鄭 穎 王培歡 劉向偉 戴雅文 劉洪臣

隨著社會(huì)的進(jìn)步及醫(yī)療狀況的改善，人均壽命不斷延長，隨之而來的社會(huì)問題是老年人口的不斷增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2019 年中國65 歲及以上人口為17603 萬，較2018 年增加12.6%，照此計(jì)算，我國將于2022 年進(jìn)入深度老齡化社會(huì)。隨著人口老齡化速度不斷加快[1]，如何保證老年人的身體健康進(jìn)而獲得高質(zhì)量的晚年生活，將成為社會(huì)發(fā)展過程中面臨的重大挑戰(zhàn)。

口腔健康與全身健康密切相關(guān)，老年人的口腔健康水平對其全身健康和生活質(zhì)量有著重要意義。劉洪臣根據(jù)老年人口腔健康現(xiàn)狀以及世界衛(wèi)生組織關(guān)于口腔健康的標(biāo)準(zhǔn)[2]，提出了老年人口腔健康的10 項(xiàng)指標(biāo)，將牙齒排列整齊作為標(biāo)準(zhǔn)之一。牙列不齊是危害口腔健康的重要因素。與青少年時(shí)期牙列不齊不同的是，老年人口腔健康狀況呈現(xiàn)出多樣性變化趨勢，牙列不齊可由遺傳、牙周炎癥、咬合不平衡、失牙等多種因素造成，多伴有牙周、缺牙、食物嵌塞等多種問題，且各因素相互影響，互為不利因素，影響老年人的咀嚼、美觀等功能。本文將對老年人牙齒排列不齊的病因、危害及防治作一論述。

1.老年人牙列不齊的病因

1.1 發(fā)育錯(cuò)牙合延續(xù)而來 錯(cuò)牙合畸形的形成因素和機(jī)制是錯(cuò)綜復(fù)雜的，其病因可以分為先天性因素和后天性因素兩大類。這些因素通過作用于頜面部骨骼[3]、肌肉、牙列和咀嚼系統(tǒng)軟組織，影響它們的發(fā)生、生長和發(fā)育過程，導(dǎo)致錯(cuò)牙合畸形的形成。由于幼兒時(shí)期口腔保健意識(shí)差，并且受經(jīng)濟(jì)條件以及醫(yī)療技術(shù)水平的限制，導(dǎo)致錯(cuò)牙合畸形未及時(shí)得到矯治，可伴隨終身，因此出現(xiàn)了老年人牙列不齊大量存在的現(xiàn)象。

1.2 牙周病 牙周炎的患病率及嚴(yán)重程度隨年齡增長而增加[4]，故牙周病在老年人群中較高發(fā)。牙周病的主要表現(xiàn)之一是牙槽骨吸收，隨著牙槽骨吸收程度的加重，牙周支持組織減少，冠根比例失調(diào)，受力后牙齒松動(dòng)度逐漸增大，由于側(cè)向力的增加使之發(fā)生繼發(fā)性創(chuàng)傷，加劇牙齒的松動(dòng)，發(fā)生病理性移位，繼而出現(xiàn)牙齒排列不齊。

1.3 牙合創(chuàng)傷 牙合創(chuàng)傷可出現(xiàn)于天然牙或者修復(fù)體中。當(dāng)牙齒出現(xiàn)早接觸或者牙合干擾時(shí)，可產(chǎn)生側(cè)向力，造成該牙的牙周損傷，長期以往牙齒出現(xiàn)松動(dòng)、扭轉(zhuǎn)或者移位，造成局部排列不齊。老年人牙體缺損及牙列缺損較多見，因醫(yī)療水平參差不齊而出現(xiàn)了很多不良修復(fù)體，這屬于醫(yī)源性因素。無論不良修復(fù)體為固定或者活動(dòng)義齒，當(dāng)設(shè)計(jì)不合理時(shí)，因不能正確分散牙合力，使基牙受力不均勻，超出其代償能力后即出現(xiàn)牙槽骨吸收及牙齒松動(dòng)移位，同時(shí)還可引起顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。

一些患者即使做過正畸治療，在創(chuàng)傷力的作用下出現(xiàn)牙槽骨改建吸收或者牙齒松動(dòng)等并發(fā)癥后，依然會(huì)復(fù)發(fā)，出現(xiàn)牙列不齊。

