徐新宇 應志康 沈澤鋮 崔云 管鵬飛 錢文君 閆譯 劉磊 葉有駿

1.浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學附屬寧波中醫(yī)院

中醫(yī)學發(fā)展歷經(jīng)千年，不斷的臨床實踐構(gòu)建出全面、有效的辨證體系與方法，包括八綱辨證、六經(jīng)辨證、三焦辨證、氣血津液辨證、衛(wèi)氣營血辨證、經(jīng)絡辨證及臟腑辨證等，提高了中醫(yī)診斷廣泛性與準確性的統(tǒng)一。 臟腑作為人體內(nèi)部器官的總稱，臟腑辨證為辨別臟腑的生理、病理、病位及陰陽、氣血、虛實、寒熱變化提供依據(jù)，是臨床各科疾病辨治的基礎(chǔ)。 唐宗海[1]云：“業(yè)醫(yī)不知臟腑，則病原莫辨，用藥無方。 ”臟腑辨證可便于疾病的臨床分類和診斷，不論是辨別疾病或分析方證病機，最終仍需要定位到臟腑[2]。 經(jīng)方具有配伍嚴密、療效卓著的特點，隨著中醫(yī)男科學的發(fā)展，經(jīng)方的男科應用研究亦不斷增多，將經(jīng)方方證定位到臟腑，從而提升經(jīng)方在男科應用的便捷度，已成為重要的研究方向。

桂枝加龍骨牡蠣湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》，其言：“失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷、亡血、失精。 脈得諸芤動微緊， 男子失精， 女子夢交， 桂枝加龍骨牡蠣湯主之。 ”因條文中描述的“少腹弦急”“陰頭寒”“失精”等為男科疾病的特征性癥狀， 故本方被拓展應用到遺精、滑精、早泄、陽痿、前列腺炎等疾病的治療中[3]。 目前的中醫(yī)教材《方劑學》將陰陽兩虛、營衛(wèi)失調(diào)視為桂枝加龍骨牡蠣湯的病機[4]，從陰陽、營衛(wèi)角度解釋經(jīng)方方證已然成為共識， 但是將經(jīng)方方證對應到臟腑，目前尚有爭議[5]。 筆者查閱古籍、文獻，認為將本方方證定位到脾胃更符合仲景原意，因此對桂枝加龍骨牡蠣湯的方證進行探究，并闡發(fā)其男科應用的策略。

1 經(jīng)方方證的不同見解與討論

1.1 經(jīng)方方證的不同見解

1.1.1 陰陽俱虛之肝腎虧損證 從肝腎虧損、功能失調(diào)的角度分析桂枝加龍骨牡蠣湯方證的醫(yī)家較多，尤以程林、吳謙和李珥臣為典型代表，在《訂正仲景全書金匱要略注》一書中，明確表述了三者對桂枝加龍骨牡蠣湯方證的認識。 程林認為“腎主閉藏，肝主疏泄，失精則過于疏泄，故少腹弦急也，陰頭宗筋之所聚，真陽日虧，故陰頭寒也。 目眩則精衰，發(fā)落則血竭，是以脈虛芤遲也”[6]24。 吳謙[6]24認為“失精家，謂腎陽不固精者也。少腹弦急，虛而寒也。陰頭寒，陽氣衰也。目眩，精氣虧也。 發(fā)落，血本竭也，若診其脈極虛而芤遲者，當知極虛為勞，芤則亡血，遲則為寒，故有清谷、亡血、失精之證也”。 李珥臣指出“肝主藏血，腎主藏精，亡血失精， 則肝腎俱虛矣……此虛勞在肝、 腎二經(jīng)者也”[6]24-25。 肝主疏泄、主筋、開竅于目、循行過少腹；腎主閉藏、其華在發(fā)、腎陽溫煦，因此各個癥狀均與肝腎有密切聯(lián)系。 肝腎虧損，肝血腎精不足，陽無所附；肝腎藏泄失調(diào)，從而引發(fā)失精、少腹弦急、目眩、發(fā)落、陰頭寒等癥狀，即陰陽俱虛、肝腎虧損是方證病機所在。

