李 重

陽(yáng)泉職業(yè)技術(shù)學(xué)院，山西 陽(yáng)泉 045000

黨的十九大報(bào)告提出：“按照兜底線(xiàn)、織密網(wǎng)、建機(jī)制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系”［1］。目前，我國(guó)基本醫(yī)保覆蓋率達(dá)96.8%，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋［2］。但宏觀上看，大學(xué)生群體參保率并不算高。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2018年在校大學(xué)生（含本專(zhuān)科）和研究生人數(shù)合計(jì)為3104.16萬(wàn)人，而同年的《2018年全國(guó)基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，我國(guó)大學(xué)生參保人數(shù)為2082萬(wàn)人，可得2018年大學(xué)生參保率只有67.07%［3］。這一數(shù)據(jù)在醫(yī)改進(jìn)一步推進(jìn)的兩年后依然可以從側(cè)面得到印證，2020年11月24日，淮北師范大學(xué)通報(bào)該校全校參保人數(shù)18073人，參保比例61.77%［4］。隨著醫(yī)改的深入推進(jìn)，在政府及高校的多方努力下，部分地區(qū)在大學(xué)生參保率上相較于宏觀數(shù)據(jù)得到了顯著的提高，如筆者所在的陽(yáng)泉職業(yè)技術(shù)學(xué)院，全院7323名學(xué)生，在堅(jiān)持學(xué)生自愿參保的原則下，通過(guò)學(xué)院和當(dāng)?shù)卣墓餐Γ?021年度學(xué)生醫(yī)保參保率基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋；又如太原市小店區(qū)的四所高校，在武文婧的調(diào)查中，大學(xué)生參保率達(dá)到了87%，說(shuō)明隨著多方努力配合，大學(xué)生醫(yī)保工作的開(kāi)展態(tài)勢(shì)是樂(lè)觀的，但需要重視的是，武文婧調(diào)查中得到的學(xué)生自愿參保率只有6.9%［5］。以輔導(dǎo)員視角看，雖然目前筆者所在學(xué)院學(xué)生的參保率取得了基本全覆蓋的理想成果，但通過(guò)與學(xué)生的交流，發(fā)現(xiàn)學(xué)生中普遍存在參保意愿不強(qiáng)烈的情況，抱著“有必要參加，但現(xiàn)在年輕不參加也沒(méi)事”的心態(tài)，也因此導(dǎo)致了學(xué)生醫(yī)保工作中參保率提升難度大的問(wèn)題，更埋藏著學(xué)生續(xù)保潛在流失風(fēng)險(xiǎn)高的隱患，說(shuō)明圍繞著大學(xué)生醫(yī)保工作，從大學(xué)生參保率的保持和大學(xué)生醫(yī)保工作長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展考慮，仍需要在大學(xué)生醫(yī)保工作上進(jìn)行完善。

一、現(xiàn)狀分析

我國(guó)的大學(xué)生醫(yī)保自新中國(guó)成立以來(lái)一直由單一的公費(fèi)醫(yī)療支撐，然而改革開(kāi)放后，隨著市場(chǎng)化進(jìn)程的不斷推進(jìn)和高校擴(kuò)招政策的實(shí)行，單一公費(fèi)醫(yī)療支撐的大學(xué)生醫(yī)保被沖擊得混亂失靈。2008年，國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》），自此，我國(guó)大學(xué)生醫(yī)保被納入了現(xiàn)行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)［6］。2009年，該政策由試點(diǎn)逐漸在全國(guó)范圍內(nèi)得到推廣，以學(xué)生自愿為原則，覆蓋了在校的中小學(xué)生和大中專(zhuān)院校等全日制在校學(xué)生，參保以學(xué)校為單位，由學(xué)校所在各級(jí)地方政府財(cái)政支持。自《意見(jiàn)》下發(fā)以來(lái)，已經(jīng)過(guò)去14年，其間醫(yī)保相關(guān)制度和體系不斷健全，信息化手段的推廣也大大提高了醫(yī)保的辦理和報(bào)銷(xiāo)效率，但就大學(xué)生醫(yī)保方面的現(xiàn)狀而言，盡管部分地區(qū)已經(jīng)通過(guò)多方努力盡可能地推進(jìn)了大學(xué)生的醫(yī)保工作，取得了一定成效，大學(xué)生醫(yī)保參保率依然較我國(guó)基本醫(yī)保覆蓋率相差較大，且筆者作為輔導(dǎo)員在開(kāi)展個(gè)人所負(fù)責(zé)的237名大學(xué)生的醫(yī)保工作時(shí)發(fā)現(xiàn)，學(xué)生中較為普遍地存在參保意愿不強(qiáng)的情況，溝通了解后，分析如下。

