仝小林院士“中焦肝膽系”疾病辨治要訣

羅金麗，高澤正，楊映映，趙林華*

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院<福田>，廣東 深圳 518033；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

“三焦”概念最早論述于《靈樞·營衛(wèi)生會》，是古代醫(yī)家基于對臟腑部位與功能進行地樸素觀察劃分，由于缺少完備的解剖學(xué)知識，上、中、下三焦的內(nèi)涵難以與現(xiàn)代臨床對應(yīng)。仝小林院士將中醫(yī)藏象學(xué)與現(xiàn)代解剖學(xué)相結(jié)合，以“腔”為分界，在傳統(tǒng)“三焦”的基礎(chǔ)上，將顱腔納入，首提“頂焦”概念，與前“三焦”合稱“四焦”。根據(jù)各焦中臟腑功能特點，將“頂焦”分為“神系”“髓系”，將“上焦”分為“肺系”“心系”，將“中焦”分為“脾胃系”“肝膽系”，將“下焦”分為“溲系”“衍系”，合稱“四焦八系”，以此為綱來認知人體生理病理特征及疾病的辨治要點，構(gòu)成“四焦八系”辨治體系[1]。本文中的“肝膽系”隸屬于“四焦八系”的“中焦”部分，涵蓋了肝、膽、脾、胰等消化系統(tǒng)的器官和組織，以及筋、爪等中醫(yī)概念下的衍伸部位。

1 肝膽系的生理特征

“中焦”居腹腔，包括肝、膽、脾、胃、腸等諸多臟腑組織，“肝膽系”位于“中焦”，包括肝、膽、脾、胰腺等，在部位和走向上是橫向系統(tǒng)[1]，在飲食轉(zhuǎn)輸、氣血運行、水液代謝及精神情志調(diào)節(jié)等方面均發(fā)揮著重要作用。1）升降平衡?！端貑枴ち⒅即笳摗吩唬骸俺鋈霃U則神機化滅，升降息則氣立孤危。”臟腑氣機調(diào)暢是決定臟腑機能正常運行的根本因素。肝者，將軍之官，主疏泄，疏泄功能正常發(fā)揮，則全身氣機舒暢，清升濁降，臟腑組織的氣機升降出入達到平衡?！陡裰掠嗾摗り栍杏嚓幉蛔阏摗芬嗵岬剑骸爸鏖]藏者腎也，司疏泄者肝也?！?）精血津液運行。人體臟腑經(jīng)絡(luò)、精血津液、營衛(wèi)陰陽，無不依賴肝氣的疏通調(diào)節(jié)；血液貯藏充盈，安靜時血液歸肝，活動時血液外輸，全賴肝臟疏藏得宜。3）飲食消化?！端貑枴そ?jīng)脈別論》言：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。”肝膽、脾胃同居中焦，部位相近，功能互用；肝木疏達中土，膽汁正常排泌，可助脾升清運化，助胃受納腐熟。食物經(jīng)胃研磨后傳輸于肝膽系，由肝、膽、胰等器官進一步加工，將其分解為機體可利用的水谷精微，再轉(zhuǎn)輸胃系，經(jīng)脾之運化，肝之疏泄布散至周身并排出糟粕。4）調(diào)節(jié)情志。朱丹溪認為：“郁多緣于志慮不伸，而氣先受病”，肝失疏泄是情志失調(diào)的核心病機。肝主謀慮，佐心神調(diào)節(jié)思維、情緒等情志活動，協(xié)調(diào)機體內(nèi)外環(huán)境，燮理陰陽，平衡疏泄系統(tǒng)的興奮性，則人精神愉快、心情舒暢、氣和志達、血氣平和。