1.1.2 陰陽俱虛之心腎失交證 亦有從心腎失交的角度對經(jīng)方方證進行闡釋的醫(yī)家， 以清代尤怡為代表，在《金匱要略心典》中言：“精失而虛及其氣也……脈得諸芤動微緊者，陰陽相乖而傷及神與精也……勞傷心氣，火浮不斂，則為心腎不交。 陽泛于上，精孤于下，火不攝水，不交自泄，故病失精。或精虛心相內(nèi)浮，擾精而出。 ”[7]即勞神思慮，暗耗心營，營陰受損，不制心火而致妄動，君火亢盛于上，下迫腎水致其不藏，發(fā)為失精；精虧則腎水愈不足，不能交濟心火而愈亢，心神擾動，神志不安，見“夢交”之癥。 精微既失，陰分漸損及陽，即成“精失而虛及其氣也”，最終導致陰陽俱虛之心腎失交證。

1.1.3 陰陽俱虛之脾胃不足證 古代醫(yī)家中從脾胃不足的角度闡發(fā)經(jīng)方方證者亦不少，尤以黃元御為典型代表，主張“中氣如軸，四維如輪”“一氣周流，土樞四象”，尤其重視中焦脾胃在人體各生理、病理過程中的主導地位。 《金匱懸解》中言：“蓋乙木生于腎水，溫則升而寒則陷，腎主蟄藏，肝主疏泄，水寒木陷，郁而生風，肝行其疏泄，腎失其蟄藏，故精滑而遺失也。 此其中，全緣土虛。 ”[8]肝木生于腎水，有賴于脾氣的升提和脾陽的溫煦，脾陽不足則腎陽失卻溫煦、肝木不能升發(fā)，不升而反壅于下，肝木郁則愈欲疏泄，致使精關(guān)閉藏不及，精泄而出，即肝腎功能的異常是導致“失精”的直接原因，而中焦脾胃的虛衰是其根本原因，由此認為陰陽俱虛之脾胃不足證是經(jīng)方的方證本質(zhì)。

1.2 質(zhì)疑 上述觀點分別從臟腑異常的角度對經(jīng)方條文的癥狀進行解釋，圍繞“失精”形成的原因，各執(zhí)一理。筆者認為，單純從癥狀的形成原因來看，上述觀點皆有道理，但是這些癥狀作為桂枝加龍骨牡蠣湯的適應證，必然和方藥功效對應，因此依據(jù)經(jīng)方中方藥的配伍可以反推各方證解釋的合理性。

首先，在對肝腎虧損證的反推過程中，筆者發(fā)現(xiàn)桂枝加龍骨牡蠣湯方藥的功效并非針對調(diào)理肝腎。本方由桂枝湯加生龍骨、生牡蠣而成，如肖相如教授[9]所言，桂枝湯通過補脾胃而起到調(diào)和營衛(wèi)以“解肌”的作用，桂枝湯方證應當定位到脾胃，所以從桂枝湯化裁而來的桂枝加龍骨牡蠣湯，其方證仍當不離桂枝湯之根本，其本質(zhì)當在于健脾安中，而非補益肝腎之虛。 假若仲景以肝腎虧損作為“失精”諸證的本質(zhì)，那么在立法制方時何不使用專于調(diào)補肝腎的腎氣丸等方藥，而卻用桂枝湯化裁之桂枝加龍骨牡蠣湯？ 臨證用此方治療屬陰陽俱虛之肝腎虧損證的“失精”患者，理法方藥難以一致。

其次是對心腎失交證的反推。 現(xiàn)代的部分醫(yī)家主張以桂枝加龍骨牡蠣湯治療因心陽不振而導致的緩慢性心律失常，并認為此方具有溫煦心陽、補益心陰和調(diào)和陰陽的作用[10]。 但是從對藥物歸經(jīng)的分析看，全方所用7味藥，大棗歸脾、胃經(jīng)，桂枝歸心、肺、膀胱經(jīng)，芍藥歸肝、脾經(jīng)，生姜歸肺、脾、胃經(jīng)，甘草歸心、肺、脾、胃經(jīng)，龍骨歸心、肝、腎、大腸經(jīng)，牡蠣歸肝、膽、腎經(jīng)。 諸藥歸脾經(jīng)者多，而歸心經(jīng)者僅桂枝、甘草、龍骨三者，芍藥、生姜、大棗等藥物不歸心經(jīng)，如何實現(xiàn)溫陽益陰？

