唐 鑫 石 拓 徐樂(lè)樂(lè)

武漢市第一醫(yī)院1神經(jīng)內(nèi)科，2消化內(nèi)科，武漢 430022 3湖北省中醫(yī)院老年病科，武漢 430061

為了培養(yǎng)和提升中醫(yī)醫(yī)師的臨床思維能力及畢業(yè)后職業(yè)水平，2014年國(guó)家中醫(yī)藥管理局試行中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中醫(yī)規(guī)培”)制度，各層次中醫(yī)類(lèi)學(xué)生都參與到中醫(yī)規(guī)培中來(lái)，然而，如何有效地提升中醫(yī)臨床思維一直困擾著中醫(yī)規(guī)培管理者和參與者[1]。早在臨床規(guī)培制度實(shí)施以前，教學(xué)查房已是通過(guò)解決臨床實(shí)際問(wèn)題從而提升臨床思維能力的重要工具之一，一直是臨床專(zhuān)業(yè)教學(xué)的重要方式。但是，中醫(yī)教學(xué)查房有其特殊性，一方面它結(jié)合了西醫(yī)臨床專(zhuān)業(yè)傳統(tǒng)教學(xué)查房模式，另一方面它也結(jié)合了傳統(tǒng)師承模式的教學(xué)方法。在繼承兩者優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上摸索出一套針對(duì)中醫(yī)學(xué)員的中醫(yī)教學(xué)查房模式，不失為提高中醫(yī)規(guī)培學(xué)員中醫(yī)思維能力的良好教學(xué)工具。

1 中醫(yī)教學(xué)查房的作用和優(yōu)勢(shì)

中醫(yī)教學(xué)查房是基于西醫(yī)臨床專(zhuān)業(yè)傳統(tǒng)教學(xué)查房模式和中醫(yī)師承教學(xué)模式，相比于臨床專(zhuān)業(yè)傳統(tǒng)教學(xué)查房，同樣要求規(guī)范化的流程，但中醫(yī)教學(xué)查房更側(cè)重于查房中四診資料的全面收集，運(yùn)用合理的辨證方法進(jìn)行辨證分析及診治疾病，從而達(dá)到讓學(xué)員對(duì)中醫(yī)理論靈活運(yùn)用和思考的目的。而當(dāng)下較為流行的以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式(case-based learning，CBL)、以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)模式(problem-based learning，PBL)亦各有其優(yōu)勢(shì)和不足[2]。

CBL教學(xué)模式改變了相對(duì)單調(diào)的傳統(tǒng)教學(xué)模式，運(yùn)用經(jīng)典案例或者模擬患者模型以及標(biāo)準(zhǔn)化患者(standard patient，SP)，使學(xué)員對(duì)病情資料有直觀的感性認(rèn)識(shí)，是一種教師運(yùn)用案例引導(dǎo)學(xué)員探索、發(fā)現(xiàn)、解決問(wèn)題并及時(shí)糾正主題的模式，可以促進(jìn)帶教醫(yī)師、學(xué)員、患者三者間的交流，同時(shí)減少不相關(guān)問(wèn)題的耗時(shí)，增加臨床技能運(yùn)用機(jī)會(huì)。但是此方法前期準(zhǔn)備耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)，且全過(guò)程需遵循既定流程和問(wèn)題進(jìn)行，難免有“流于形式”之弊；而且所用的SP并不能還原臨床實(shí)際患者情況，如望診中的“神”“面色”“舌象”“指紋”、聞診中的“聲音”“氣味”以及切診中的“脈象”等都是無(wú)法進(jìn)行模仿的，而這些內(nèi)容正是對(duì)中醫(yī)臨床辨證至關(guān)重要的四診資料。

