關(guān)薇薇 徐 普

二極管激光(Diode Laser,DL)，又稱為半導(dǎo)體激光、近紅外激光，是口腔臨床常用激光，具有機(jī)體小、輕便，造價(jià)低廉、治療波長(zhǎng)可調(diào)控等優(yōu)點(diǎn)[1]，已應(yīng)用于口腔臨床多種疾病的治療。牙本質(zhì)敏感癥(Dentin hypersensitivity,DH)是指各種原因?qū)е碌谋┞堆辣举|(zhì)受到外界刺激，如化學(xué)刺激、機(jī)械刺激及外來冷熱刺激等而產(chǎn)生的疼痛或酸軟不適感，是一種常見、多發(fā)的臨床癥狀[2]，且這種疼痛無法診斷為其他任何形式的牙齒缺陷或疾病[3]。

目前，很多基礎(chǔ)和臨床研究已將DL 應(yīng)用于DH 的治療中，并取得了良好的效果，本文就近年來國(guó)內(nèi)外有關(guān)DL 在DH 中的治療及應(yīng)用作一綜述。

1.牙本質(zhì)敏感癥

DH，也稱為過敏性牙本質(zhì)，是一種常見的臨床癥狀。它是許多牙體疾患共有的癥狀，而不是一種獨(dú)立的疾病[4]。導(dǎo)致它的原因多種多樣，如錯(cuò)誤的刷牙方式、牙齒磨耗、牙體外傷、齲病、牙周疾患及生理解剖原因等造成部分牙釉質(zhì)或牙骨質(zhì)的缺失或缺損，導(dǎo)致牙本質(zhì)小管暴露，當(dāng)進(jìn)食冷、熱、酸、甜及咀嚼摩擦硬物時(shí)呈發(fā)作迅速、疼痛尖銳、時(shí)間短暫的酸痛癥狀[5]。其發(fā)病率較高，研究表明，在18 歲～35 歲間約有42%的人具有DH 的癥狀[6]，50 歲以上具有DH 癥狀的人70.8%[7]。

1.1 牙本質(zhì)敏感癥的病因 目前，DH 的發(fā)病機(jī)制還不是十分明確，有關(guān)DH 病因的主要理論有三種，分別是神經(jīng)感受理論、成牙本質(zhì)細(xì)胞突起感受理論和流體動(dòng)力理論[8]。在三種理論中，廣泛認(rèn)可的學(xué)說是流體動(dòng)力理論，它的定義是暴露的牙本質(zhì)小管受到來自外界的刺激，引起小管內(nèi)液體的流動(dòng)異常，產(chǎn)生壓力變化并刺激興奮牙髓神經(jīng)的感受末梢，導(dǎo)致DH 的發(fā)生。因此，許多情況，如牙體硬組織齲損、各種原因?qū)е碌男钊睋p、牙齦萎縮導(dǎo)致的牙根暴露、不良習(xí)慣引起的硬組織磨耗及牙周潔刮治等均可引發(fā)DH，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[9]。

1.2 牙本質(zhì)敏感癥的治療 目前治療DH 的主要方法均以流體動(dòng)力理論為基礎(chǔ)，采用各種手段來封閉或阻塞暴露的牙本質(zhì)小管，或封閉牙本質(zhì)表面以隔絕各種外部刺激，避免小管內(nèi)液體的異常流動(dòng)而產(chǎn)生壓力變化導(dǎo)致牙髓神經(jīng)的刺激[5]，或者采用以鉀成分為主的化學(xué)物質(zhì)以阻斷牙本質(zhì)小管內(nèi)層的神經(jīng)傳導(dǎo)[10,11]。Stojsin I 等[12]的研究表明，發(fā)生DH 牙面的單位面積開放牙本質(zhì)小管數(shù)量較未發(fā)生DH 的牙面多，同時(shí)牙本質(zhì)小管的直徑較正常牙本質(zhì)小管的直徑增大2 倍以上。因此，有效減少暴露于外界的牙本質(zhì)小管，或縮小暴露的牙本質(zhì)小管直徑，是DH 治療的重要手段之一[4]。當(dāng)然，避免DH 的關(guān)鍵在于預(yù)防。根據(jù)DH 的發(fā)生原因，從食物類型(如碳酸類飲料、食物的硬度)、患者刷牙習(xí)慣、咀嚼習(xí)慣及口腔衛(wèi)生條件等方面分別從源頭上采取措施避免牙本質(zhì)小管的暴露從而預(yù)防DH 的發(fā)生[13]。