因此， 從桂枝加龍骨牡蠣湯方藥配伍去反推方證，筆者認為從心腎和肝腎異常角度分析經(jīng)方方證的說法欠妥，并未觸及方證本質(zhì)，也就是說心腎、肝腎立論缺乏方藥支持，而即便經(jīng)方確實達到了補益肝腎或溫心陽、益心陰的效果，也必然是在其發(fā)揮真正、本質(zhì)作用的前提下兼以實現(xiàn)的。

1.3 討論 綜合前述，三種對于經(jīng)方方證的理解，經(jīng)方藥配伍反推后，惟有陰陽俱虛之脾胃不足證具備合理性。 筆者認為中焦脾胃虛弱是桂枝加龍骨牡蠣湯的方證本質(zhì)，是形成經(jīng)方條文諸癥的根本所在。 原因如下：（1）本方以桂枝湯化裁而來，其與桂枝湯補益脾胃、調(diào)和營衛(wèi)的功效一脈相承；（2）經(jīng)方條文諸癥均可從脾胃不足的角度去分析， 分別對應到脾虛不攝、不運、不溫中，這一點下文將細致討論；（3）脾胃不足的前提下，基于臟腑間的密切關(guān)聯(lián)，能夠形成肝腎虧損證、心腎失交證，也即運用桂枝加龍骨牡蠣湯達到補益肝腎或溫心陽、益心陰功效的說法是正確的，但其本質(zhì)還是在于補益了脾胃之不足。 首先，脾胃與肝腎密切相關(guān)，《靈樞·經(jīng)脈》 言：“腎足少陰之脈……其直者，從腎上貫肝膈。 ”《靈樞·經(jīng)筋》認為“足少陰之筋……并太陰之筋上循陰股，結(jié)于陰器”，肝腎間經(jīng)絡聯(lián)系決定了其精血互化、藏泄互用的實際關(guān)聯(lián)，而二者又同脾臟相聯(lián)系，受脾胃運化精微氣血的濡養(yǎng)，所以脾胃不足必然導致肝腎虧損的表現(xiàn)；其次，脾胃與心腎亦聯(lián)系緊密，《靈樞·決氣》描述：“中焦受氣取汁，變化而赤，是為血。 ”《素問·經(jīng)脈別論》認為“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”，脾胃化生氣血，滋潤心陰，涵養(yǎng)心神；又脾胃居于中焦，心火由脾升肝木而化，腎水由胃降肺金而生，腎水借助脾氣升提而交濟心火，心火借胃氣下降以溫煦腎水，中焦一虛，水火既濟失調(diào)，則火熾于上，水灼于下。 因此，從心腎或肝腎立論者，若能再深入探究根源臟腑，便可揭示桂枝加龍骨牡蠣湯的方證真相。

2 脾胃虛衰角度的經(jīng)方條文內(nèi)涵討論

2.1 脾虛不攝則失精、亡血 腎主閉藏，精液受腎氣固攝安藏精室。 《素問·玉機真臟論篇》認為“脾脈屬土，位居中央為孤臟，以灌溉四旁”，《素問·上古天真論篇》認為腎“受五臟六腑之精而藏之”。 黃元御[11]認為“胃為化氣之原”，腎精受脾胃精微的濡養(yǎng)，腎氣受脾氣資助，脾氣對腎氣起到支持、充養(yǎng)、促進和激發(fā)的作用，保證腎之閉藏有力。 脾胃虛衰，脾氣化生不足，腎氣虛衰而閉藏不及，精液流失，即為失精。 脾主統(tǒng)血，陰血運行脈內(nèi)，依賴脾氣固攝有力，脾胃一虛，血失氣攝，溢出脈外而見尿血、便血及血精等，這些由于脾虛不能固攝所導致的出血證，均屬于“亡血”的范疇。