2 肝膽系病理特征

中焦主運化受納，飲食有節(jié)，情緒調(diào)暢，肝膽、脾胃系功能正常，則中焦無礙；若飲食無度，情志不舒，易致飲食水谷壅滯中焦，郁而化熱，久則生膏濁痰濕瘀等病理產(chǎn)物，損傷肝、膽、脾、胃等。故中焦發(fā)病，多與飲食、情志相關(guān)。肝主疏泄，調(diào)節(jié)周身氣機升降出入，通過五行生克制化、氣血津液循行、經(jīng)絡(luò)表里屬絡(luò)，與其他臟腑（脾胃、心、肺、腎、膽、三焦等）緊密相關(guān)，若肝氣郁結(jié)或肝氣亢逆，?？蓪?dǎo)致肝木乘脾或肝氣犯胃，而致消化功能失常；脾胃失和，運化失常，亦能土壅木郁。因此，肝膽系的發(fā)病特征可總結(jié)如下。1）升降失司，氣機不暢。《靈樞·本神》記載：“憂愁者，氣閉塞而不行。盛怒者，迷惑而不治……肝悲哀動中則傷魂，魂傷則狂忘不精……”。仝小林院士提出“諸結(jié)癖瘤，菱形發(fā)病，皆屬于郁”，認為氣機不暢，七情過極，憂怒內(nèi)傷是導(dǎo)致積聚病的重要病機。2）土壅木郁，中滿內(nèi)熱。情志所傷、飲食無節(jié)、則中焦得病，飲食水谷壅滯中焦，郁而生熱，肝失疏泄，胃失受納，脾失健運，腸腑傳導(dǎo)失職，可見納呆、呃逆、嘔吐、惡心、便秘、腹瀉等消化道癥狀；若飲食蓄積，化生膏濁，日久生熱，熱與膏、濁、痰、脂等膠結(jié)，中滿內(nèi)熱，則可產(chǎn)生糖脂代謝異常等代謝性疾病。3）肝氣郁結(jié)，痰瘀阻絡(luò)。吳塘云：“肝主血，絡(luò)亦主血……肝郁久則血瘀”，肝失疏泄，氣行不暢，無力運血運津，血滯成瘀，濕積成痰，痰瘀內(nèi)結(jié)日久，則易導(dǎo)致郁、瘀、積、癌等疑難雜癥。4）肝腎陰虛、水虧火亢?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言：“暴怒傷陰……怒傷肝”。怒氣暴沖，氣郁化火，煎熬肝陰，則致肝陽上亢；又因肝腎同源，肝腎陰液相互資生，同盛同衰，肝陽上亢，肝陰被傷，失去制約，則會累及腎陰，水不制火，上沖清竅，導(dǎo)致神機逆亂、神明受擾。

總之，肝膽系之病，關(guān)鍵在氣機，核心病機為“升降失司”，或因氣機不調(diào)，或由痰濕瘀阻。氣機升降出入失司，氣滯不行，阻滯經(jīng)脈，痰瘀交結(jié)，結(jié)而成形，發(fā)于頸部、乳腺、子宮等部位，結(jié)為癥瘕積聚，發(fā)為甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺增生、子宮肌瘤等積聚性疾病。氣機升降出入逆亂，橫逆中土，可致納呆、呃逆、嘔吐、惡心、便秘、腹瀉等（脂肪肝、膽囊炎、胰腺炎等）；上擾肺金，則見咳嗽、喘促等（咳嗽、哮喘等）；氣郁化火，上沖神明，可見眩暈、焦慮、狂躁等（高血壓、焦慮癥等）若氣郁、氣結(jié)日久，痰瘀阻絡(luò)，則會導(dǎo)致癥瘕積聚類疾病（肝纖維化、肝硬化等）。

3 肝膽系疾病辨治概要

仝小林院士認為，升降辨證是中焦疾病的辨治總綱，肝膽系疾病有虛實寒熱之分，但以郁-瘀-積-癌四部曲最為經(jīng)典，治療當分別予舒肝、活血、化積、破癌之法[2]。肝膽系病種主要包括急慢性膽囊炎、膽石癥、慢性肝炎、急慢性胰腺炎、肝硬化腹水等消化系統(tǒng)疾病和糖尿病、脂肪肝、代謝性高血壓等代謝性疾病，自身免疫性肝病等自身免疫性疾病，但其總治則皆為恢復(fù)中焦氣機的升降功能。其中，對于肝、膽、脾、胰等相關(guān)的消化類或代謝類疾病，仝小林院士常以大柴胡湯作為辨病的基本方加減應(yīng)用，以樞利表里、斡旋中焦[3]。大多數(shù)肝膽系病種均已形成完善的辨治體系，此處重點介紹仝小林院士有特殊見解或獨特治法的病種，詳述如下。

