張 麗 程錦涵 楊倩倩 仝警安
陜西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)系中醫(yī)五官科學(xué),陜西咸陽 712046
視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein obstruction,RVO)是因視網(wǎng)膜血管異常、血液成分改變或血流動(dòng)力學(xué)異常因素引起靜脈擴(kuò)張迂曲,導(dǎo)致以沿靜脈分布區(qū)域的視網(wǎng)膜出血、水腫和滲出為主要表現(xiàn)的眼底血管病。根據(jù)臨床表現(xiàn),本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“視瞻昏渺”“絡(luò)瘀暴盲”范疇,是導(dǎo)致中老年人視力下降的常見瞳神疾病[1]?!蹲C治準(zhǔn)繩》謂暴盲:“平日素?zé)o他病,外不傷輪廓,內(nèi)不損瞳神,倏然盲而不見也?!币鉃檠弁庥^正常,平日素?zé)o其他眼病,一眼或雙眼的視力突然下降,甚至盲無所見。研究[2]發(fā)現(xiàn),RVO發(fā)病人數(shù)逐年遞增,且視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion,BRVO)較視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion,CRVO)增長(zhǎng)趨勢(shì)大。本病多見于50歲以上伴有心血管疾病的中老年人[3],發(fā)病較快,預(yù)后較差,部分患者常因反復(fù)出血加重致喪失可用視力,少數(shù)患者可出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管形成以及繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫落[4]。仝教授以整體觀念為指導(dǎo),以血水同治為治則,通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析創(chuàng)立通脈增視飲治療RVO,取得了較好的療效。筆者有幸從師學(xué)習(xí),收益甚多,現(xiàn)將導(dǎo)師治療經(jīng)驗(yàn)分享如下,以期為臨床治療提供一些新的思路。
RVO屬于中醫(yī)學(xué)“視瞻昏渺”“絡(luò)瘀暴盲”范疇,又根據(jù)本病的轉(zhuǎn)歸結(jié)果不同,若引發(fā)了玻璃體出血?jiǎng)t可歸屬于“血灌瞳神內(nèi)障”范疇。本病為多因素致病,與肝脾腎密切相關(guān)[5]。“肝氣通于目,肝和則目能辨五色?!备沃魇栊?,調(diào)暢氣機(jī),肝氣通于目,肝脈上連目系,“目為肝之外候”,肝郁氣結(jié),失于條達(dá),肝所藏之精不能上輸于目,則目失所養(yǎng),影響視覺。氣滯血郁,血行不暢,瘀于脈內(nèi),溢于脈外。過食肥甘厚味,痰濕內(nèi)生,濕為陰邪,易阻遏氣機(jī),經(jīng)脈不通,水濕內(nèi)停,血不行則為水,可見眼底組織水腫、滲出[6]。痰凝氣滯,血脈瘀阻,血溢脈外則遮蔽神光?!躲y海指南》提出:“相火上浮,水不能制?!奔膊∪站?,陰虛燥熱之邪灼傷津液,津液虧損,水不涵木,肝陽上亢,氣機(jī)逆亂,血不循經(jīng),溢于脈外,乃至眼底出血。津液在目?jī)?nèi)則為充養(yǎng)之液,津液不足,血行滯澀,目中脈絡(luò)瘀阻,則目失潤(rùn)養(yǎng)。久病者因病情發(fā)展,瘀血阻滯絡(luò)脈日久,可見毛細(xì)血管無灌注區(qū)、新生血管生成及繼發(fā)性青光眼[4]。
仝教授認(rèn)為RVO是典型的血瘀證,瘀阻目絡(luò)是其發(fā)生的直接原因,“血瘀水停”為核心病機(jī),且貫穿病程始終。“絡(luò)脈瘀阻”一方面使視網(wǎng)膜微循環(huán)回流受阻,另一方面使其灌注障礙。仝教授認(rèn)為阻塞只是靜脈阻塞病理過程的始動(dòng)因素,最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜微循環(huán)的破壞,視網(wǎng)膜組織缺血缺氧,血-視網(wǎng)膜屏障破壞,多種細(xì)胞因子釋放,視網(wǎng)膜血管通透性增加,管壁受損發(fā)生滲漏,滲漏液積于視網(wǎng)膜外叢狀層出現(xiàn)囊樣水腫?!