賈兆星 王斌 陳麗瑩 林咸明,
1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院
失眠,臨床上常表現(xiàn)為入睡困難、難以維持睡眠或早醒,甚至徹夜不眠[1],屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”的范疇。目前已證實(shí),針灸或中藥治療失眠可以取得良好的療效[2-4],但是部分研究則認(rèn)為針刺聯(lián)合中藥治療失眠,能夠迅速改善患者睡眠質(zhì)量,提高臨床有效率,比單一的中藥治療更具有優(yōu)勢(shì)[5-6],值得臨床推廣。 林咸明教授為浙江省知名針灸專家和經(jīng)方專家,從事經(jīng)方和針灸臨床、教學(xué)、科研工作30余年,形成了獨(dú)特的診療方法和學(xué)術(shù)風(fēng)格, 臨床上主張針?biāo)幗Y(jié)合治療失眠,經(jīng)驗(yàn)豐富,療效突出。 筆者有幸?guī)煆牧謳煟斋@良多、感觸頗深,今總結(jié)林師針?biāo)幗Y(jié)合治療失眠的經(jīng)驗(yàn),以饗同道。
林師在30余年的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),部分失眠患者接受針灸治療后數(shù)分鐘就會(huì)出現(xiàn)神安欲寐的表現(xiàn),且治療當(dāng)天晚上的睡眠質(zhì)量會(huì)有明顯地改善,但是遠(yuǎn)期療效不太理想,無(wú)法根除失眠癥狀;部分患者接受針灸治療一段時(shí)間后,失眠癥狀已完全消除,但停止針灸治療后不久又出現(xiàn)失眠癥狀;部分患者服用中藥治療失眠起效緩慢, 但服用中藥1個(gè)月以上后不僅失眠癥狀完全消失,緊張、焦慮、抑郁等不良情緒表現(xiàn),體型、體重、面色、氣色等體質(zhì)特征及心悸、胸悶、氣促、口苦、自汗、盜汗、怕冷、易惡心嘔吐等伴隨癥狀也得到了顯著改善,隨訪2~3個(gè)月未出現(xiàn)失眠癥狀;多數(shù)失眠患者同時(shí)接受針灸和中藥治療,既能夠短時(shí)間內(nèi)迅速改善失眠癥狀, 還能夠長(zhǎng)時(shí)間改善不良體質(zhì)狀況,兩者結(jié)合使用,臨床療效尤為突出。 因此,林師針對(duì)失眠提出“針刺調(diào)神為先,遣方調(diào)體為本”的治療思路,針?biāo)幗Y(jié)合調(diào)神調(diào)體,取長(zhǎng)補(bǔ)短,相輔相成。
2.1 強(qiáng)調(diào)“神安則寐” 神是對(duì)精神意識(shí)、思維活動(dòng)以及氣血津液、 五臟六腑等外在活動(dòng)的高度概括,也是人體生命活動(dòng)的總稱,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為神與人的睡眠關(guān)系密切。 《難經(jīng)》云:“人之安臥,神歸心,魄歸肺,魂歸肝,意歸脾,志歸腎,五臟各安其位而寢。 ”[7]說(shuō)明五臟之神安和,人才能夠正常地睡眠。 林師認(rèn)為,失眠的病因病機(jī)主要分為以下兩個(gè)方面:其一,邪氣擾神,神亂不寐,外感六淫侵?jǐn)_機(jī)體,使?fàn)I衛(wèi)失和、陰陽(yáng)失調(diào),陽(yáng)不入陰,神不安則不得臥;內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)、起居無(wú)常、久病失治,可生痰、火、濕、瘀,閉阻清竅、上擾神明,以致神亂不寐。 