（一）認(rèn)識(shí)因素

保險(xiǎn)意識(shí)薄弱，將“風(fēng)險(xiǎn)”與“需要”的概念混淆。這種概念混淆帶來(lái)的“風(fēng)險(xiǎn)小就不需要”的認(rèn)識(shí)誤區(qū)的主體涉及各方，是學(xué)生個(gè)人與其家庭成員乃至部分學(xué)校教職工都可能存在的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，已經(jīng)形成了一種認(rèn)知環(huán)境，一定程度上從意識(shí)源頭上影響了大學(xué)生的實(shí)際參保率。可以肯定的是，大學(xué)生群體具有患病概率小、患重大疾病風(fēng)險(xiǎn)低的客觀特點(diǎn)，根據(jù)中國(guó)精算師協(xié)會(huì)最新數(shù)據(jù)，18～26周歲之間人群在0.23%～0.55%之間，相較于60歲個(gè)體的9.48%～14.15%而言，大學(xué)生群體所處年齡段患重大疾病風(fēng)險(xiǎn)低確實(shí)是低［7］。但需要充分認(rèn)識(shí)到的是，風(fēng)險(xiǎn)小并不是不需要，宏觀概率可為政策研究提供有效參考，但以此來(lái)做個(gè)人的風(fēng)險(xiǎn)判斷的依據(jù)并不恰當(dāng)，不應(yīng)當(dāng)在會(huì)引發(fā)個(gè)人和家庭極端風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題上抱有僥幸心理。某種程度上，具體到某一個(gè)體而言，風(fēng)險(xiǎn)只存在“有”和“無(wú)”的狀態(tài)，這種“有”和“無(wú)”的“0”和“100%”，并不能對(duì)應(yīng)完全意義上的概率問(wèn)題，尤其是對(duì)現(xiàn)實(shí)個(gè)體而言，風(fēng)險(xiǎn)只要存在就應(yīng)當(dāng)防范、控制，一旦風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，個(gè)體就必須承擔(dān)后果。因此在風(fēng)險(xiǎn)決策時(shí)，對(duì)于超出個(gè)體承擔(dān)限度的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)盡可能全面控制防范，不應(yīng)存在任何僥幸心理，否則后果是災(zāi)難性的。微觀地看，某個(gè)大學(xué)生個(gè)體一旦發(fā)生重大疾病，極易對(duì)其個(gè)人及其整個(gè)家庭造成重大打擊，無(wú)論是對(duì)其家庭過(guò)去數(shù)十年間在其身上的資源投入還是整個(gè)家庭未來(lái)發(fā)展儲(chǔ)備資源的透支都是災(zāi)難性的；宏觀上，這一群體作為國(guó)家未來(lái)發(fā)展的重要新生力量，其重要性不言而喻，因此無(wú)論是對(duì)社會(huì)還是家庭而言大學(xué)生這一群體都是要害所在。大學(xué)生醫(yī)保的覆蓋率不高，則對(duì)應(yīng)著社會(huì)性的大學(xué)生面臨突發(fā)疾病尤其是重大突發(fā)疾病時(shí)無(wú)法得到有效政策支持的狀態(tài)，不利于社會(huì)良性穩(wěn)定發(fā)展，因此保險(xiǎn)意識(shí)薄弱的因素是需要尤為關(guān)注的。