PBL教學(xué)模式則以問(wèn)題為導(dǎo)向，能夠使學(xué)員進(jìn)行開(kāi)放式探索、自我引導(dǎo)學(xué)習(xí)、漸進(jìn)式思考，逐漸養(yǎng)成演繹推理的邏輯思維，有利于終身學(xué)習(xí)、團(tuán)隊(duì)合作及批判性思維能力的培養(yǎng)，較符合醫(yī)生職業(yè)特點(diǎn)[3]。但是開(kāi)放式思考與學(xué)員的知識(shí)儲(chǔ)備和技能相關(guān)，且批判性發(fā)言需要的質(zhì)疑能力也和自我知識(shí)認(rèn)知能力相關(guān)。雖然PBL教學(xué)法在各領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，但對(duì)于規(guī)培學(xué)員而言，臨床上的PBL教學(xué)方法實(shí)施難度相對(duì)較大。比如對(duì)于同樣一個(gè)四診資料、病名、證型、方劑或者中藥，帶教醫(yī)師與學(xué)員甚至不同年級(jí)的學(xué)員之間對(duì)其理解不一，使得問(wèn)題或者質(zhì)疑性發(fā)言難以適合查房實(shí)際情景下的不同層次學(xué)員?？梢?jiàn)這些新型教學(xué)方法不可生搬硬套地應(yīng)用于臨床教學(xué)，尤其是教學(xué)查房這類(lèi)靈活性高、注重培養(yǎng)思辨能力的教學(xué)活動(dòng)。

相比之下，中醫(yī)教學(xué)查房利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)查房基本流程和框架，充分結(jié)合了“跟師臨證、口傳心授、理論與實(shí)踐密切結(jié)合、注重臨床實(shí)踐”為主要特點(diǎn)的中醫(yī)師承教學(xué)方式[4]。通過(guò)針對(duì)不同層次的學(xué)員選擇合適的臨床病案，對(duì)如何收集和運(yùn)用四診資料，如何鑒別四診資料的臨床意義，如何進(jìn)行綜合分析、討論，如何辨病、辨證，以及如何擬方用藥等中醫(yī)臨床現(xiàn)實(shí)問(wèn)題進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)，形成了一種培養(yǎng)高級(jí)中醫(yī)臨床型人才和繼承名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的重要方法，同時(shí)也是解決名老中醫(yī)后繼無(wú)人問(wèn)題的有效方式。學(xué)員在教學(xué)查房中接觸的是活生生的病例，通過(guò)真實(shí)的臨床實(shí)踐務(wù)實(shí)基礎(chǔ)理論知識(shí)，發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題，這實(shí)際上也包含了PBL及CBL教學(xué)法的核心思想，同時(shí)又彌補(bǔ)了二者的不足。中醫(yī)承載著一定的中醫(yī)傳統(tǒng)文化及人文底蘊(yùn)，學(xué)員在每次教學(xué)查房中除了可以學(xué)習(xí)各位帶教老師的中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)，也可學(xué)習(xí)帶教老師優(yōu)秀的人文品質(zhì)和中醫(yī)文化素養(yǎng)，并運(yùn)用到自己的臨床實(shí)踐中，體悟中醫(yī)醫(yī)理與樂(lè)趣，繼而感悟、繼承、啟示和發(fā)展，這種良性循壞對(duì)于中醫(yī)藥人才培養(yǎng)是有益的。

2 中醫(yī)教學(xué)查房的應(yīng)用

教學(xué)查房是帶教醫(yī)師、學(xué)員、患者三方面協(xié)同配合的過(guò)程，包括選擇參與查房的學(xué)員層次、選擇病案、查房實(shí)踐、討論交流、總結(jié)歸納、擴(kuò)展思考等環(huán)節(jié)[5]，武漢市第一醫(yī)院消化內(nèi)科是國(guó)家級(jí)中醫(yī)藥重點(diǎn)專(zhuān)科，現(xiàn)以作為該科優(yōu)勢(shì)病種之一的胃痛為例介紹中醫(yī)教學(xué)查房在教學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用。

2.1 準(zhǔn)備工作

中醫(yī)教學(xué)查房的教學(xué)效果關(guān)鍵在于病案選擇上。臨床帶教醫(yī)師根據(jù)本科實(shí)習(xí)生、單位定向委培生、專(zhuān)業(yè)型研究生、學(xué)術(shù)型研究生以及不同年級(jí)研究生等不同學(xué)員，選取不同層次的具有針對(duì)性的病案，秉承夯實(shí)基礎(chǔ)、循序漸進(jìn)、繼承發(fā)展的教學(xué)思想。