把鏊!笔潜静『诵牟C(jī),唐容川在《血證論》中記載:“失血家往往水腫,瘀血化水,亦發(fā)水腫,是血病而兼水也?!闭菑?qiáng)調(diào)了病理上二者的相互影響。本病預(yù)后與阻滯狀態(tài)能否及時(shí)有效地改善關(guān)系密切,應(yīng)以“血水同治”為基本治則,早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“留者攻之”“去宛陳莝”記載,對(duì)于水氣病應(yīng)祛除體內(nèi)瘀滯。一些學(xué)者著重從建立側(cè)支循環(huán)的角度來研究本病的循環(huán)代償,而仝教授則認(rèn)為靜脈阻塞以后的循環(huán)代償不全由側(cè)支來實(shí)現(xiàn),阻塞后的血管再通是重要的循環(huán)代償途徑[7]。
仝教授指出,脈絡(luò)為氣血運(yùn)行之道,經(jīng)氣不利則氣機(jī)阻滯不通,絡(luò)脈瘀阻,血不循經(jīng),溢于脈外,形成瘀血、出血之證。瘀血阻絡(luò),經(jīng)脈不利,影響水液輸布及運(yùn)行,津液內(nèi)停,血水互結(jié);病程日久,血溢脈外,血可化津,可見視網(wǎng)膜出血、水腫之證。本病為有形病理產(chǎn)物聚集眼底絡(luò)脈,臨證以活血化瘀、利水明目為治則,并擬通脈增視飲為基本方,其方藥組成為葛根、三七、娑羅子、槐米。方中葛根為君,氣味辛散,主諸痹,活氣血,生津液。三七為臣,治療一切血證,是活血化瘀的要藥,止血不留瘀,化瘀不傷正?!皻庑袆t血行,氣滯則血瘀?!奔催\(yùn)血者,氣也,血液運(yùn)行離不開氣的推動(dòng)?!稖夭l辨》言:“善治血者,不求之有形之血,而求之無形之氣。”故在治療上,行氣活血相須為用,行氣藥率領(lǐng)活血藥達(dá)眼底病所,故娑羅子為佐,理氣行滯?;泵诪槭梗恰皼鲅币?,涼血止血。全方四味,共奏行氣活血化瘀、利水明目之效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示,葛根素在改善微循環(huán)方面有顯著效果,其是葛根的主要有效成分,可擴(kuò)張視網(wǎng)膜小動(dòng)脈,加快血流速度,增加血流量,使血小板聚集減少,從而抑制血栓形成,降低血液以及血漿的黏度,改善血脂情況[8];三七可以抑制血小板聚集,促進(jìn)纖溶,預(yù)防血栓形成,還可以降低視網(wǎng)膜血管通透性,其中三七皂苷可以提高缺血缺氧細(xì)胞的存活率,進(jìn)一步改善視網(wǎng)膜微循環(huán),起到活血通絡(luò)的作用[9];娑羅子有重要的消腫、抗炎作用,可強(qiáng)化血管、降低血管通透性,對(duì)于水腫滲出療效較佳[10];槐米總黃酮能抗氧化、抗炎、降低毛細(xì)血管通透性,其另一個(gè)有效成分槲皮素能有效對(duì)抗自由基,防止脂質(zhì)過氧化反應(yīng)[11]。
2.2.1 氣滯血瘀型 氣機(jī)郁結(jié),阻滯不通,氣滯血瘀證者,癥見眼外觀正常,一眼或雙眼視力急劇下降,伴眼脹頭痛,情志抑郁,胸悶脅脹,舌暗紅,有瘀點(diǎn)瘀斑,脈弦或澀。治以活血行氣、利水明目;方用通脈增視飲合柴胡疏肝散加減,由葛根、娑羅子、槐米各30 g,三七粉3 g,柴胡、赤芍、川芎、枳殼、陳皮、香附各12 g,炙甘草6 g組成。方中葛根行氣活血生津;娑羅子、柴胡、香附、枳殼、陳皮疏肝行氣解郁,促進(jìn)血液運(yùn)行,解除瘀滯;川芎、赤芍活血散瘀;三七粉、槐米重在治標(biāo),行止血之功;炙甘草調(diào)和諸藥。
2.2.2 瘀結(jié)水停型 暴盲日久,血瘀不暢,水液停聚,痰瘀互結(jié),癥見視力下降或視物模糊,眼底水腫滲出明顯,或可見頭重眩暈,胸悶脘脹,舌苔膩伴有瘀點(diǎn)瘀斑,脈弦滑?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》中最早提出“津血同源”,血和津液皆由水谷精微所化生,血液不循常道,滲出脈外化為津液,則水濕內(nèi)停。急則治其標(biāo),結(jié)合中醫(yī)整體觀念辨證施治,治以化痰祛瘀、利水明目,方用通脈增視飲合溫膽湯加減,葛根、娑羅子、槐米各30 g,三七粉3 g,半夏、竹茹、炒枳實(shí)、陳皮、茯苓各12 g,炙甘草6 g。葛根、娑羅子、槐米、三七可行氣活血、利水明目;半夏、竹茹、炒枳實(shí)、陳皮、茯苓可燥濕理氣化痰;全方標(biāo)本血水同治