對(duì)于發(fā)生DH 的患者的治療，Grossman 等[14]提出理想的治療方法應(yīng)具備以下特點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單易行、作用迅速有效而長(zhǎng)久、對(duì)牙髓組織無刺激；不使牙體硬組織變色。常用的阻塞性藥物脫敏劑是氟化物[15]，其氟離子可通過形成氟化鈣晶體并在牙本質(zhì)小管中沉淀而阻塞牙本質(zhì)小管，但是該過程的形成需要一定的時(shí)間。但氟化物所形成的生成物氟化羥基磷灰石大小難以滿足阻塞牙本質(zhì)小管的直徑，這容易脫敏效果不佳[16]。氟化氨銀雖然可形成堵塞暴露牙本質(zhì)小管的氟化鈣和磷酸銀而達(dá)到迅速脫敏的目的，但氟化氨銀易導(dǎo)致牙齒顏色變黑而影響美觀[17]。也有學(xué)者運(yùn)用緩慢釋放氟離子的氟保護(hù)漆來治療DH，雖然有一定的效果，但氟保護(hù)漆對(duì)牙本質(zhì)小管的封閉時(shí)間短，且復(fù)發(fā)率較高[18]。所以，臨床中真正理想的脫敏劑仍是不存在的。目前仍沒有一種有效的方法可以達(dá)到快速安全、永久性牙本質(zhì)脫敏的目的，因此尋找更為方便有效的治療DH方法是目前研究的重點(diǎn)。

1.3 評(píng)估牙本質(zhì)敏感癥療效的方法 目前臨床中常用的評(píng)估DH 的治療前后療效的方法主要有三種，分別是由日本學(xué)者石川修二制定的口述程度分級(jí)法、McGill 疼痛問卷法和視覺模擬評(píng)分法(visual analog scale,VAS)?？谑龀潭确旨?jí)法根據(jù)冷熱和機(jī)械刺激后患者的主觀反應(yīng)進(jìn)行分級(jí)，并根據(jù)治療前后分級(jí)來評(píng)估治療方法是否有效，是一種簡(jiǎn)單、快速的方法[19]，但方法的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)值之間缺乏連續(xù)性，且分級(jí)簡(jiǎn)單；VAS 根據(jù)VAS 標(biāo)尺上的計(jì)分來將敏感程度進(jìn)行分值記錄后來評(píng)估患者的療效，是一種簡(jiǎn)單、有效的方法，然而該法易受到患者的年齡、理解能力等方面的限制，易導(dǎo)致結(jié)果造成偏差[20]；而McGill 疼痛問卷法雖然能從多個(gè)方面進(jìn)行綜合評(píng)估，但存在費(fèi)時(shí)費(fèi)力的缺點(diǎn)[21]，因此，目前臨床中使用的主要方法均存在一定的缺陷，需進(jìn)一步研究。

2.二極管激光

2.1 二極管激光治療牙本質(zhì)敏感癥的原理 隨著激光在口腔領(lǐng)域的不斷研究應(yīng)用，DL 成為治療DH 的一項(xiàng)新技術(shù)。DL 治療DH 的機(jī)制包括三個(gè)方面：(1)DL 產(chǎn)生熱效應(yīng)使牙本質(zhì)表面熔融，冷卻后內(nèi)部結(jié)構(gòu)重建、結(jié)晶，以此堵塞DH 的開放牙本質(zhì)小管。楊桂虹等[22]通過掃描電鏡觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)DL 光照射后的牙本質(zhì)小管管腔呈不規(guī)則的變形和收縮，且小管末端的管壁厚度不均勻，呈明顯熱凝后的熔融狀。Borges CC 等[23]研究證實(shí)DL 有助于提高根管的封閉性，這與牙本質(zhì)小管口縮窄，部分牙本質(zhì)小管被熔融的牙本質(zhì)封閉相關(guān)。(2)DL 能夠產(chǎn)熱，熱量作用于牙本質(zhì)內(nèi)的神經(jīng)末梢，使其改變對(duì)鉀、鈉離子的通透性，增加末梢動(dòng)作電位，降低神經(jīng)敏感性。Cury MS 等[24]研究表明DL 可以通過調(diào)控生物的反應(yīng)機(jī)制，促進(jìn)成牙本質(zhì)細(xì)胞的代謝活動(dòng)，抑制牙髓神經(jīng)的無髓鞘纖維興奮，進(jìn)而阻斷牙髓神經(jīng)的痛覺傳導(dǎo)，減輕疼痛，減少炎癥反應(yīng)。(3)牙髓組織受到DL 的熱刺激，形成防御性刺激反應(yīng)，產(chǎn)生繼發(fā)性牙本質(zhì)，減少牙本質(zhì)小管的數(shù)量，形成鈣鹽沉積，阻止小管內(nèi)的液體流動(dòng)，減少牙本質(zhì)敏感[25-27]。