1.4 腫瘤 流行病學(xué)調(diào)查顯示，口腔頜面部惡性腫瘤位居全身惡性腫瘤的第6 位，且發(fā)病率隨年齡增長逐漸上升[5]。有學(xué)者對456例患者年齡分布進(jìn)行研究，得出男性發(fā)病高峰在51～60 歲，女性發(fā)病高峰為65～70 歲，發(fā)病患者年齡偏大，以老年人居多[6]。很多頜面部腫瘤可對牙齒產(chǎn)生影響，如成釉細(xì)胞瘤屬于“臨界瘤”，當(dāng)侵犯牙槽突時(shí)可以導(dǎo)致牙齒松動(dòng)、移位，脫離其原有的位置而出現(xiàn)排列不齊。牙齦癌、上頜竇癌等均可浸潤牙槽突及頜骨，致使牙齒松動(dòng)、移位。

1.5 外傷 因身體機(jī)能下降，老年人發(fā)生摔倒致頜骨、牙齒外傷概率增加。頜面部外傷常伴有頜骨骨折，牙槽突骨折及牙齒的損傷。骨折錯(cuò)位或者牙齒松動(dòng)均可導(dǎo)致牙齒發(fā)生移位，出現(xiàn)排列不齊。

1.6 牙列缺損 當(dāng)出現(xiàn)牙齒缺失后，會(huì)導(dǎo)致余留牙受累，缺牙間隙的存在使得鄰近牙齒失去了約束和支持，缺牙區(qū)兩側(cè)的牙齒會(huì)發(fā)生移位，且向缺牙區(qū)傾斜，使其與鄰近牙齒之間失去正常鄰接關(guān)系，同時(shí)對牙合牙齒由于沒有正常咬合關(guān)系而伸長，最終導(dǎo)致缺牙區(qū)周圍牙齒出現(xiàn)移位，排列不再整齊，進(jìn)而出現(xiàn)咬合紊亂和咬合創(chuàng)傷，同時(shí)將導(dǎo)致食物嵌塞，引發(fā)牙周病等問題進(jìn)一步加重錯(cuò)牙合。缺牙后，余留牙承擔(dān)過大的負(fù)荷，造成牙槽骨的快速吸收，也可引起牙齒松動(dòng)移位。

1.7 不良咀嚼習(xí)慣 偏側(cè)咀嚼是一種不良的口腔習(xí)慣，可引起偏牙合，長期偏側(cè)咀嚼會(huì)使廢用側(cè)咬合力明顯減小[7]，有學(xué)者對偏側(cè)咀嚼患者的上頜第一磨牙的牙槽骨進(jìn)行研究，得出非咀嚼側(cè)牙槽骨厚度小于咀嚼側(cè)，且牙槽骨密度低于咀嚼側(cè)[8]。故非咀嚼側(cè)牙周組織得不到正常刺激，牙槽骨吸收，更易發(fā)生牙周病，同時(shí)因衛(wèi)生較差，可加速牙周病的進(jìn)程，致使牙齒松動(dòng)移位加重。偏側(cè)咀嚼多伴有非咀嚼側(cè)的牙體及牙列病變，如缺牙，鄰牙及對牙合牙傾斜伸長，造成牙列不齊。長期偏側(cè)咀嚼會(huì)導(dǎo)致使用側(cè)過度磨耗，出現(xiàn)牙合干擾或顳下頜關(guān)節(jié)等問題，進(jìn)而成為牙齒松動(dòng)移位的風(fēng)險(xiǎn)因素。

1.8 全身因素 糖尿病或者一些老年女性激素水平變化均可引起骨質(zhì)疏松，表現(xiàn)為單位體積骨量減少，骨密度下降，骨脆性升高，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，可降低牙槽骨抵御細(xì)菌、異常牙合力等風(fēng)險(xiǎn)因素的能力。有研究證實(shí)骨質(zhì)疏松癥對去卵巢大鼠的牙槽骨細(xì)胞有不利影響，這可能影響頜骨相關(guān)疾病的治療[9]。骨質(zhì)疏松癥除了對長骨造成損害外，還可能導(dǎo)致頜骨，特別是牙槽骨部位的吸收，對牙周病的進(jìn)展和骨愈合都有影響。有學(xué)者[10]通過對前期調(diào)查的meta 分析來評估牙周炎和骨質(zhì)疏松之間的相關(guān)性，回顧性分析表明骨質(zhì)疏松癥與牙周炎風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)。而隨著牙周炎進(jìn)展，即可出現(xiàn)牙齒松動(dòng)、移位，進(jìn)而導(dǎo)致牙列不齊。

