張鈐奧，黃鉦淇，劉 果

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

中醫(yī)認(rèn)為，疫病是具有強(qiáng)大流行性和傳染性的一類外感疾病。如清代莫枚士《研經(jīng)言·溫疫說》[1]謂：“疫者役也，傳染之時，病狀相若，如役使也?！眰鹘y(tǒng)中醫(yī)在治療疫病方面積累了大量的實踐經(jīng)驗，對此類疾病的認(rèn)識有了相對完善的理論認(rèn)識。從中醫(yī)角度看，疫病的治療與普通的外感時氣同中有異。同者，臟腑經(jīng)絡(luò)氣化無二，同需隨證辨治；異者，疫病有疫毒之氣侵犯人體，因而逐疫思想貫穿始終?，F(xiàn)從理論和醫(yī)案兩部分詳細(xì)論述。

1 理論部分

1.1 五行邪毒說

在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·刺法論》中將疫邪分為金、木、水、火、土五疫。其謂：“寒暑燥濕風(fēng)火，天之陰陽也……木火土金水，地之陰陽也……”即暗示疫病之邪屬于有形之地氣。孫思邈在《備急千金要方·避溫第二》中即從五行分類之法論疫病，稱其為“五臟陰陽毒”[2]。而其用藥也多有解毒、攻逐之品。如升麻、芒硝。可惜從現(xiàn)有文獻(xiàn)來看，五行毒邪理論自唐宋以后未見使用，也無醫(yī)案保留下來。

1.2 三焦穢濁毒邪說

三焦之說來自仲景《傷寒論·辨脈法》：“寸口脈陰陽俱緊者，法當(dāng)清邪中于上焦，濁邪中于下焦……。足膝逆冷，便溺妄出。表氣微虛，里氣微急。三焦相混，內(nèi)外不通。上焦怫郁，藏氣相熏，口爛食斷也。中焦不治，胃氣上沖。脾氣不轉(zhuǎn)，胃中為濁。榮衛(wèi)不通，血凝不流”[3]。因其論中描述之疾病病狀險惡，與疫病無二，故后世醫(yī)家以此為據(jù)論治疫病，他們認(rèn)為，疫邪為清濁之邪侵犯三焦。清濁之邪為口鼻吸受，不同于六淫。如楊栗山論：“上焦如霧，升而逐之，兼以解毒；中焦如漚，疏而逐之，兼以解毒；下焦如瀆，決而逐之，兼以解毒。惡穢既通，乘勢追拔，勿使?jié)撟獭盵4]。主以升降散透血分熱毒，通解三焦，逐邪解毒為治。又如吳又可、戴天章等主張以達(dá)原飲潰達(dá)膜原（膜原為三焦膜系近于胃口的一部分），令邪氣從表里分出而愈。蓋三焦膜原為人體半表半里。邪氣在此無出路，故需達(dá)之而從表里分解。又如吳鞠通論：“溫毒者，穢濁也。凡地氣之穢，未有不因少陽之氣而自能上升者”[5]。此少陽即指三焦。

仲景之所以不言風(fēng)、寒，而以清濁之邪命名者。提示了疫邪不能完全等同于六淫。而將邪氣分清濁兩種，又分別中于上下二焦。更是提示了疫邪侵犯廣泛。遍及上下，既傷無形之氣（清邪），也傷有形之體（濁邪）。濁邪還鮮明的指出了疫邪穢濁的特點。而之所以以三焦立論者。手少陽三焦屬相火，又主水道。水火膠結(jié)的氣化特點最符合疫邪穢濁而易于化熱的特點。且三焦為人體半表半里，能連接人體表里內(nèi)外。符合疫邪侵犯部位廣泛的特點。但三焦畢竟以相火為其氣化，而相火與濕熱、火熱同氣相求。故三焦毒邪說適用于濕熱、火熱濁毒在心包三焦之分者，是逐疫法最具代表性者。

