王 靜 童淑萍 盧冰清*

（1、蘇州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 蘇州 215000；2、蘇州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000）

慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）作為各種器質(zhì)性心臟疾病的終末階段，具有高的發(fā)病率和病死率[1]。據(jù)報(bào)道，我國(guó)現(xiàn)有心力衰竭患者約890 萬(wàn)，每年約有20 萬(wàn)新發(fā)心力衰竭患者[2，3]，且存在隨年齡增加發(fā)病率及患病率均增加的特點(diǎn)[4]。由于CHF 是終身性不可被治愈的疾病，有研究顯示，CHF 患者出院后3 個(gè)月再入院人數(shù)占全年再入院人數(shù)50%[5，6]。因此，延續(xù)性護(hù)理的應(yīng)用發(fā)展顯得至關(guān)重要。本文主要分析延續(xù)性護(hù)理在CHF 的研究進(jìn)展情況，現(xiàn)作綜述并報(bào)道如下。

1 延續(xù)性護(hù)理概念

美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)于1947 年提出了延續(xù)性護(hù)理理念；2009 年美國(guó)老年協(xié)會(huì)將延續(xù)性護(hù)理定義一系列旨在確保患者在不同或同一健康照護(hù)場(chǎng)所間轉(zhuǎn)移時(shí)仍能受到不同水平的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性服務(wù)而設(shè)計(jì)的行動(dòng)[7]；最近，美國(guó)醫(yī)學(xué)中心延續(xù)性護(hù)理項(xiàng)目解釋延續(xù)性護(hù)理是一種需要長(zhǎng)期對(duì)患者及其家屬傳遞有效的疾病護(hù)理信息的過(guò)程，以幫助患者有效管理藥物、自我健康、病情惡化指證及應(yīng)對(duì)措施[8]。近年來(lái)糖尿病、高血壓患者的延續(xù)性護(hù)理得到了一定發(fā)展，而關(guān)于CHF 院外醫(yī)療服務(wù)研究相對(duì)薄弱，不夠深入。

2 CHF 患者延續(xù)性護(hù)理形式

2.1 電話隨訪

電話隨訪是延續(xù)性護(hù)理的主要方式。由護(hù)理人員負(fù)責(zé)后續(xù)工作，出院后積極跟蹤患者病情進(jìn)展及院外問(wèn)題，及時(shí)排疑解難。周策等[9]采用電話回訪聯(lián)合心臟康復(fù)手冊(cè)對(duì)院外老年CHF 患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示該種形式的延續(xù)性護(hù)理能夠提高患者的生活質(zhì)量和自我護(hù)理能力。

2.2 家庭訪視

Harriette G.C.等[10]對(duì)出院心力衰竭患者過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)效果進(jìn)行了系統(tǒng)綜述和網(wǎng)絡(luò)薈萃分析，發(fā)現(xiàn)護(hù)士家訪是降低全因死亡率最有效的策略且節(jié)省的費(fèi)用最多。但我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)療資源相對(duì)短缺，進(jìn)行家庭訪視的難度較大。

2.3 遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系

遠(yuǎn)程護(hù)理是指在護(hù)理實(shí)踐中，利用電子通信技術(shù)為患者提供保健或護(hù)理服務(wù)[11]。常見(jiàn)的網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程醫(yī)療聯(lián)系方式有QQ、微信、手機(jī)APP 等。傅詠華[12]等成立微信群維護(hù)小組，于每周一、三、五以語(yǔ)音、圖文、小視頻的方式群內(nèi)推送講解CHF 相關(guān)知識(shí)。護(hù)士負(fù)責(zé)了解患者非藥物措施的落實(shí)情況并解答存在的問(wèn)題，鼓勵(lì)病友間相互溝通交流，醫(yī)師負(fù)責(zé)解答患者藥物治療存在的疑問(wèn)、疾病變化時(shí)的咨詢。