2.老年人牙列不齊的危害

2.1 食物嵌塞 當(dāng)牙齒出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)、錯(cuò)位等排列不齊時(shí)，正常的鄰接關(guān)系發(fā)生改變，容易引起食物嵌塞[11]。有研究者對食物嵌塞者進(jìn)行調(diào)研，分析其產(chǎn)生的原因，結(jié)果顯示牙列不齊作為病因在19 歲以下人群中占54.5%，20～39 歲占14.0%，40～59 歲占1.8%，60 歲以上人群中占7.1%[12]。也有研究者[13]調(diào)查食物嵌塞原因后得出在這四個(gè)年齡段中，牙列不齊分別占42.86%、15.08%、1.85%、5.66%，雖然不同研究得出結(jié)果不同，但可以看出牙列不齊是引起食物嵌塞的一個(gè)重要原因。

2.2 咬合紊亂及咬合創(chuàng)傷 牙列不齊等錯(cuò)牙合畸形時(shí)，上下牙往往沒有正確的咬合關(guān)系，導(dǎo)致牙齒咬合力發(fā)生異常，因牙齒位置異常導(dǎo)致其在咀嚼時(shí)所受異常側(cè)向力增加，從而造成咬合創(chuàng)傷，進(jìn)而引起牙齒松動(dòng)、顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、咀嚼疼痛和牙周病等。及時(shí)糾正錯(cuò)牙合畸形是成功的關(guān)鍵。

2.3 易發(fā)牙周病 牙周病與牙列不齊互為因果，當(dāng)牙齒排列不齊時(shí)易導(dǎo)致咬合力異常，從而引起牙周方面問題。有研究[14]表明牙齒排列不齊可引起病理性牙周袋以及牙槽骨的吸收，與牙周袋的深度和發(fā)生概率相關(guān)，可促進(jìn)牙周病的進(jìn)展。牙齒擁擠不齊時(shí)易造成食物嵌塞，也可使嵌塞部位牙周狀況惡化。

2.4 易發(fā)齲病 牙齒擁擠錯(cuò)位時(shí)由于不易清潔而使食物殘?jiān)炔啬溆谘揽p中，使菌斑堆積，細(xì)菌可產(chǎn)酸致使牙齒發(fā)生齲病。同時(shí)因牙齒擁擠處牙周狀況多較差，牙齦退縮后牙骨質(zhì)或者牙本質(zhì)暴露，其抗酸能力較牙釉質(zhì)下降，故根面更易發(fā)生齲病，且因位置隱匿而不易被發(fā)現(xiàn)。

2.5 影響咀嚼、發(fā)音 牙齒排列不齊多伴有其他錯(cuò)牙合畸形，異常的咬合關(guān)系會(huì)降低牙齒的咀嚼效能，如當(dāng)前牙開牙合時(shí)可影響牙齒切咬功能，前磨牙咬合異常影響對食物的搗碎，后牙咬合異常時(shí)可直接降低對食物的研磨作用。全口牙齒排列不齊，或前牙開牙合下頜前突時(shí)，均可改變舌體的正常位置，從而改變發(fā)音頻率，使其發(fā)音異常。

2.6 影響顳下頜關(guān)節(jié) 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(TMD)是口腔頜面部最常見的疾病之一，它是由多因素引起[15,16]的，而咬合因素學(xué)說是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病最早的病因?qū)W假說，是發(fā)病的重要因素之一[17]。有研究[18]發(fā)現(xiàn)牙列不齊等錯(cuò)牙合畸形可使顳下頜關(guān)節(jié)面發(fā)生一定的改變，且變化范圍及程度與時(shí)間長短呈正相關(guān)[19]。但髁突是可以終身改建的，盡管老年人存在錯(cuò)畸形，但經(jīng)過幾十年顳下頜關(guān)節(jié)的改建和適應(yīng)，并不會(huì)對關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯的損傷，除非突然發(fā)生咬合的改變，導(dǎo)致關(guān)節(jié)不能適應(yīng)或者失代償。并且老年人隨著年齡的增長，顳下頜關(guān)節(jié)會(huì)發(fā)生增齡性變化，如關(guān)節(jié)窩加深。關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)變平，顳下頜韌帶松弛度增加，咀嚼肌張力失常等。因此，TMD癥狀和體征隨年齡增長而減輕[20]。故對于長期存在的牙列不齊，對老年人的顳下頜關(guān)節(jié)無明顯損傷，但對于老年后發(fā)生的各種因素引發(fā)的牙列不齊可以引起關(guān)節(jié)的不適及損傷。