（二）家庭因素

學(xué)生的家庭經(jīng)濟(jì)水平也從一定程度上限制著大學(xué)生醫(yī)保參保率的上升。這一限制在經(jīng)濟(jì)收入較低的農(nóng)村生源群體上體現(xiàn)尤為突出，如筆者所在的此類(lèi)農(nóng)村生源占比較高的高職院校。最直接的表現(xiàn)是醫(yī)保繳費(fèi)水平的提升很可能會(huì)導(dǎo)致一些中低收入的學(xué)生家庭產(chǎn)生主動(dòng)退?；虿辉倮m(xù)保的選擇。畢竟全日制大學(xué)生群體尚未實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)獨(dú)立，所以其醫(yī)保費(fèi)用都是由家庭承擔(dān)的。而家庭作為經(jīng)濟(jì)體而言，每一筆支出都受到實(shí)際家庭經(jīng)濟(jì)狀況的影響。經(jīng)濟(jì)水平越高的家庭在學(xué)生醫(yī)保這項(xiàng)支出上的限制越小，經(jīng)濟(jì)水平越有限的家庭則有概率將此項(xiàng)列為可縮減的開(kāi)支項(xiàng)目。一方面，從風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率上的考慮會(huì)使大學(xué)生群體在面對(duì)主要家庭經(jīng)濟(jì)支柱和老人、幼兒等風(fēng)險(xiǎn)較大的家庭成員時(shí)的優(yōu)先級(jí)靠后；另一方面，保險(xiǎn)類(lèi)支出因其無(wú)直接反饋的特性，會(huì)誘發(fā)這類(lèi)支出的削減。學(xué)生沒(méi)有收入，保費(fèi)支出由家庭承擔(dān)，一旦家庭經(jīng)濟(jì)狀況不佳，這部分開(kāi)支就會(huì)被縮減。而從輔導(dǎo)員視角去看，恰恰是這種家庭的風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)限度最低、經(jīng)濟(jì)最為脆弱，相較于其他家庭，這類(lèi)家庭更難承擔(dān)學(xué)生發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)。

（三）執(zhí)行因素

行動(dòng)力的限制，既來(lái)自客觀的公共資源的有待完善，又源于由于主觀上對(duì)政策的缺乏了解而產(chǎn)生的畏難心理。尤其是后者對(duì)執(zhí)行能力的限制，涉及大學(xué)生醫(yī)保相關(guān)各方，無(wú)論是學(xué)生本人及其家庭成員還是高校輔導(dǎo)員乃至學(xué)校相關(guān)教職工，在實(shí)際工作中都不同程度地不能很好地對(duì)醫(yī)保政策進(jìn)行把握。在醫(yī)保改革不斷推進(jìn)的過(guò)程中，醫(yī)保政策不斷優(yōu)化、更新，改革期較高的政策更新速率加之政策傳遞層級(jí)的深度和管理幅度的廣度，都使得及時(shí)進(jìn)行的政策宣導(dǎo)學(xué)習(xí)進(jìn)程受阻，也最終使得高校輔導(dǎo)員、學(xué)校相關(guān)教職工甚至部分醫(yī)保相關(guān)工作者面對(duì)醫(yī)保相關(guān)事項(xiàng)時(shí)的一知半解。這直接引發(fā)了學(xué)生本人的求告無(wú)門(mén)，進(jìn)而生發(fā)內(nèi)心無(wú)助、畏難的情緒，諸如“醫(yī)保是什么？費(fèi)用怎么算？報(bào)銷(xiāo)政策是什么？怎么報(bào)銷(xiāo)？異地報(bào)銷(xiāo)怎么辦？”種種問(wèn)題，都是表象問(wèn)題，涉及了投保流程、保險(xiǎn)責(zé)任與責(zé)任免除、報(bào)銷(xiāo)比例、報(bào)銷(xiāo)流程等政策及審批事項(xiàng)，歸根結(jié)底都是對(duì)政策的缺乏了解。更為關(guān)鍵的是，在此情況下，一方面由于相關(guān)公共資源的缺乏，學(xué)生遇到相關(guān)問(wèn)題去何處求助都存在困難，許多高校自身醫(yī)保專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)和人員不夠?qū)I(yè)，對(duì)政策研究不到位，不能很好把握最新政策變動(dòng)向?qū)W生提供幫助；另一方面，雖然政府已經(jīng)做出了相關(guān)努力，采用信息化的手段建立了很好的平臺(tái)，但在學(xué)生群體中并沒(méi)有能得到很好的宣傳和利用。由于學(xué)生群體本身自我約束力較差，雖然在信息化時(shí)代具備很強(qiáng)的接受新事物的能力和探索精神，但這一群體在網(wǎng)絡(luò)中的娛樂(lè)導(dǎo)向加上學(xué)校缺乏系統(tǒng)化的引導(dǎo)教育，使得這一優(yōu)質(zhì)資源的利用并沒(méi)有在源頭上步入正軌，目前未能獲得最大效益。