2.4 門(mén)診隨訪

護(hù)理門(mén)診是一種為滿足患者及其家屬的護(hù)理需求而開(kāi)展的正式的、有組織的醫(yī)療服務(wù)形式[13]。邱定榮[14]等首次采用中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理門(mén)診對(duì)CHF 患者進(jìn)行全程管理，建立CHF 患者門(mén)診康復(fù)鍛煉治療區(qū)和遠(yuǎn)程隨訪管理系統(tǒng)?；颊呙吭碌结t(yī)院接受醫(yī)生診斷和治療，然后由?？谱o(hù)士提供門(mén)診咨詢服務(wù)。研究表明，實(shí)驗(yàn)組的生活質(zhì)量評(píng)分和中醫(yī)證候評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。晏婷[15]等研究了醫(yī)護(hù)心衰門(mén)診對(duì)CHF 患者住院-家庭自我護(hù)理行為延續(xù)性的影響，隨訪6 個(gè)月后，干預(yù)組患者左室射血分?jǐn)?shù)、明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量評(píng)分及自我護(hù)理行為評(píng)分均高于對(duì)照組，再入院率低于對(duì)照組（P<0.05）。慢性心衰護(hù)理門(mén)診為CHF 患者的延續(xù)性護(hù)理提供了不可或缺的服務(wù)。

2.5 社區(qū)醫(yī)院

社區(qū)數(shù)量多、分布廣，CHF 患者出院后轉(zhuǎn)入社區(qū)進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，以三級(jí)醫(yī)院為指導(dǎo)，社區(qū)醫(yī)院為依托，從影響病情進(jìn)展的各方面共同著手，全方位立體化進(jìn)行康復(fù)治療，是CHF 患者心臟康復(fù)的可行之路[16]。

3 CHF 患者延續(xù)性護(hù)理內(nèi)容

3.1 病情監(jiān)測(cè)

出院后病情監(jiān)測(cè)能夠促進(jìn)患者健康，提高生活質(zhì)量。我國(guó)CHF 患者延續(xù)性護(hù)理病情監(jiān)測(cè)內(nèi)容主要是用藥情況、不良反應(yīng)及不適癥狀，缺乏具體的身體指標(biāo)和病情的變化與發(fā)展等方面。Chacon[17]等研制了一種可連續(xù)測(cè)量脈搏血氧飽和度和心率并能將數(shù)據(jù)發(fā)送到移動(dòng)設(shè)備上的可穿戴裝置，準(zhǔn)確度高于97%。另有研究者[18]發(fā)明了一種能對(duì)心臟病患者長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)護(hù)的可穿戴衣，其檢測(cè)到的R 波準(zhǔn)確率達(dá)96.37%。應(yīng)用可穿戴設(shè)備等信息技術(shù)的支持，構(gòu)建全面的線上病情監(jiān)測(cè)平臺(tái)將是我國(guó)延續(xù)性護(hù)理努力發(fā)展的方向。

3.2 用藥護(hù)理

藥物治療能夠減輕CHF 癥狀并延緩病情進(jìn)展[19]，但目前CHF 患者的用藥依從率不足50%，是影響療效的重要因素[20]。加強(qiáng)對(duì)用藥依從性低的患者的識(shí)別和干預(yù)必不可少。因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的心衰知識(shí)教育，提高患者的自我監(jiān)護(hù)能力，強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥的重要性并告知其所用藥物的名稱、劑量、用法、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)。對(duì)于記憶力差的人，在藥瓶上寫(xiě)清楚用藥劑量和頻率，并告知患者服藥后做好記錄，家屬負(fù)責(zé)監(jiān)督。

3.3 生活干預(yù)

CHF 患者的出院生活指導(dǎo)工作涉及飲食、運(yùn)動(dòng)、心理及自我護(hù)理等方面。

3.3.1 飲食護(hù)理 CHF 患者應(yīng)低鹽低脂飲食，少食多餐，戒煙限酒。有研究表明，攝入2-3 g/d 的鈉以及1-2 L/d 的液體能夠改善質(zhì)量控制、腎功能、臨床實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)結(jié)果、癥狀以及體重[21]。對(duì)于正常營(yíng)養(yǎng)或營(yíng)養(yǎng)不良的心力衰竭患者，每日攝取蛋白質(zhì)1.1-1.4 g/kg 實(shí)際體重會(huì)產(chǎn)生正氮平衡，而每天攝取蛋白質(zhì)1.0-1.1 g/kg 實(shí)際體重會(huì)導(dǎo)致負(fù)氮平衡[22]。