2.7 影響容貌美觀及心理健康 牙齒排列不整齊可以影響唇部以及面部的美觀，尤其擁擠以及前突的牙齒，可明顯改變唇部軟組織形態(tài)，影響美觀。有研究[21]表明，牙齒排列不齊等錯(cuò)頜畸形嚴(yán)重程度與自我意識(shí)負(fù)面程度相關(guān)，帶來消極的自我評價(jià)，并可能引起心理應(yīng)激，而盡早改善口腔環(huán)境可以增強(qiáng)自信心。

2.8 全身危害 牙齒排列不齊不僅可以造成局部危害，同時(shí)可以造成全身危害。如因牙齒排列不齊等錯(cuò)牙合畸形影響咀嚼功能，降低咀嚼效率，使食物無法進(jìn)行充分的研磨即進(jìn)入消化道，增加胃腸負(fù)擔(dān)，并影響對營養(yǎng)成分的吸收，進(jìn)而引起消化不良等腸胃疾病。

3.老年人牙列不齊的防治要點(diǎn)

針對于老年患者牙列不齊引發(fā)的一系列問題，應(yīng)進(jìn)行綜合判斷及對癥治療。

3.1 預(yù)防性矯治 預(yù)防矯治的多數(shù)方法主要針對處在發(fā)育期的兒童及青少年，而對于已經(jīng)發(fā)育完成的老年人，預(yù)防矯治主要指盡早破除影響咬合的不良習(xí)慣，如偏側(cè)咀嚼。當(dāng)出現(xiàn)殘根殘冠或者牙齒缺失時(shí)，應(yīng)在發(fā)生并發(fā)癥前及時(shí)治療，去除可能會(huì)造成牙列不齊的潛在因素。

3.2 正畸治療 對已經(jīng)出現(xiàn)的牙列不齊可以進(jìn)行正畸治療，經(jīng)過合理的正畸治療，就有可能重建一個(gè)健康和功能良好的牙列，從而改善患者的心理狀況，以及幫助其進(jìn)行良好的口腔護(hù)理[22]。年齡并不是正畸治療的絕對限制因素，牙列不齊等錯(cuò)牙合畸形的影響可以伴隨一生，隨著年齡增長，各種危害愈發(fā)顯現(xiàn)，所以應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并盡早治療[23]，避免其帶來的一系列危害。但因老年人口腔健康狀況呈現(xiàn)出多樣性變化趨勢，牙列不齊多伴有牙周、缺牙、關(guān)節(jié)疾患等，增加了正畸治療的難度，故對醫(yī)療技術(shù)和矯治條件的要求更嚴(yán)更高，治療風(fēng)險(xiǎn)和治療周期均會(huì)相對增加。

3.3 牙齒調(diào)牙合、固定 針對于由牙周問題或者外傷等原因引起的牙齒扭轉(zhuǎn)、松動(dòng)移位等癥狀，應(yīng)及時(shí)處理，去除不良因素，如針對于牙周疾病進(jìn)行牙周序列治療，對于外傷應(yīng)進(jìn)行頜骨、牙槽突及牙齒復(fù)位，利用鄰牙或者牙列進(jìn)行結(jié)扎或夾板固定，并適當(dāng)降低咬合，減少合創(chuàng)傷，使其維持在原有位置。對于已發(fā)生明顯移位，松動(dòng)度較大的牙齒可進(jìn)行拔除。

3.4 咬合重建 咬合重建可適用于多種臨床情況，如咬合關(guān)系錯(cuò)亂、上下頜關(guān)系不協(xié)調(diào)、顳下頜關(guān)節(jié)疾病等情況，都可能需要咬合重建治療[24]。咬合重建是指通過修復(fù)的方式對牙列的咬合狀態(tài)進(jìn)行改造和重新建立，包括全牙列咬合面的重塑，頜位的糾正，重新建立正常的咬合關(guān)系，使之與咀嚼肌及顳下頜關(guān)節(jié)的功能協(xié)調(diào)一致，去除咬合創(chuàng)傷的因素，進(jìn)而消除因咬合異常引起的口頜系統(tǒng)紊亂，使其恢復(fù)正常的生理功能[25]。對于牙齒局部扭轉(zhuǎn)，而不考慮正畸治療的患者，可以進(jìn)行牙冠修復(fù)，以改變其形態(tài)、方向及咬合。對于口腔中存在的不良修復(fù)體應(yīng)及時(shí)拆除并重新制作。