2.2 脾虛不運則目眩、 發(fā)落、 脈極虛芤 肝開竅于目，目系受肝血滋潤則炯而有神；腎其華在發(fā)，毛發(fā)得腎精充養(yǎng)則烏黑濃密。 肝腎借助于經(jīng)絡聯(lián)系脾胃，肝血和腎精稟受脾胃運化之精微氣血，對目系與毛發(fā)起到持續(xù)的濡養(yǎng)作用。 脾胃運化得當，胃氣充盛，則脈象亦從容和緩、徐疾有力。 一旦中焦脾胃虛衰而不運水谷，精微氣血匱乏，則目失肝血所養(yǎng)而黯淡無神，發(fā)無腎精潤澤而枯槁脫落， 精氣化生不足則脈道空洞，表現(xiàn)為精氣內(nèi)損、充養(yǎng)不足之“脈極虛”，以及亡血或精血空虛之“脈芤”，諸癥皆可聯(lián)系到脾虛不運中來。

2.3 脾陽不溫則少腹弦急、陰頭寒、清谷、脈遲、芤動微緊 腎水借助脾氣升提化生肝木，肝陽受脾腎陽氣的資助， 肝經(jīng)循行經(jīng)過少腹， 肝陽充盛則少腹不寒?！跋壹薄毙稳萑绻野憔o縮或隱痛，脾陽不溫，肝木升發(fā)無力而郁滯于下，肝陽亦無脾陽資助，故少腹因肝郁見弦，寒盛見急。 《素問·痿論》認為“前陰者，宗筋之所聚，太陰陽明之所合也”，陰頭為宗筋所主，宗筋又為脾經(jīng)與胃經(jīng)所合之處，故脾陽不溫，宗筋寒冷，發(fā)為陰頭寒。 寒性凝滯，脾陽不足則寒從中生，凝滯血脈致運行馳緩，表現(xiàn)為脈象遲，“微緊”更為精氣虛而寒象盛之脈。 “芤動” 即是在精血空虛的基礎(chǔ)上發(fā)生了陰陽相搏之象，表明陰精虧損嚴重，陰損及陽。 脾陽虛衰，腎陽失助，水谷不得腐熟，故下利清谷。

3 經(jīng)方所治“失精”的男科涵義與應用拓展

3.1 “失精”有廣義與狹義之分 經(jīng)方條文中描述的“失精”具有狹義與廣義之分。 狹義即指遺精，屬精液遺泄之疾，因“失精”與“夢交”并見，故亦稱之夢遺。遺精亦是運用桂枝加龍骨牡蠣湯治療的最常見的男科疾病。 隨著男科臨床診療的不斷推進，桂枝加龍骨牡蠣湯不僅用于治療遺精，更拓展到了其他男科疾病的治療，由此擴大了“失精”的范疇，成就了廣義的“失精”。 筆者認為，桂枝加龍骨牡蠣湯方證定位在脾胃，凡病機本質(zhì)在于脾虛不攝、不運、不溫所導致的疾病，皆可運用此方化裁治療，因此廣義的“失精”除指代狹義的遺精之外，也可包括以下幾點：（1）精液排泄的異常：包括滑精、早泄、不射精癥等；（2）精子質(zhì)量的異常：包括少精子、弱精子、死精子和畸形精子癥等；（3）生殖器官功能的異常：包括陽痿、血精、慢性前列腺炎、睪丸鞘膜積液、遲發(fā)性性腺功能減退癥等。

此外，吳利清[12]研究了桂枝加龍骨牡蠣湯方證的主癥，包括自汗、神疲乏力、失眠、心悸、面色 白、眩暈，兼癥包括畏寒、煩躁、短氣、納呆、多夢、驚悸、泄瀉、面色萎黃、盜汗、消瘦、發(fā)熱、遺精，舌質(zhì)以淡或淡紅為主，苔以白苔為常見，脈象以脈細弱、脈弦細、脈沉細為主。 從癥狀和舌脈看，病機不離陰陽俱虛之脾胃不足，少部分是脾虛導致的心腎和肝腎的異常。 這些癥狀可以并見于男科疾病之中，或者作為患者就診的獨立主訴，對確立疾病的病機，判斷是否能夠運用桂枝加龍骨牡蠣湯治療具有輔助作用。