3.3.2 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 研究證實(shí)了CHF 進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)的安全性和有效性，可以改善患者運(yùn)動(dòng)耐量，降低病死率和再住院率，提高生活質(zhì)量[23]。醫(yī)務(wù)人員依據(jù)每位患者病情制定合適的個(gè)性化運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度循序漸進(jìn)，建議患者進(jìn)行慢跑、快走等有氧運(yùn)動(dòng)。鄔海燕[24]對(duì)CHF 患者實(shí)施基于心功能分級(jí)的階梯式運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練處方，不僅可以有效提高患者的自理能力和生活質(zhì)量，而且可以減輕護(hù)理者的負(fù)擔(dān)。

3.3.3 心理護(hù)理 文獻(xiàn)報(bào)道CHF 患者焦慮抑郁的患病率是普通人群的4-5 倍[25]，而焦慮和抑郁會(huì)降低患者的治療效果和生活質(zhì)量。因此，護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，了解患者產(chǎn)生負(fù)面情緒的原因。研究表明心功能是獨(dú)立影響因素，心功能越差，焦慮和抑郁越重[26]。所以在積極治療原發(fā)病，提高患者心功能的同時(shí)，應(yīng)耐心與患者溝通，取得患者和家屬的配合，向患者講解病因、治療方法、注意事項(xiàng)等相關(guān)健康知識(shí)，展示成功的治療案例，增強(qiáng)其對(duì)疾病控制的信心。

3.3.4 培養(yǎng)自我管理能力 馮萍等[27]研究發(fā)現(xiàn)CHF患者的體質(zhì)量管理水平與掌握的體質(zhì)量管理相關(guān)的知識(shí)、信念、行動(dòng)力呈正相關(guān)。由此可見(jiàn)，在CHF 管理過(guò)程中，應(yīng)注意提高患者的自我管理能力。指導(dǎo)患者及家屬正確測(cè)量血壓、脈搏、體重、出入量的方法，并將測(cè)量結(jié)果記錄在自我護(hù)理記錄表中。告知患者及其家屬病情變化與尿量、體重的關(guān)系、病情加重的癥狀及簡(jiǎn)單有效的心力衰竭急性加重治療措施。

4 建議與展望

4.1 完善CHF 延續(xù)性護(hù)理理論體系

目前國(guó)內(nèi)已開(kāi)展許多基于授權(quán)理論、自我效能理論、奧馬哈系統(tǒng)理論等進(jìn)行CHF 患者延續(xù)性護(hù)理的研究，如董永蓉[28]基于授權(quán)理論對(duì)CHF 患者進(jìn)行為期3 個(gè)月的延續(xù)性護(hù)理，發(fā)現(xiàn)其對(duì)患者心功能的改善效果優(yōu)于常規(guī)延續(xù)性護(hù)理。但是，國(guó)內(nèi)關(guān)于CHF 患者延續(xù)性護(hù)理的理論未成體系，仍需進(jìn)一步研究。

4.2 加強(qiáng)CHF 延續(xù)性護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)

CHF 的管理是長(zhǎng)期的、復(fù)雜的，涉及護(hù)理、醫(yī)療、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)、心理等多學(xué)科，而我國(guó)延續(xù)性護(hù)理起步晚，尚未形成專業(yè)的延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)。嚴(yán)莉[29]等將多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)延續(xù)護(hù)理模式應(yīng)用于CHF 易損期患者，實(shí)施6 個(gè)月后，觀察組患者的心功能、自我管理能力、患者滿意度均高于實(shí)行常規(guī)延續(xù)性護(hù)理模式的對(duì)照組且再住院率低于對(duì)照組（P<0.05）。由此可知，在今后工作中要加強(qiáng)CHF 延續(xù)性護(hù)理人員培訓(xùn)和專業(yè)團(tuán)隊(duì)建設(shè)。

4.3 完善“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”CHF ?？频难永m(xù)性護(hù)理

各地衛(wèi)生健康行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制[30]，加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)。根據(jù)區(qū)域內(nèi)群眾護(hù)理服務(wù)需求，統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療資源，合理引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加護(hù)理服務(wù)供給[31]。對(duì)提供“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的護(hù)士開(kāi)展針對(duì)性培訓(xùn)[32]，為護(hù)士提供移動(dòng)應(yīng)用定位和跟蹤系統(tǒng)，并提供工作記錄器、單按鈕報(bào)警裝置、延時(shí)報(bào)警裝置，購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)、人身意外險(xiǎn)等[33]。要制定和完善互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)應(yīng)急預(yù)案，有效應(yīng)對(duì)突發(fā)事件，確保醫(yī)療安全[34]。