二、對(duì)策建議

事實(shí)上《意見(jiàn)》下發(fā)以來(lái)，大學(xué)生醫(yī)保相關(guān)制度建設(shè)已經(jīng)取得了可觀成效，國(guó)家有針對(duì)性地對(duì)學(xué)生群體給予了政策優(yōu)惠，不斷下調(diào)門(mén)檻，各地政府和高校也在為此努力。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)狀，希望大學(xué)生醫(yī)保工作能保持現(xiàn)有成果，排除隱患，解決困難，不斷向更普惠的方向努力，推動(dòng)大學(xué)生醫(yī)保全覆蓋，充分實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)惠利廣大人民群眾的作用。

（一）推動(dòng)全方位、多層次政策宣導(dǎo)

參保大學(xué)生主要涉及其家庭與所屬高校，因此家庭所在社區(qū)與其就讀高校都應(yīng)當(dāng)被視為重要的政策宣導(dǎo)窗口，營(yíng)造濃厚的政策宣導(dǎo)環(huán)境，以此形成合力，向?qū)W生本人及其家庭成員進(jìn)行政策宣導(dǎo)。在此之前，由于各地醫(yī)保政策存在不同，應(yīng)當(dāng)以實(shí)際情況為準(zhǔn)，由當(dāng)?shù)匕盐照叩膶?zhuān)業(yè)人員對(duì)包括社區(qū)的工作人員和學(xué)校教職工在內(nèi)的基層工作人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的醫(yī)保政策解讀，確保一線(xiàn)基層工作者能達(dá)到相當(dāng)?shù)恼哒莆账?，在面?duì)學(xué)生時(shí)真正做到心中有數(shù)，為學(xué)生答疑解惑，有效開(kāi)展工作。同時(shí)還建議建立面向基層工作人員的信息通路，以保障其能夠及時(shí)掌握最新政策變動(dòng)，使政策學(xué)習(xí)不出現(xiàn)斷代，更重要的是令其有渠道對(duì)于無(wú)法解決的問(wèn)題進(jìn)行反饋，一方面能使一線(xiàn)工作者鞏固加深對(duì)醫(yī)保工作的理解實(shí)現(xiàn)再學(xué)習(xí)，確保學(xué)校能夠?yàn)榇髮W(xué)生提供適時(shí)有效的政策宣導(dǎo)和指導(dǎo)；另一方面來(lái)自現(xiàn)實(shí)中的問(wèn)題與經(jīng)驗(yàn)，也能反向?yàn)獒t(yī)保政策未來(lái)進(jìn)一步的優(yōu)化提供有價(jià)值的反饋，促進(jìn)政策不斷完善。