對(duì)于本科實(shí)習(xí)生和低年級(jí)的規(guī)培學(xué)員，可選取病名及證型診斷相對(duì)單一、共病相對(duì)較少、舌脈象臨床意義更有特異性的病案，比如年輕的胃痛患者，共病少，單純因?yàn)轱嬍巢还?jié)引起飲食停滯證，有特征性的暴飲暴食病史，表現(xiàn)為腹脹腹痛拒按、嘔吐不消化食物、嘔吐及便后痛減等癥狀，舌苔厚膩脈滑，方選保和丸加減，這樣一種“病證-理法-方藥”連貫的思路，能清晰地幫助初級(jí)學(xué)員建立臨床中醫(yī)思維。

對(duì)于高年級(jí)研究生或有工作經(jīng)驗(yàn)的單位定向委培學(xué)員，應(yīng)當(dāng)選取一些具有挑戰(zhàn)性的病例，如需要仔細(xì)鑒別診斷、或有較多兼夾證、或患者四診資料中有相互“矛盾”的部分、或者病程中主要矛盾發(fā)生改變、或選方用藥較為復(fù)雜等相對(duì)復(fù)雜的病案。比如《千金要方·卷十三·心腹痛》論述九種心痛：蟲(chóng)心痛、注心痛、風(fēng)心痛、悸心痛、食心痛、飲心痛、冷心痛、熱心痛、去來(lái)心痛，多數(shù)都指不同表現(xiàn)形式的胃痛；又比如某些主證為肝胃不和證，但有其他寒熱錯(cuò)雜、脾虛濕盛、肝郁氣滯、肝胃郁熱等兼夾證型，常常是需要仔細(xì)鑒別的。在四診資料中，易產(chǎn)生“矛盾”的主要是“舌象”和“脈象”，臨床上常有舌脈不符的情況，這時(shí)就需要我們結(jié)合整體、舍棄某一方或者將其作為疾病當(dāng)前階段的標(biāo)本不同表現(xiàn)來(lái)看待，這些都是可能需要帶教醫(yī)師指導(dǎo)的部分。

另外，選擇病案的時(shí)候，也要考慮中西醫(yī)病名的差異性，如胃痛可能對(duì)應(yīng)西醫(yī)的消化性潰瘍、急性胃炎、慢性胃炎、胃痙攣、胃下垂等[6]，而消化性潰瘍也可能對(duì)應(yīng)胃痛、嘔吐、血證、虛勞等[7]。要求學(xué)員在教學(xué)查房前根據(jù)所選取的病案適當(dāng)準(zhǔn)備相關(guān)中西醫(yī)鑒別資料，從而拓寬臨床思路和增加知識(shí)儲(chǔ)備。教學(xué)查房參與對(duì)象需提前熟悉查房人員安排、病例匯報(bào)、分析討論等流程，另外，如何在臨床實(shí)踐中體現(xiàn)醫(yī)者的人文關(guān)懷也同樣值得思考和學(xué)習(xí)。

2.2 查房實(shí)踐

中醫(yī)教學(xué)查房實(shí)踐的目的是為了提升中醫(yī)學(xué)員的臨床實(shí)踐辨證及思辨能力，所以查房實(shí)踐環(huán)節(jié)要有的放矢，著重在“四診”資料收集和分析病情環(huán)節(jié)，不能只注重問(wèn)診而忽視其他，期間帶教醫(yī)師會(huì)進(jìn)行適時(shí)地指正示范或講解。