其二,五臟虛損,神失所養(yǎng),五臟藏精氣而不泄,精化氣,氣化神,因此五臟之神有賴于五臟精氣的化生,若五臟虛損,氣血不暢、精氣不充,神失濡養(yǎng),則晝不精夜不瞑。 臨床上失眠患者的病情或虛、或?qū)?、或虛?shí)夾雜,但林師認(rèn)為根本病機(jī)是神亂,因此治療的關(guān)鍵在于治神,使神安則夜寐。
2.2 倡導(dǎo)“調(diào)神針法”,調(diào)腦神為主 《素問·寶命全形論》云“故針有懸布天下者五,一曰治神……”,說(shuō)明針刺是治神的重要手段,因此林師治療失眠首推“針刺調(diào)神為先”, 并且認(rèn)為針刺治療失眠應(yīng)以調(diào)治腦神為主,腦為元神之府,統(tǒng)領(lǐng)五臟之神,腦神安,則五臟之神安,則人得安寐。 在臨床施治中,林師大力倡導(dǎo)其獨(dú)創(chuàng)的“調(diào)神針法”,首先多選頭部穴位調(diào)腦神、安五臟之神,如風(fēng)府、天柱、風(fēng)池、安眠、百會(huì)、印堂等,針刺后施以行針手法,強(qiáng)調(diào)“針之要,氣至而效”;再取四關(guān)穴(雙側(cè)合谷和太沖)調(diào)陰陽(yáng)以安神,合谷穴和太沖穴分別是大腸經(jīng)和肝經(jīng)的原穴,兩穴相配,一上一下、一陰一陽(yáng)、一氣一血、一臟一腑,調(diào)陰陽(yáng)、和營(yíng)衛(wèi),以達(dá)“陰陽(yáng)已通,其臥立至”之效[8];次取安神六穴(耳穴:雙側(cè)心、肺、神門,體穴:雙側(cè)迎香、神門、足三里)和腹四針(雙側(cè)天樞、中脘、關(guān)元),引氣歸元、通暢氣血、補(bǔ)養(yǎng)心脾、鎮(zhèn)靜安神。 最后隨證配穴,如胃火上擾,取內(nèi)庭等;痰濕中阻,取豐隆、陰陵泉等?,F(xiàn)代研究也證明,上述穴位具有促進(jìn)睡眠的作用,如耳穴(心、肺、神門)分布于耳甲區(qū),刺激耳甲區(qū)域的迷走神經(jīng)有助于緩解失眠癥狀[9];百會(huì)、印堂、神門、安眠等穴位治療失眠療效良好[10]。
3.1 重視“方-病-人” 診療思維 黃煌教授提出的“方-病-人”診療思維[11]是“方證辨證”[12]的具體體現(xiàn)?!胺健敝浮秱摗泛汀督饏T要略》記載的處方及后世醫(yī)家所創(chuàng)的經(jīng)典處方;“病”的范疇較廣,包括經(jīng)典條文中所描述的癥狀、體征、病名及中醫(yī)學(xué)中證的概念,也包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所命名的疾??;“人”是指具有由特定的體型體貌、精神狀態(tài)、生活背景、行為心理等要素構(gòu)成的具有辨識(shí)性體質(zhì)特征的個(gè)體。 強(qiáng)調(diào)開方要從生病的“人”下手,首先辨識(shí)患者的體質(zhì)類型,再結(jié)合方證辨證、眼診、手診、腹診、腿診、舌診、脈診等診斷方式,準(zhǔn)確判斷出患者體質(zhì)類型所對(duì)應(yīng)的經(jīng)方,最后結(jié)合患者不同癥狀所反映的藥證進(jìn)行藥物配伍加減,從而快速精確地開出最適合患者的處方。 臨床中,林師重視“方-病-人”的診療思維,認(rèn)為臨床上面對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的病證時(shí),運(yùn)用“方-病-人”的診療思維,抓住客觀的選方及用藥指征,就能夠以簡(jiǎn)馭繁,高效診病,直達(dá)病所。