1.3 其余疫邪類

除三焦火毒穢濁外。尚有邪犯陽明少陰為主者，毒在無形之氣血，治療以清熱涼血為主。因其非少陽穢濁之邪，無以攻逐，故重在解毒為治。代表如余師愚《疫疹一得》所載：“乾隆戊子年，吾邑疫疹流行。初起之時，先惡寒而后發(fā)熱，頭痛如劈，腰如被杖，腹如攪腸，嘔泄兼作，大小同病，萬人一轍”[6]。疫疹指以發(fā)斑疹為主癥的疫病。因為手少陰心屬火主血脈，足陽明屬燥金主肌肉。故受邪毒侵犯多從其氣化而表現(xiàn)燥熱之象。在于體表則血脈肌肉大熱，初則頭痛如劈、腰如被杖，繼而發(fā)為斑疹。郁于陽明胃腸則“腹如攪腸，嘔泄兼作”。還有寒濕類疫，不宜攻下，可以發(fā)散溫通、化濕祛濁兼以解毒治療。代表如東坡圣散子“治傷寒、時行疫癘、風(fēng)溫、濕溫，一切不問陰陽兩感，頭項腰脊拘急疼痛，發(fā)熱惡寒，肢節(jié)疼重，嘔逆喘咳，鼻塞聲重。及食飲生冷，傷在胃脘，胸膈滿悶，腹脅脹痛，心下結(jié)痞，手足逆冷，腸鳴泄瀉，水谷不消，時自汗出，小便不利，并宜服之”[7]。蓋足太陽屬寒水，主一身之表及小便（膀胱）。足太陰屬濕土，外連四肢，內(nèi)主運(yùn)化。寒濕邪毒與此二處同氣相求。太陽傷則發(fā)熱惡寒、周身拘急疼痛而小便不利。太陰傷則手足逆冷、腸鳴腹瀉、水谷不消。故原文雖說“一切不問陰陽兩感”，但參合諸癥，顯然是寒濕類邪氣所致之疫。余雜疫如《松峰說疫》所言：“三曰雜疫。其癥則千奇百怪，其病則寒熱皆有……”[8]即是。

1.4 鬼毒說

葛洪《肘后備急方》說：“其年歲月中有癘氣，兼夾鬼毒相注，名為溫病”[9]。古人觀察到疫病的傳染性，如鬼毒中人，故以此名之。與現(xiàn)代微生物傳染致病異曲同工。古人在此基礎(chǔ)上探索了大量“治鬼邪”之藥。此類藥物不僅治疫，還多用于防疫、凈化疫區(qū)。如升麻，《本經(jīng)》認(rèn)為，其可“主解百毒，殺百老物殃鬼，辟溫疾、障邪毒蠱?！贝颂帨丶矀魅绢惣膊?。而其中所說的解毒、殺鬼、除邪毒蠱即是古人認(rèn)為升麻發(fā)揮作用的原理。正是因為升麻對這類鬼毒、障邪毒蠱具有祛除的作用，故可用以“辟溫疾”。

2 治療概要

由于五行疫毒的案例不見記載。故下面將列舉風(fēng)火疫、燥熱疫、寒濕疫以及古人以鬼毒法治療疫病的案例，并加以分析，以示理法。

2.1 風(fēng)火疫（少陽厥陰類疫）

2.1.1 三焦穢濁逐疫案 壯熱神糊，陡然而發(fā)。脈數(shù)大，而混糊無序。舌垢膩，而層疊厚布。矢氣頻轉(zhuǎn)。小溲自遺。脘腹痞硬。氣粗痰鳴。蓋是癥也，一見藍(lán)癍，則胃已爛，而包絡(luò)已陷。迅速異常，盍早議下，尚可僥幸。（《柳選四家醫(yī)案·疫邪門》[10]）。

藥用厚樸、 大黃、黃芩、枳實、 檳榔、草果、知母、陳皮。

再診，神志得清，表熱自汗。腹猶拒按，矢氣尚頻。便下黏膩，極穢者未暢。小水點滴如油。脈數(shù)略有次序。舌苔層布垢濁。胃中穢濁蒸蘊(yùn)之勢，尚形燔灼。必須再下，俟里滯漸楚，然后退就于表。

藥用大黃、枳實、銀花、知母、細(xì)川連、丹皮、滑石、玄明粉、厚樸。

三診，大腑暢通，悉是如醬如飴極穢之物。腹已軟而神已爽。表熱壯而汗反艱。舌苔半化，脈數(shù)較緩。渴喜熱飲，小水稍多。此際腑中之蒸變乍平，病已退出表分。當(dāng)從表分疏通。先里后表之論，信不誣也。

藥用柴胡、枳實、通草、紫厚樸、法半夏、連翹、橘皮、赤苓、大腹皮、藿香。

四診，表熱隨汗就和。舌苔又化一層。脈轉(zhuǎn)細(xì)矣。神亦倦矣。病去正虛之際，當(dāng)主以和養(yǎng)中氣。佐輕泄以滌余熱，守糜粥以俟胃醒。慎勿以虛而早投補(bǔ)劑。