3.2 脾虛直接或者間接誘發(fā)“失精” 脾胃誘發(fā)“失精”的途徑多樣，不僅包括其對精室等男性生殖器官的直接影響，亦包括對其他臟腑功能的間接影響。

3.2.1 脾胃對“失精”的直接影響 《靈樞·經(jīng)筋》認為“足陽明之筋……上循伏兔，上結(jié)于髀，聚于陰器”“足太陰之筋……上循股陰，結(jié)于髀，聚于陰器”，脾胃借助于經(jīng)筋與男性生殖器官相連，對生殖器官的功能產(chǎn)生直接影響。 脾胃虛衰，則不能固攝、不能運化精微水谷、不能溫煦形體，氣失固攝，腎氣失固而見滑精、早泄，脾氣失統(tǒng)見血精；脾失運化，精微匱乏，精室失養(yǎng)，則其產(chǎn)生和促進精子發(fā)育的功能障礙，表現(xiàn)為精子數(shù)量少、死精子和畸形精子多等，睪丸失卻精微濡養(yǎng)而致性腺功能減退癥，氣血化生不足，難以維持陰器充盈，則見不能勃起、勃起不堅或堅而不久之陽痿；氣虛推動無力，見不射精、弱精子癥；氣虛水液聚集而見睪丸鞘膜積液；脾陽失卻溫煦，又可見龜頭發(fā)冷等雜癥。

3.2.2 脾胃對“失精”的間接影響 從桂枝加龍骨牡蠣湯條文的癥狀來看，少腹弦急、目眩、發(fā)落等雖與肝腎異常直接關(guān)聯(lián)，但其病機根本仍不離脾胃，包括脾胃虛衰， 脾氣不能資助腎氣， 脾精不能滋養(yǎng)腎精、肝血，脾陽不能資助肝陽、腎陽，使得肝腎經(jīng)絡循行部位或肝腎所主之處發(fā)生虛證、 寒證， 表現(xiàn)為這些癥狀。從夢交來看，神志的異常、睡眠的障礙等是脾胃影響心的重要體現(xiàn)。 脾胃升降失常，心腎相交障礙，則陰陽格拒；脾胃運化不足，則心血不足、心陰受損，浮陽上越，心神不安。 肝腎異常，導致精關(guān)開闔失司，精液排泄障礙；心腎異常，則腎水受迫，精液妄出，皆可引發(fā)“失精”。 而脾胃通過影響心、肝、腎等臟腑，同樣可以導致精液排泄、精子質(zhì)量和生殖器官功能的異常。

3.3 經(jīng)方借助調(diào)理脾胃治 “失精” 綜上可見，“失精”涵義廣泛，部分可與脾虛相關(guān)，而桂枝加龍骨牡蠣湯主治陰陽俱虛之脾胃不足證，是其治療“失精”的本質(zhì)所在。桂枝加龍骨牡蠣湯由桂枝、芍藥、生姜、甘草、大棗、龍骨、牡蠣共7味藥組成。 《本草再新》認為桂枝具有“溫中行血，健脾燥胃”[13]之功，王好古認為芍藥可“理中氣”，所以桂枝、白芍相配，除益陰斂營、調(diào)和營衛(wèi)外，更有溫中、理中之意。 此方健脾溫中之主力仍在于生姜、大棗和甘草的使用，三藥合用，補脾和胃、益營助衛(wèi)。 針對“失精”的實際，在方中加入龍骨、牡蠣，收澀止遺，補斂兼顧，且二者歸肝、腎經(jīng)，可將脾運化之精微氣血引至肝腎，龍骨又入心經(jīng)，達到寧心鎮(zhèn)靜之效。 運用此方，立足脾胃，可以將方證定位到最根源的臟腑，從臟腑去分析疾病，從而提高疾病診斷的準確性。 在立足脾胃的基礎(chǔ)上，若肝腎、心腎顯著異常，又可適當化裁。