3.2 善用經(jīng)方調(diào)體 林師通過(guò)臨床發(fā)現(xiàn), 多數(shù)失眠患者主訴繁多、癥狀復(fù)雜,但多具有以下幾類體質(zhì)特征:(1)體型中等或偏瘦,面色青黃,缺乏光澤;神情易抑郁或緊張;肌肉堅(jiān)緊,皮膚略干燥;兩脅部或脅肋下、上腹部按之有抵抗感或壓痛;舌體一般不胖大,舌質(zhì)較為堅(jiān)老;脈象多弦或弦緊;平時(shí)自覺癥狀較多,胸脅部常常有氣塞滿悶感,情緒波動(dòng)較大,易煩躁,對(duì)外界變化比較敏感。 (2)體型偏胖或肥胖,營(yíng)養(yǎng)狀況較好;膚色滋潤(rùn)或油膩,頭面部出油較甚;眼睛大而神,目光靈動(dòng);脈象多滑利;舌體多胖大,舌苔偏厚或苔滑黏膩;主訴較多而怪異,多為自覺癥狀;易緊張、易驚恐、易眩暈、易疑心多慮、易惡心嘔吐、咽喉常有異物感。 (3)體型偏瘦,膚白細(xì)膩,皮膚易微微出汗;腹部多扁平,薄而無(wú)力,腹肌較緊張;舌體柔軟,淡紅舌,薄白苔;脈多浮緩或遲;易出汗,汗出疲乏無(wú)力;心腹部易有悸動(dòng)感或上沖感;易失眠多夢(mèng)、易胸悶氣促、易身體疼痛,對(duì)寒冷、疼痛敏感。 林師臨床用“方-病-人”診療思維,辨別第一種體質(zhì)為柴胡類方體質(zhì)[13-14],臨床多選用柴胡加龍骨牡蠣湯、小柴胡湯、大柴胡湯等加減施治;辨第二種體質(zhì)為半夏類方體質(zhì)[13-14],臨床多選用半夏瀉心湯、黃連溫膽湯、十味溫膽湯等加減施治;辨第三種體質(zhì)為桂枝類方體質(zhì)[13-14],常選用桂枝湯加龍骨牡蠣湯、 溫經(jīng)湯、 炙甘草湯等加減施治?;颊叻盟幬锖螅粌H失眠狀況得到有效改善,體質(zhì)特征也會(huì)逐漸發(fā)生改變,據(jù)隨訪,患者遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定。因此林師提出治療失眠應(yīng)以“譴方調(diào)體為本”。
患者,女,49歲,2021年4月24日初診。 主訴:夜寐不佳2年余。 病史:患者2年前甲狀腺手術(shù)后出現(xiàn)難以入睡、睡而易醒,睡眠時(shí)間約5 h,日間倦怠乏力,有耳鳴、頭痛,無(wú)惡心嘔吐,當(dāng)時(shí)未予重視。 2020年3月自行口服“艾司唑侖”,每晚1片,睡眠明顯好轉(zhuǎn),能安然入睡6~7 h,其后逐漸反復(fù)出現(xiàn)上述失眠癥狀。2021年3月自行停用“艾司唑侖”,改服“安神補(bǔ)腦液、烏靈膠囊”后效果不明顯。 刻下:入睡尚可,寐淺易醒(約4次),醒后難以入睡,睡眠時(shí)間約4 h,日間倦怠乏力,易焦慮,平素脾氣急躁,兩脅部偶有拘急感,口苦,納可,飯后胃脘部有脹滿感,大便干結(jié),小便可,舌質(zhì)紅,苔黃厚膩,脈弦有力。 平素月經(jīng)周期不規(guī)律。 體貌特征:精神可,面色暗紅,面部油脂分泌旺盛,體型較胖,肌肉壯實(shí),面寬方圓,頸部粗短,身材豐滿,如蘋果狀。