進(jìn)行床旁查房時(shí)，由學(xué)員匯報(bào)患者一般情況，進(jìn)行全面而有針對(duì)性的“望、聞、問(wèn)、切”四診資料收集。對(duì)于胃痛患者，望診重在神態(tài)、面色、腹部、舌苔等，聞診重在口味、病室和糞便氣味等，問(wèn)診重在飲食史、起病情況、疼痛系列問(wèn)題及平時(shí)飲食起居習(xí)慣等，切診脈象和腹部按診也是重點(diǎn)操作，同時(shí)收集并記錄。帶教醫(yī)師則根據(jù)實(shí)際情況提出相關(guān)問(wèn)題，如胃痛患者的常見(jiàn)體態(tài)、胃痛有哪些臨床特點(diǎn)、如何與真心痛相鑒別、如何進(jìn)行腹部查體、患者脈象弱而舌苔厚膩有何臨床意義、如何理解《金匱要略》中“上沖皮起，出見(jiàn)有頭足，上下痛而不可觸近”等，以此引發(fā)學(xué)員思考。隨后帶教醫(yī)師再針對(duì)其中的一些常用操作進(jìn)行指導(dǎo)示范并穿插講解，糾正學(xué)員的不規(guī)范醫(yī)療行為習(xí)慣，強(qiáng)調(diào)“正確的理論”結(jié)合“規(guī)范的實(shí)踐”才是“理論與實(shí)踐結(jié)合”的要義。

2.3 分析討論

此環(huán)節(jié)是針對(duì)前面收集的資料，在辦公室、示教室等地以學(xué)生討論為主，帶教醫(yī)師引導(dǎo)為輔，進(jìn)行病案分析討論。管床學(xué)員基于對(duì)患者病情的把握，將四診資料進(jìn)行整合、分析，進(jìn)行初步的中醫(yī)病名診斷與中醫(yī)證型診斷并給出診斷依據(jù)，闡明中醫(yī)辨證思路。學(xué)員根據(jù)查房時(shí)的問(wèn)題進(jìn)行解答，帶教醫(yī)師也可根據(jù)討論時(shí)出現(xiàn)的新問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)引導(dǎo)，或根據(jù)不同層次學(xué)員提出不同難度的問(wèn)題，例如以胃痛為例在辨證分析時(shí)八綱辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、氣血津液辨證等方法中如何選擇或者組合，選擇的依據(jù)或優(yōu)勢(shì)是什么，胃痛常見(jiàn)證型及常用方劑有哪些，如何兼顧患者“標(biāo)本緩急”，怎樣判斷病情緩解程度，胃痛患者的飲食宜忌有哪些。

帶教醫(yī)師運(yùn)用自身扎實(shí)的中醫(yī)臨床功底，合理地引導(dǎo)能夠起到事半功倍的效果。學(xué)員思考解答，帶教醫(yī)師結(jié)合中醫(yī)臨床實(shí)際給出點(diǎn)評(píng)和指正，并可合理利用相關(guān)中西醫(yī)檢查檢驗(yàn)技術(shù)和指南文獻(xiàn)，以助于中醫(yī)整體診療效果或預(yù)后評(píng)估。這樣，在培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維的前提下，也進(jìn)一步拓寬了臨床工作所需要的知識(shí)廣度。

3 小結(jié)

由于中醫(yī)學(xué)理論體系的特殊性，中醫(yī)教學(xué)查房不可拘泥于傳統(tǒng)師承教學(xué)方式，更不可與西醫(yī)臨床教學(xué)查房混為一談，它強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)、繼承發(fā)展、規(guī)范實(shí)踐、引導(dǎo)提問(wèn)、拓展討論的教學(xué)思想。胃痛只是疾病譜中的“滄海一粟”，本文以此舉例，試闡述規(guī)培管理者、帶教醫(yī)師以及規(guī)培學(xué)員在中醫(yī)教學(xué)查房中如何相互協(xié)作，做好前期準(zhǔn)備、查房實(shí)踐以及分析討論三大環(huán)節(jié)工作，以期中醫(yī)類(lèi)臨床帶教醫(yī)師和學(xué)員能夠舉一反三，互相交流提升，始終把辨證論治和整體思想應(yīng)用于教學(xué)查房和臨床實(shí)踐中，從而使中醫(yī)規(guī)培學(xué)員建立穩(wěn)固的中醫(yī)臨床思維根基，起到“正本清源”的作用，從而促進(jìn)中醫(yī)教育的健康發(fā)展。