4 理論創(chuàng)新與契合

近期，筆者類比《靈樞·口問》的“中氣不足，溲便為之變”的經(jīng)典論述，提出了中虛精變理論[14-15]，認為中焦脾胃的虛衰是誘發(fā)精液改變的重要因素，提出運用健脾補中方藥治療精液異常疾病的方案。 此理論將“精變”分為三種類型，即精子數(shù)量、活力的異常，精液量、色、質(zhì)的異常以及精液排泄的異常，對男性精液疾病進行全方位的涵蓋，并對各類疾病與脾虛的關(guān)系進行了分析。

在對桂枝加龍骨牡蠣湯方證進行探討的過程中，筆者發(fā)現(xiàn)其方證內(nèi)涵與中虛精變理論具有諸多相似之處：（1）均將臟腑定位到脾胃：經(jīng)方方證在于陰陽俱虛之脾胃不足證，其功效在于補益脾胃，而中虛精變理論認為脾胃的虛衰是引發(fā)精液疾病的關(guān)鍵。 （2）對“精”的界定相似：如上文所述，經(jīng)方所治“失精”具有狹義與廣義之分，廣義的“失精”可包括精液排泄、精子質(zhì)量和生殖器官功能的異常， 中虛精變理論指出“精變”包括精子數(shù)量、活力的異常，精液量、色、質(zhì)的異常以及精液排泄的異常，“失精”和“精變”的范疇具有高度重合性；（3）均重視闡述脾胃對“精”的間接影響：在分析經(jīng)方方證時，明確了脾胃對“失精”的間接影響，包括影響肝腎而見少腹弦急、目眩、發(fā)落，影響心腎而致夢交、失精等，而中虛精變理論將精室視為精液疾病的病位，不僅從經(jīng)絡相連的角度分析了脾胃對精室功能的直接影響， 亦著重分析脾胃通過影響心、肺、肝、腎四臟，進而對精室功能形成間接影響；（4）均主張補益脾胃治療“精”的疾?。汗鹬育埞悄迪牅墓πП举|(zhì)在于補益脾胃， 中虛精變理論主張“虛證健脾兼益腎， 實證祛邪兼護脾”“虛實夾雜分輕重，疾病混雜抓病機”“無證可辨用通補，方藥有度不偏頗”的治療原則，同樣重視補益脾胃治療精液疾病。

通過對經(jīng)方方證內(nèi)涵與中虛精變理論的契合性分析，筆者認為可將桂枝加龍骨牡蠣湯作為支持中虛精變理論的方劑之一，臨證運用中虛精變理論診治疾病，可據(jù)證運用桂枝加龍骨牡蠣湯化裁。 同時，類比廣義“失精”的內(nèi)涵，未來可將陽痿、睪丸鞘膜積液、遲發(fā)性性腺功能減退癥等生殖器官功能的異常也納入到“中虛精變”的適應證中來。

5 結(jié)語

歷代醫(yī)家對桂枝加龍骨牡蠣湯方證具有不同見解，在陰陽俱虛的前提下，形成了肝腎虧損證、心腎失交證、脾胃不足證等不同觀點。 然而，通過方藥的配伍對上述方證的不同解釋進行反推，表明脾胃不足是經(jīng)方方證的病機根本，經(jīng)方條文諸癥可分別對應到脾虛不攝、不運、不溫中來。 “失精”作為經(jīng)方方證男科應用的切入點，具有廣義與狹義之分，但皆可從脾虛的角度分析其形成的原因，桂枝加龍牡蠣湯立足補益脾胃，從而達到治療“失精”的目的。 同時，經(jīng)方的方證內(nèi)涵與中虛精變理論具有契合性，可將桂枝加龍骨牡蠣湯納入到中虛精變理論的方劑庫， 臨床據(jù)證用之，以收良效。

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