。

血管生成是腫瘤生長和轉(zhuǎn)移的前提條件，VEGF是腫瘤血管生成的重要介質(zhì)[17]，受多種生長因子、癌基因、缺氧等因素調(diào)節(jié)，其主導(dǎo)形成的血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能與正常血管系統(tǒng)顯著不同[18]。有研究表明，不同病理類型的肺癌患者體內(nèi)均存在血清VEGF的高水平表達(dá)[19]。本研究結(jié)果顯示，肺癌患者血清VEGF水平較健康體檢者顯著升高，且肺癌氣血瘀滯證患者的VEGF表達(dá)量高于其他證型患者，可能因血瘀導(dǎo)致的血液循環(huán)障礙、血液高凝等病理改變[20]，破壞血管新生抑制因子與促進(jìn)因子之間的平衡，VEGF等促血管生成因子的釋放最終誘導(dǎo)腫瘤血管新生[21]。

異常舌下絡(luò)脈的小血管分布多雜亂，這與VEGF參與的腫瘤血管新生表現(xiàn)相似[22]。本研究發(fā)現(xiàn)，舌下絡(luò)脈積分較高的健康體檢者往往具有較高的血清VEGF表達(dá)量，而在肺癌患者中兩者則存在高度相關(guān)性。鄧偉哲等[22]研究認(rèn)為，原發(fā)性肝癌患者的異常舌下絡(luò)脈形成可能與VEGF誘導(dǎo)的血管生成相關(guān)。聯(lián)系本研究可推斷在其他癌種中，舌下絡(luò)脈積分與血清VEGF水平之間可能也具有類似相關(guān)關(guān)系。VEGF介導(dǎo)的血管新生過程及異常血液流變學(xué)可發(fā)生于身體多部位，研究發(fā)現(xiàn)心腦血管損害、肝硬化、食管胃底靜脈曲張患者也會出現(xiàn)舌下絡(luò)脈的擴(kuò)張、延長和迂曲[23]，可以說舌下絡(luò)脈的異常表現(xiàn)是全身血管病理性改變的一個(gè)縮影。由此可推測，各種病理因素致使包括VEGF在內(nèi)的多種促血管生成因子大量釋放，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞分裂并增殖形成新生毛細(xì)血管，新生血管壁薄弱、結(jié)構(gòu)完整性欠缺，易引起機(jī)體高凝[24]，流動緩慢的血液導(dǎo)致血管壁壓力增大，導(dǎo)致包括舌下靜脈在內(nèi)的微小靜脈擴(kuò)張瘀血，特征表現(xiàn)即為舌下脈絡(luò)形態(tài)擴(kuò)張伸長、顏色加深，甚至發(fā)展為怒張迂曲。

臨床數(shù)據(jù)顯示，作用靶點(diǎn)VEGF的抗血管生成類藥物在肺癌患者的臨床治療中占據(jù)重要地位[25]，然而并不是所有肺癌患者均能從這些藥物中獲益。小樣本的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，舌下絡(luò)脈青紫迂曲、暴露程度較大的患者往往能從抗血管生成類靶向藥物中受益。本研究也證實(shí)，舌下絡(luò)脈積分與患者血清VEGF表達(dá)量存在一定程度的正相關(guān)，因此舌下絡(luò)脈望診有可能成為判斷抗血管生成類藥物療效的臨床依據(jù)之一，但目前尚無文獻(xiàn)可證實(shí)，進(jìn)一步的研究有待開展。

本研究共收集肺癌患者120例，病例數(shù)量偏少，研究中肺癌患者各證型樣本量存在差異，且研究周期較短，未對舌下絡(luò)脈積分及血清VEGF表達(dá)量進(jìn)行動態(tài)觀察及檢測，可能會對研究結(jié)果造成一定影響。今后的研究應(yīng)實(shí)施多中心、大樣本的觀察性研究，同時(shí)借助人工智能、新型的信息技術(shù)及現(xiàn)代化的四診工具，客觀描述和記錄舌下絡(luò)脈特征，盡可能控制諸多混雜因素對舌下絡(luò)脈積分和血清VEGF水平的影響，以提高研究結(jié)果的客觀性與可靠程度，更好地服務(wù)于臨床。