2.2.3 陰虛陽亢型 RVO后期,陰虛火旺,灼傷津液,陰津虧耗,水不涵木,肝陽上亢。臨證可伴有頭暈耳鳴,潮熱多夢(mèng),腰膝酸軟,舌紅少苔,脈弦細(xì)。眼底可見視網(wǎng)膜靜脈迂曲怒張,或有放射狀、火焰狀暗紅色出血;眼底熒光血管造影(fundus fluorescein angiography,F(xiàn)FA)顯示視網(wǎng)膜滲漏、充盈延遲。方選通脈增視飲合鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯加減,葛根、娑羅子、槐米各30 g,三七粉3 g,懷牛膝、龍骨、牡蠣各30 g,玄參、天冬各15 g,川楝子、麥芽各10 g,甘草6 g。葛根、娑羅子、槐米、三七活血化瘀,行氣通絡(luò);牛膝引血下行,滋養(yǎng)肝腎;龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)潛陽,使上逆之氣血得降,肝陽得潛;玄參、天冬滋陰養(yǎng)血,津液充足,以治上亢之肝陽;川楝子、麥芽疏肝行氣,肝氣調(diào)達(dá),肝陽自平;全方滋陰潛陽、利水明目。血液循行于常道,則出血自止,氣血行,經(jīng)絡(luò)通,百脈榮而榮于目,故目能視[12]。
患者雷某,男,40歲。2021年10月16日首診,以“左眼視物模糊1月余”為主訴?;颊咭暳ο陆?、視物變形,無眼紅眼痛、無畏光流淚,伴有口干,情志不舒,時(shí)有胸悶,舌質(zhì)暗紅,苔白,脈弦澀。否認(rèn)既往病史,否認(rèn)家族遺傳病史。眼科檢查:右眼裸眼視力0.25,左眼裸眼視力0.1,右眼矯正視力1.2,左眼矯正視力0.5;雙眼臉無紅腫,無內(nèi)、外翻;結(jié)膜無充血;雙眼角膜透明;前房深度適中,Kp(-),房閃(-);虹膜紋理清晰;瞳孔直徑約3 mm,對(duì)光反應(yīng)可;晶狀體混濁;右眼眼底可見視盤界清,C/D=0.3,黃斑中心凹反光可見,視網(wǎng)膜未見明顯出血、滲出:左眼眼底可見視網(wǎng)膜靜脈遷曲,黃斑高度水腫,視網(wǎng)膜散在出血,呈火焰狀;雙眼眼壓在正常范圍之內(nèi)。西醫(yī)診斷:左眼視網(wǎng)膜靜脈阻塞、左眼黃斑水腫、雙眼屈光不正;中醫(yī)診斷:左眼暴盲;證屬氣滯血瘀型。西醫(yī)予以改善微循環(huán)、對(duì)癥支持治療;中醫(yī)治以活血行氣、利水明目。予以通脈增視飲合柴胡疏肝散加減,方藥組成為葛根、娑羅子、槐米各30 g,三七粉3 g,生蒲黃、墨旱蓮各12 g,柴胡15 g,赤芍、川芎、醋香附各12 g,炙甘草6 g。7劑,水煎取汁400 mL,每日1劑,早晚溫服,2周為1個(gè)療程。
2周后患者自覺視力較前好轉(zhuǎn),眼科檢查:右眼裸眼視力0.25,左眼裸眼視力0.3;雙眼臉無紅腫,無內(nèi)、外翻;結(jié)膜無充血;雙眼角膜透明;前房深度適中,Kp(-),房閃(-);虹膜紋理清晰;瞳孔直徑約3 mm,對(duì)光反應(yīng)可;晶狀體混濁;右眼眼底可見視盤界清,C/D=0.3,黃斑中心凹反光可見,視網(wǎng)膜未見明顯出血、滲出:左眼眼底可見視網(wǎng)膜靜脈遷曲,黃斑水腫,視網(wǎng)膜散在出血,呈火焰狀;右眼眼壓7 mmHg,左眼眼壓7 mmHg。囑患者繼續(xù)服用原方,鞏固療效,合適時(shí)間安排視網(wǎng)膜激光光凝術(shù),定期門診復(fù)查。
按語:患者情志不舒,肝郁氣滯而血瘀,致目中脈絡(luò)阻塞,眼內(nèi)氣血不得回流,瘀郁眼底,則見視力驟降,靜脈迂曲、擴(kuò)張;血不循經(jīng),泛溢絡(luò)外,故視網(wǎng)膜上大量出血;舌質(zhì)暗紅、脈弦澀皆肝郁氣滯血瘀之故;本病屬中醫(yī)眼科“暴盲”范疇,證屬氣滯血瘀。當(dāng)以通脈增視飲合柴胡疏肝散加減治療,活血行氣、利水明目。通脈增視飲可行氣活血、利水明目,柴胡疏肝散活血疏肝理氣,二方相合為用,氣行則血行,血行則血絡(luò)通,津液輸布有道,血水同治。導(dǎo)師認(rèn)為“血瘀”貫穿病程始終,在此整體觀念的基礎(chǔ)上,辨證施治,隨證加減,臨床療效較佳。
仝教授認(rèn)為,RVO屬于典型的“血瘀證”,“血瘀水?!睘楹诵牟C(jī),“血水同治”為基本治療原則,“通脈增視飲”可作為治療本病的基礎(chǔ)方。在治療上,他建議我們并不拘泥于中醫(yī)治療,應(yīng)根據(jù)疾病的不同分型和主要臨床特征采取中西醫(yī)結(jié)合治療,則往往可取得不錯(cuò)的臨床療效。