藥用桑葉、石斛、扁豆、神曲、丹皮、豆卷、 甘草、橘白、薏仁、半夏曲。

此案初診患者即有舌苔垢膩、脘腹痞滿等穢濁阻滯三焦之象。而濈濈自汗是熱已傷及陽明之分。神昏者，三焦心包相表里，三焦穢濁邪熱犯于心包，蔽其神明所致也。然而胃與心包之熱都是由于三焦穢濁瘀滯所致。故癥狀上以穢濁、滿悶之象為主。若獨攻其胃，則三焦之邪不能順傳入胃中。若用涼開心包之藥會加重三焦穢濁之閉阻。故治療以達(dá)原飲潰達(dá)三焦穢濁，重用大黃逐邪外出。二診，神志得清，是三焦穢濁得下，心包得安。而舌苔未盡、腹仍拒按、穢濁不暢是邪氣未盡。故需下之又下。只是膜原阻滯已潰，病入胃中，故去潰達(dá)膜原之檳榔草果等，而加重清熱利濕、解毒通下之品如黃連、芒硝、滑石等，令邪氣從前后分消。三診患者里證已解，表熱反壯而汗出不暢。故用柴胡、連翹、藿香升散解之。此時患者小水仍舊不暢。故加赤苓、通草導(dǎo)邪于下。同時佐以厚樸、枳實、大腹皮、橘皮等，令三焦通暢，則邪易外出而解。四診汗出熱退，脈虛神倦。以和中氣并佐輕泄以滌余熱。桑葉透熱于外，扁豆、神曲、半夏曲、豆卷、薏仁化濕祛濁于內(nèi)。石斛、甘草、橘白益氣陰以和胃，并能解余熱。此時病邪大勢已去，正虛顯現(xiàn)，卻不早用補(bǔ)益，而是寓調(diào)養(yǎng)于輕泄之中。正是逐疫思想貫穿始終的表現(xiàn)。

2.1.2 毒穢入于心包案 朱某，疫癘穢邪，從口鼻吸受，分布三焦，彌漫神識。今喉痛丹疹，舌如朱，神躁暮昏。上受穢邪，逆走膻中。當(dāng)清血絡(luò)以防結(jié)閉。然必大用解毒。以驅(qū)其穢。（《臨證指南醫(yī)案·疫》[11]）。

藥用犀角、連翹、生地黃、玄參、菖蒲、郁金、金銀花、金汁。

本案病因為“上受穢邪，逆走膻中?！辈∫讶胄陌醒?。心包為心之宮城。而心主血舍神，其經(jīng)又過咽喉。故熱毒疫邪犯此，可見神躁暮昏、喉痛丹疹。治療除了清血絡(luò)、防閉結(jié)以調(diào)心包之功能外。還需要大用解毒、祛穢。此方生地黃、玄參涼潤而不滋膩，故能涼血而不留邪氣。菖蒲、郁金不僅可以宣通心包之氣血、開心竅。同時菖蒲氣味芳香，具有芳香化濁之效。金銀花、連翹清熱解毒，同時可以引邪外出，且金銀花氣味輕清，亦能以清化濁。吳氏認(rèn)為：“犀角靈異味咸，避穢解毒……”。在此使用，除通心以外，尤能以其靈異之性而辟毒邪。金汁敗毒，是以穢解穢之法。此方藥僅八味，而芳香解毒、靈異辟邪、以穢治穢、瀉火解毒，諸祛穢解毒之法具備。此方用藥還能緊扣心包，宣心氣、開心竅、瀉心火、通潤血絡(luò)?？煞Q為治法典范。

以上二案，一在三焦膜原氣分，一入心包膻中血分。氣血治法不同，但祛穢解毒則一也。

2.2 燥熱毒疫案

安徽富藩臺堂夫人病疫，初起但寒不熱，頭暈眼花，腰體疼痛?！\其脈，沉細(xì)而數(shù)?；浒Y，面顏紅赤，頭汗如淋，身熱肢冷，舌燥唇焦。予曰：非虛也，乃疫耳?！瓡河脹鲭跎ⅲ迤鋬?nèi)熱，次日斑點隱隱，含于皮內(nèi)。吾見駭然曰：幾誤矣。即投敗毒中劑，加大青葉錢半，升麻五分。次日周身斑見，紫赤松浮，身忽大熱，肢亦不冷，煩躁大渴，即換大劑。石膏八兩，犀角六錢，黃連五錢，加生地一兩，紫草三錢，大青葉三錢，連投二服，斑轉(zhuǎn)艷紅，惟咳嗽不止，痰中帶血粉紅。此金被火灼，即按本方加羚羊角三錢，桑皮三錢，棕炭三錢，丹皮二錢，又二服，嗽寧血止，色轉(zhuǎn)深紅，熱亦大減。照本方去紫草、羚羊、桑皮、棕炭；減生地五錢，石膏二兩，犀角二錢；加木通錢半，滑石五錢，以小水不利也。又二服，諸癥已減十分之六，猶用石膏二兩四錢，犀角二錢，黃連錢半，生地四錢，去木通、滑石。又二服后，用犀角錢半，黃連八分，石膏八錢，加人參一錢，當(dāng)歸一錢，麥冬三錢，五味子五分。連服二帖，飲食倍增，精神漸旺矣。（《疫疹一得·附驗案》[12]）。