3.5 修復(fù)缺失牙 當(dāng)牙列出現(xiàn)缺損后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修復(fù)，避免更多問題的出現(xiàn)。缺失牙的修復(fù)方式主要包括活動(dòng)修復(fù)及固定修復(fù)。

活動(dòng)修復(fù)主要指可摘局部義齒修復(fù)，利用剩余天然牙和缺牙區(qū)牙槽嵴作為支持，以恢復(fù)缺牙區(qū)及周圍缺損組織的解剖形態(tài)和生理功能，缺牙較多時(shí)可采用這種方式。這種修復(fù)方法經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，周期較短，患者可以自行摘戴，需要每次餐后進(jìn)行清潔，維護(hù)較麻煩，且佩戴具有異物感，咀嚼效率相對較低，且增加剩余牙的負(fù)荷，使余留基牙承擔(dān)過大合力，易發(fā)生牙周問題，出現(xiàn)牙齒松動(dòng)。

固定修復(fù)包括固定橋修復(fù)及種植修復(fù)。當(dāng)缺失牙數(shù)較少，且缺牙區(qū)兩端的余留牙穩(wěn)固足以支撐缺失牙時(shí)，可采用此種修復(fù)方式。固定橋修復(fù)周期較短，治療簡單，使用舒適且具有較高的美觀性，但對于基牙的損傷是不可逆的，存在傷害其牙髓活力的風(fēng)險(xiǎn)。種植修復(fù)是指在缺牙區(qū)的牙槽骨上植入種植體，在上部進(jìn)行修復(fù)以恢復(fù)功能和美觀，這種方式可用于單顆牙或者多顆牙缺失，它具有咀嚼效率高，美觀等優(yōu)點(diǎn)，但對口腔條件以及全身健康情況要求較高。

3.6 全身治療 因糖尿病、骨質(zhì)疏松等系統(tǒng)性疾病可對老年人牙周等方面造成影響，故在治療口腔疾病時(shí)應(yīng)同時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)性疾病的治療，盡量減少全身因素對口腔健康的影響，降低發(fā)生牙齒松動(dòng)、移位、牙列不齊的風(fēng)險(xiǎn)。

4.牙列不齊的口腔健康維護(hù)方法

牙列不齊時(shí)，口腔衛(wèi)生更難以維護(hù)，有研究表明錯(cuò)位的前牙比對側(cè)排列整齊的牙齒有更多的菌斑堆積[26]，更容易引發(fā)齲病以及牙周病，更容易導(dǎo)致牙齒的缺失，所以要更加注意牙齒的清潔，應(yīng)該嚴(yán)格按照劉洪臣教授提出[27]的“一刷、二通、三沖”口腔保健三部曲的口腔保健新模式進(jìn)行口腔衛(wèi)生的維護(hù)，即：“一刷”：是先用牙刷將每一顆牙齒的各個(gè)能刷到的面刷干凈；“二通”：是在刷牙后用牙間隙刷或牙線將每一個(gè)牙縫通干凈；“三沖”：是二通之后再用沖牙器將每一個(gè)牙縫沖洗干凈。每天應(yīng)按照這種方式進(jìn)行至少兩次口腔衛(wèi)生清潔。

老年人除了學(xué)習(xí)掌握自我維護(hù)口腔衛(wèi)生外，還應(yīng)定期到醫(yī)院進(jìn)行口腔檢查，建議每半年至少進(jìn)行一次，發(fā)現(xiàn)問題后及時(shí)處理，避免出現(xiàn)更嚴(yán)重的口腔問題。

5.結(jié)語

在人口老齡化加劇的當(dāng)今社會(huì)，保障老年人的身心健康是人們十分關(guān)注的問題，它關(guān)乎家庭的和諧以及社會(huì)的穩(wěn)定。而口腔健康與全身健康有著密切的關(guān)系，牙齒排列整齊是口腔健康的重要標(biāo)志之一。老年人應(yīng)提高口腔保健意識(shí)，重視牙列不齊帶來的危害，及時(shí)治療并預(yù)防其帶來的問題，認(rèn)真維護(hù)口腔衛(wèi)生。注重口腔健康，才能提高生活質(zhì)量，為全身健康打下基礎(chǔ)。