林師認(rèn)為該患者屬于大柴胡湯體質(zhì),因此采用大柴胡湯加減。 處方:柴胡10 g,黃芩10 g,姜半夏9 g,赤芍20 g,枳實(shí)12 g,制大黃6 g,大棗12 g,干姜5 g,白蒺藜20 g,牡丹皮12 g,金錢草20 g,茯苓50 g。 共5劑,水煎服,日1劑,分中午、晚上服用。 開方后,林師對(duì)患者進(jìn)行針灸治療,采用上述調(diào)神針法的選穴和手法,并配用雙側(cè)行間瀉肝火,支溝、照海滋陰通便,每周治療3次。 施針后10 min余,患者竟安然入睡。 針刺結(jié)束后,患者自覺睡眠舒適。
2021年4月29日二診。 患者自覺服上方后心情好轉(zhuǎn),睡眠時(shí)間延長(zhǎng)至6 h,睡后每夜醒來(lái)約2次,口苦、胃脘部脹滿感減輕,脅肋部拘急感同前,舌苔較前變薄,色微黃,大便質(zhì)軟。上方去枳實(shí),加枳殼20 g,改黃芩為12 g。 繼續(xù)服用14劑,服法同前。
2021年5月15日三診?;颊叻蒙戏胶?,自覺全身輕松,心情大好,入睡后可一直睡到天亮,前述癥狀基本消失。 此次前來(lái),咨詢是否繼續(xù)服用中藥治療。 林師認(rèn)為,患者失眠癥狀雖然已經(jīng)消失,但體質(zhì)仍屬于大柴胡湯體質(zhì),因此需要繼續(xù)服用大柴胡湯加減調(diào)理體質(zhì),以防止失眠復(fù)發(fā)。 處方:柴胡10 g,黃芩10 g,姜半夏9 g,赤芍15 g,枳殼12 g,制大黃6 g,大棗12 g,干姜5 g,白蒺藜20 g,牡丹皮12 g,金錢草12 g。 共14劑,水煎服,兩日1劑,晚上服用。 后隨訪3個(gè)月,失眠癥狀未復(fù)發(fā)。
按語(yǔ):該患者易焦慮,平素脾氣急躁,兩脅部偶有拘急感,口苦,飯后胃脘部有脹滿感,大便干結(jié),舌質(zhì)紅,苔黃厚膩,脈弦有力。 林師認(rèn)為上述表現(xiàn)提示肝火擾神,神亂不寐,故采用調(diào)神針法配用行間、支溝、照海疏肝解郁、瀉火安神,使神安則寐。 患者精神良好,體型較胖,肌肉壯實(shí),面色發(fā)暗,面部油脂分泌旺盛,面寬方圓,頸部粗短,身材豐滿,如蘋果狀,屬于典型的大柴胡湯體質(zhì),故以大柴胡湯加減,方中配伍白蒺藜、牡丹皮、金錢草清熱平肝活血,重用茯苓50 g養(yǎng)心安神,諸藥共用,祛邪安神、調(diào)體固本。
林師認(rèn)為,失眠為病或虛或?qū)?,或虛?shí)夾雜,或新久相交,但神亂是其根本病機(jī),臨床治療倡導(dǎo)“針刺調(diào)神為先,譴方調(diào)體為本”。 臨證時(shí),采用調(diào)神針法迅速調(diào)腦神、安五臟之神,隨證配穴以平神亂之因,諸穴共用起效迅速、安全便捷。 臨證譴方,林師重視“方-病-人”診療思維,強(qiáng)調(diào)應(yīng)首先辨識(shí)患者的體質(zhì)類型,然后聯(lián)合眼診、手診、腹診、腿診、舌診、脈診等診斷方式,結(jié)合客觀指征進(jìn)行選方,再結(jié)合患者不同癥狀所反映的藥證進(jìn)行加減,選方明確、用藥精準(zhǔn)。 針刺調(diào)神、中藥調(diào)體,針?biāo)幗Y(jié)合,取長(zhǎng)補(bǔ)短,相輔相成,既可短期顯效,又可鞏固遠(yuǎn)期療效。 如此,即使臨床面對(duì)病情錯(cuò)綜復(fù)雜的失眠患者,也能夠以簡(jiǎn)馭繁,高效診病,直達(dá)病所。