（二）促進(jìn)學(xué)生認(rèn)識(shí)與社會(huì)現(xiàn)實(shí)相融

全民保險(xiǎn)意識(shí)的培養(yǎng)是社會(huì)穩(wěn)定和有序發(fā)展避免極端個(gè)體社會(huì)成員失控事件的重要一步，因此醫(yī)保作為控制疾病風(fēng)險(xiǎn)的重要保障手段應(yīng)當(dāng)?shù)玫街匾?。要充分發(fā)揮高校輔導(dǎo)員對(duì)學(xué)生的思想教育與價(jià)值引領(lǐng)的作用，通過(guò)輔導(dǎo)員，引導(dǎo)學(xué)生科學(xué)樹(shù)立“三觀”的同時(shí)，做到有效政策宣導(dǎo)，通過(guò)實(shí)際案例結(jié)合醫(yī)保政策引領(lǐng)學(xué)生去認(rèn)識(shí)當(dāng)今社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)與自身發(fā)展的關(guān)系，將學(xué)生自我、社會(huì)現(xiàn)實(shí)、國(guó)家政策三者在教育中有機(jī)融合，使學(xué)生全方位立體地了解政策、把握政策，能夠?qū)⒆晕业恼J(rèn)識(shí)與當(dāng)今社會(huì)現(xiàn)實(shí)相結(jié)合，學(xué)會(huì)自我保護(hù)，擁有一定程度的保險(xiǎn)意識(shí)，逐漸學(xué)會(huì)與時(shí)俱進(jìn)，與社會(huì)俱進(jìn)。

（三）加強(qiáng)大學(xué)生醫(yī)保資源投入

可通過(guò)調(diào)整大學(xué)生醫(yī)保政策，如進(jìn)一步降低起付線(xiàn)門(mén)檻提高大學(xué)生醫(yī)保利用率，切實(shí)惠及學(xué)生；或是探索政府、學(xué)校分擔(dān)學(xué)生醫(yī)保費(fèi)的可能性，從而通過(guò)增加投入的形式減輕學(xué)生負(fù)擔(dān)以增加大學(xué)生醫(yī)保參保率等。對(duì)大學(xué)生醫(yī)保的資源投入，不僅能夠有效緩解當(dāng)前大學(xué)生醫(yī)保參保率低之下無(wú)醫(yī)保學(xué)生重大疾病導(dǎo)致的因病致貧、因病失學(xué)的悲劇，更是我國(guó)醫(yī)保政策完善、醫(yī)療體系發(fā)展進(jìn)步的重要進(jìn)程之一，尤其是作為國(guó)家寶貴資源的大學(xué)生群體，實(shí)現(xiàn)大學(xué)生醫(yī)保全覆蓋是一種趨勢(shì)。世界范圍來(lái)看，有不少發(fā)達(dá)國(guó)家強(qiáng)制要求大學(xué)生參保，如德國(guó)、英國(guó)、法國(guó)規(guī)定，大學(xué)生必須全部參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，德國(guó)甚至將加入社會(huì)醫(yī)保與大學(xué)注冊(cè)學(xué)籍相掛鉤［8］。加強(qiáng)大學(xué)生醫(yī)保資源投入，有利于我國(guó)醫(yī)療保障體系均衡風(fēng)險(xiǎn)的統(tǒng)籌實(shí)現(xiàn)，是社會(huì)結(jié)構(gòu)系統(tǒng)性?xún)?yōu)化的一部分。

三、結(jié)語(yǔ)

結(jié)合目前現(xiàn)狀，大學(xué)生醫(yī)保參保率低，工作開(kāi)展阻力大，成果保持難度高，與相關(guān)各方對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)不準(zhǔn)確、保險(xiǎn)意識(shí)不明晰等意識(shí)層面因素所營(yíng)造的固有認(rèn)知環(huán)境有關(guān)，與相關(guān)各方對(duì)政策的把握不準(zhǔn)和政策更新傳導(dǎo)執(zhí)行的機(jī)制體制效率有關(guān)，與相關(guān)公共服務(wù)資源的不完善和利用效率不充分有關(guān)，因此需要具體問(wèn)題具體解決，針對(duì)上述分析，逐一以實(shí)際舉措去化解大學(xué)生醫(yī)保工作現(xiàn)實(shí)進(jìn)程中所存在的癥結(jié)。用發(fā)展的宏觀視角來(lái)看，隨著我國(guó)公民素質(zhì)的提高與社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，大學(xué)生醫(yī)保的參保率低的問(wèn)題會(huì)隨著各方積極努力不斷提高，逐漸實(shí)現(xiàn)全覆蓋。