3.1 開郁清熱，斡旋中州

仝小林院士認為，膏脂、酒濁內(nèi)蘊為脂肪肝發(fā)生的根本病因，脾腸為其病理中心，中滿內(nèi)熱為其核心病機，總以消膏護肝、減肥降濁、活血通絡(luò)為基本治療原則。脂肪肝發(fā)展過程可分為以下三個階段。1）氣郁階段。膏濁阻滯氣機，氣機不暢，肝失疏泄，此階段臨床檢查可見血脂升高或體型肥胖，但還未形成脂肪肝或有輕度脂肪肝，治療以行氣開郁、消膏轉(zhuǎn)濁為主。對濁的治療又分為轉(zhuǎn)濁和化濁，轉(zhuǎn)濁即切斷中滿內(nèi)熱化生為濁的路徑，從根本上阻止?jié)岬纳?；化濁即促進濁邪的轉(zhuǎn)化和分解，加速代謝，以減少濁在體內(nèi)的積聚，降低血液黏稠度。2）氣結(jié)階段。此階段已經(jīng)形成有形實邪，肝細胞出現(xiàn)脂肪變性，表現(xiàn)為輕中度脂肪肝。故此階段當在第一階段的基礎(chǔ)上加強行氣、消膏之力，并加強散結(jié)之功。根據(jù)合并邪實偏重不同，配合行氣化痰散結(jié)、軟堅散結(jié)和活血散結(jié)。3）血瘀階段。此階段因氣郁、氣結(jié)日久而脂肪沉積，超過一定的數(shù)量，可見肝臟體積增大，且沉積日久致肝細胞壞死，正常肝細胞逐漸減少，形成血瘀證候；因膏濁而血行緩慢，因氣機阻滯而血行不暢，又加重血瘀之證，以此惡性循環(huán)，治療宜增強行氣破血之功，兼能生新血為佳[4-5]。仝小林院士常選用仝氏茵陳脂肝煎（茵陳15～30 g，紅曲3～9 g，生大黃6 g）治療脂肪肝，腹部膨滿、脹大者合厚樸三物湯；虛胖者加黨參、炒白術(shù)、荷葉或六君子湯；肝功能異常者加五味子、赤芍、虎杖；血脂高者加生山楂、絞股藍[2]。此外，肝臟既是糖脂代謝發(fā)病的核心樞紐和主要場所，也是發(fā)生胰島素抵抗的關(guān)鍵通路；既是代謝綜合征的反應(yīng)器官，也是它的治療靶點，故仝小林院士多從肝論治代謝綜合征，中滿內(nèi)熱、肝胃郁熱為其核心病機，常以茵陳蒿湯作為基礎(chǔ)方。因代謝綜合征患者肥胖占大多數(shù)，故應(yīng)針對性的進行減肥消脂，早期可加澤瀉、山楂、何首烏、荷葉、決明子等；合并肝功能異常者，及早啟用保肝降酶藥及利膽退黃藥，如夏枯草、垂盆草、茵陳、五味子等；盡早使用活血通絡(luò)藥，尤其是通肝絡(luò)藥，如絲瓜絡(luò)、柴胡、地龍、赤芍、郁金、青皮等，可及早預(yù)防肝纖維化及肝硬化的發(fā)生；合并肝纖維化者，可同時進行抗纖維化治療，以養(yǎng)血活血、益氣化瘀、化痰散結(jié)為主，可加冬蟲夏草、紅參、黃芪、白術(shù)、當歸、熟地黃、丹參、鱉甲、穿山甲、桃仁、紅花、水蛭、莪術(shù)、牡蠣等[6]。

3.2 補瀉兼施，抗纖通絡(luò)

仝小林院士認為，肝硬化應(yīng)結(jié)合“病-證-癥”辨治思路，綜合考慮患者病程新久、標本虛實、臟腑失衡狀態(tài)及舌象瘀滯程度，根據(jù)各期標本緩急、虛實寒熱特點分期論治。肝炎-肝硬化-肝癌是肝膽系疾病發(fā)展的規(guī)律，肝硬化是肝癌的病理基礎(chǔ)，在治療時應(yīng)抓住肝硬化導(dǎo)致氣、血、水運化失調(diào)這一根本病機，以活血、通絡(luò)、扶正、健脾為治療大法。肝硬化代償期為治療肝硬化的關(guān)鍵時期，當抓住瘀阻血絡(luò)這一核心病機，以抗纖維化為要。仝小林院士常選用抵當湯及丸、下瘀血湯、大黃蟄蟲丸、鱉甲煎丸活血化瘀、軟堅散結(jié)、抗纖維化為主，或合用丹參、赤芍活血通絡(luò)、祛瘀生新、去火存陰，配鱉甲滋陰潛陽、軟堅散結(jié)。肝硬化失代償期并見腹水者，常用商陸9～15 g，葶藶子15～30 g，車前子15～30 g功專利水。對于病程遷延不愈、病情進展緩慢的各種原因引起的肝、肺、腎等慢性纖維化者，仝小林院士對此制定化纖散，其組成為三七粉3 g，水蛭粉3 g，生蒲黃2.5 g，生大黃0.5 g，炙黃芪9 g，每次6 g，每日3次，溫水調(diào)服，3個月為1個療程，服用2～4個療程。若黃疸或膽紅素升高者，可配伍茵陳利膽退黃；肝功能異常者，加五味子收斂肝氣，保護肝細胞；影響消化功能者，注意顧護中氣，加炒白術(shù)、黨參、黃芪等健脾益氣藥物，使氣血生化有源，或配伍靈芝提高食欲，增強免疫功能，同時改善肝臟內(nèi)環(huán)境、減少肝細胞損傷；對于沉瘀痼結(jié)日久者，可靈活配伍水蛭、蟄蟲、黑螞蟻等蟲類藥以破血逐瘀、搜經(jīng)通絡(luò)[7-11]。