此案即余師愚所載燥熱疫。燥熱之疫因不夾三焦穢濁疫邪而無滿悶之證。故治療上重在清熱瀉火解毒。燥犯陽明之氣，熱傷少陰之血，為病則多發(fā)斑疹。此案初不見斑疹，而外但寒不熱。合參色脈中熱象，余氏以熱郁投以涼膈。涼膈散本為治胸膈之間熱邪。而此證在少陰陽明。故余氏次日見疹，認(rèn)為“幾誤矣”。涼膈散雖然不甚切證，但畢竟可疏解郁熱。故也有利于熱邪外達(dá)，不為大逆。遂改用清瘟敗毒飲大劑。此方除石膏辛寒以治陽明燥熱外，黃連、犀角、梔子、竹葉、黃芩等合用可以遍清三焦氣分、心與包絡(luò)血分的火毒。此案還在此基礎(chǔ)上加入大青葉、升麻、紫草等涼血解毒托斑。經(jīng)兩次治療斑疹從紫黑轉(zhuǎn)艷紅，是熱毒之勢已折。但仍舊見咳痰帶血，知其木火刑金，而用羚羊角、桑葉等清金瀉木火。見其小水不利，是心火移于小腸，故用木通滑石導(dǎo)熱從小便而去。善后如人參、麥冬、當(dāng)歸、五味子等亦不忘清熱解毒之犀角、黃連、石膏。其解毒之法貫穿始終，從此可見一斑。

2.3 寒濕類疫案

王元雙患寒疫。人事倦臥，飲食不進(jìn)，滿口布白，牙齦、上腭以及喉間皆無空隙。余驗其證，舌上滑而冷，四肢厥冷，小便色白，其為寒疫也明矣。即令濃煎生附汁，綿蘸頻攪口舌。遂用人參、白術(shù)、茯苓、故紙、干姜、白蔻、生附、熟附，大劑煎飲二劑，溫醒胸中冷痰，嘔出碗許，而人事稍安。前藥再投，冷痰漸活，布白漸退，旬日而痊。（《齊氏醫(yī)案》[13]）。

此案為寒濕類疫，疫邪與寒濕相摶結(jié)。其“滿口布白，牙齦、上腭以及喉間皆無空隙?！憋@然提示寒濕之邪停聚不散。治療需要逐邪，卻不可清熱解毒等寒涼逐邪藥。故用生附子汁，取其辛熱，化開寒濁。而后治療以人參、白術(shù)、茯苓、干姜溫中陽而化濕濁。配合補(bǔ)骨脂補(bǔ)火助陽，制附子溫陽散寒。這些藥可溫陽散寒化濕以扶正祛邪。但疫邪以邪實為主要矛盾，故配合白蔻芳香、生附雄烈走竄以溫醒胸中冷痰。此寒濕疫，雖然用藥大有不同，而逐疫之思想無二。

2.4 除鬼邪得效案

漢建寧二年，太歲在酉，疫氣流行，死者極眾。有書生丁季回從蜀青城山來。人各惠之一丸。靈藥沾唇，疾無不瘥。（《備急千金要方·避溫篇》[14]）。

雄黃、雌黃、曾青、鬼臼、真珠、丹砂、虎頭骨、桔梗、白術(shù)、女青、川芎、白芷、鬼督郵、蕪荑、鬼箭羽、藜蘆、菖蒲、皂莢。

此方雄黃、雌黃均是古人用于避穢、驅(qū)鬼之藥。蕪荑、藜蘆則有殺蟲（蟲亦是古人對于致病生物的一種稱謂）之功。以上藥物從中醫(yī)辨證論治的角度看來確實無法理解。但卻能取得“疾無不瘥”之效。縱觀此方，獨以驅(qū)邪為要旨。可見在疫病的治療中，驅(qū)邪之重要性。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)傳染病是由致病微生物引起，從病原體入手進(jìn)行防疫、治疫有異曲同工之處。雖然此類理法現(xiàn)已少人論及、使用。但畢竟是古人寶貴的實踐所得，也能很好體現(xiàn)其逐邪思想。未必不能成為探索中醫(yī)藥祛疫專藥的入手處。

3 小結(jié)

以上諸案包含了不同種類疫病的治療。均體現(xiàn)了古人在疫病治療中逐邪的思想。不難看出，古人在疫病的治療中，通過審查疫邪的性質(zhì)及侵犯部位選擇相應(yīng)的藥物逐邪解毒。既能觀其性而折之，又能因勢利導(dǎo)、逐邪外出。疫病的重癥往往治療旬日乃可痊愈，故古人治療上將逐疫解毒思想貫穿始終，而能隨其癥變，圓機(jī)活法。