高膽紅素血癥可見于多種肝膽系疾病，血清膽紅素含量過高時，提示肝臟病變或膽管阻塞等異常，血清膽紅素數(shù)值的高低代表其異常的嚴重程度，常并見膽汁瘀積或轉(zhuǎn)氨酶升高，早期?？蔁o明顯癥狀而僅有化驗指標的異常。對于膽汁瘀積引起的高膽紅素血癥、肝或膽道酶升高者，或僅有指標升高而無癥狀者，可用仝氏通膽降酶煎：茵陳15～45 g（先煎1 h），五味子9～30 g，生大黃3～6 g，赤芍15～30 g。長期酗酒、體型肥胖，超聲顯示有酒精性肝炎、脂肪肝、脂肪性肝炎而膽汁瘀積者，仝小林院士常用仝氏瘀膽降酶湯：茵陳15～30 g，虎杖15 g，五味子10 g以利膽退黃降酶[2]。此外，仝小林院士常以茵陳、赤芍、金錢草三味小方為基礎(chǔ)方加減治療高膽紅素血癥，陽黃加大黃、梔子；陰黃可去赤芍，加附子、干姜，取茵陳術(shù)附湯之意；肝功能異常，加五味子；合并肝纖維化加水蛭粉、莪術(shù)、三七；合并肝管或膽管結(jié)石加海金沙、雞內(nèi)金利膽排石；合并脂肪肝加虎杖、鬼箭羽、紅曲[12]。

3.3 伏邪潛藏，以透為要

仝小林院士認為，《素問·痹論》中描述的五臟痹中肝痹的發(fā)病過程，與自身免疫性肝病隱匿性感染或持續(xù)性感染的發(fā)病過程相近，故部分自身免疫性肝病可歸屬于“臟腑風(fēng)濕病”范疇。因此，可從“臟腑風(fēng)濕”角度治療自身免疫性肝病。自身免疫性肝病的首要治則為驅(qū)邪外出，積極透邪，尤以復(fù)感為透邪之機，配合解表散寒或散熱涼肝藥物，如防風(fēng)、羌活、細辛、秦艽之屬，避免耗損陽氣，閉門留寇，反致邪氣伏留，盤踞臟腑。又因“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，肝失疏泄，亦有礙于脾胃運化，此時當散寒除濕，溫化脾胃，脾胃運化功能恢復(fù)，可助邪氣外出。其次，病邪阻絡(luò)，常致脈絡(luò)痹阻，應(yīng)根據(jù)病情養(yǎng)血祛瘀，全程通絡(luò)，可用養(yǎng)血活血藥如當歸、赤芍等，既可通暢肝絡(luò)，又可養(yǎng)肝柔肝；病情進展至纖維化階段，則需應(yīng)用破血藥，如三棱、莪術(shù)等破血消積?！案文懴碉L(fēng)濕病”晚期，邪氣伏留于肝，久則導(dǎo)致氣、血、陰、陽及多臟腑虛損，故治療應(yīng)肝脾腎同調(diào)，溫補陽氣，逐邪外出。仝小林院士常用不換金正氣散、柴胡疏肝散合真武湯、獨活寄生湯、茵陳術(shù)附湯等方劑辨證性地治療不同階段的自身免疫性肝病，臨床療效顯著[13-14]。

4 小結(jié)

“中焦肝膽系”主氣血運行、飲食轉(zhuǎn)輸、水液代謝及調(diào)暢情志，總以氣機升降平衡為核心。若肝氣郁結(jié)，飲食壅滯，郁而化熱，橫逆脾胃則易導(dǎo)致消化系統(tǒng)疾病、代謝性疾病，當開郁清熱、消膏降濁，以恢復(fù)中焦氣機條暢為要；若氣結(jié)日久，有形實邪阻滯肝絡(luò)，而致癥瘕積聚如肝硬化、肝癌等疾病，則應(yīng)扶正祛邪兼顧，通絡(luò)貫穿全程。若年老久病，導(dǎo)致肝腎陰虧，則易肝陽上亢，出現(xiàn)眩暈、狂躁等精神神經(jīng)系統(tǒng)問題。另外，對于反復(fù)發(fā)作的“肝膽系風(fēng)濕病”，應(yīng)當根據(jù)伏邪潛藏的淺深及新久按階段施治，避免耗損陽氣，閉門留寇。