2.2 二極管激光聯(lián)合脫敏藥物治療牙本質(zhì)敏感癥的原理 由于DL 治療DH 存在許多缺陷，如牙體表面結(jié)構(gòu)的凹凸不平，導(dǎo)致一些部位能量接收不均衡，或DL 的照射光斑直徑限制及探頭的照射角度缺陷面等導(dǎo)致無法精準(zhǔn)的照射到相應(yīng)部位或者照射不到，導(dǎo)致脫敏效果不佳。因此DL 聯(lián)合藥物脫敏引起了研究者們的關(guān)注。在掃描電鏡下觀察發(fā)現(xiàn)經(jīng)激光照射后牙本質(zhì)小管管壁粗糙不平，且厚薄不一，容易使藥物附著在表面，加速滲透，較單獨(dú)的使用DL 具有更好的封閉效果[28]。研究表明DL 聯(lián)合藥物可以起到良好的協(xié)同堵塞的作用，加深封密深度并降低滲透性，使療效更佳、更持久[29]。Raut CP 等[30]研究表明DL 在封閉牙本質(zhì)小管的同時(shí)，還可增強(qiáng)牙齒對(duì)氟的吸收能力，促進(jìn)氟離子在牙本質(zhì)小管中沉淀而阻塞牙本質(zhì)小管，達(dá)到治療DH的目的，并由此可看出，DL 與傳統(tǒng)的氟化物脫敏具有協(xié)同作用。

3.二極管激光治療牙本質(zhì)敏感癥的參數(shù)選擇

DL 臨床脫敏上常選擇的波長(zhǎng)分別為780、810及900nm 等，也有學(xué)者選擇使用980nm。Hashim NT[31]等認(rèn)為810nm 波長(zhǎng)的DL 能取得良好的脫敏效果。張瑤等[32]同樣認(rèn)為當(dāng)DL 的波長(zhǎng)調(diào)整至810nm時(shí)，激光以連續(xù)波模式距牙本質(zhì)1cm 垂直照射可起到封閉牙本質(zhì)小管的作用。Umana M 等[33]認(rèn)為810nm 和980nm 的DL 治療DH 的療效無明顯差異。Lund RG 等[34]采用780nm 對(duì)DH 患者進(jìn)行治療，結(jié)果表明與對(duì)照組相比，DL 能取得良好的治療效果。有學(xué)者將不同波長(zhǎng)的DL 運(yùn)用于DH 的治療表明，不同波長(zhǎng)的DL 的長(zhǎng)期療效無明顯差異[4]。然而，目前常用的波長(zhǎng)何種能取得最佳效果尚無定論，因此需進(jìn)一步研究。

在輸出功率的選擇上，不同使用者選擇的輸出功率不一，但通常選擇8500mJ 作為輸出能量[35]，0.15W 的輸出功率，每秒100 脈沖，照射60s。在與藥物聯(lián)合使用的研究中，Umberto R 等[36]認(rèn)為采用0.5W 作為輸出功率的DL 與1.25%NaF 凝膠聯(lián)合應(yīng)用能提高療效。Suri I 等[37]認(rèn)為5%NaF 保護(hù)漆聯(lián)合980nm 的波長(zhǎng)的DL 治療DH 的具有良好的效果。目前有關(guān)參數(shù)的選擇及應(yīng)用上，由于品牌的不同，且多數(shù)臨床使用者均會(huì)參照廠家建議及患者的反映進(jìn)行設(shè)定，因此在參數(shù)上尚無統(tǒng)一意見，因此更深入、更進(jìn)一步的研究仍然被需要。

4.應(yīng)用

4.1 二極管激光治療牙本質(zhì)敏感癥的臨床應(yīng)用張瑤等[32]分析評(píng)價(jià)了國(guó)內(nèi)使用810nm DL 治療DH的臨床效果，表明DL 治療即刻、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月的療效均較75%氟化鈉甘油好。趙瑩等[38]也發(fā)現(xiàn)DL 可有效的治療老年人DH，且該治療方法操作簡(jiǎn)單，老年患者接受程度高，同時(shí)克服了常規(guī)脫敏療效不持久的缺點(diǎn)，增強(qiáng)了脫敏效果。國(guó)外學(xué)者Praveen R 等[39]研究表明在降低DH 的即刻療效方面，810nm、功率為1W 的大功率DL 和格魯瑪脫敏劑的效果相似，但DL 的療效在治療1 周和3 個(gè)月后的表現(xiàn)更佳。

4.2 二極管激光聯(lián)合脫敏藥物治療牙本質(zhì)敏感癥的臨床應(yīng)用 Lopes AO 等[40]通過為期6 個(gè)月的研究表明DL 和脫敏劑格魯瑪單獨(dú)或聯(lián)合進(jìn)行脫敏雖然所有的脫敏治療方案均有效，但DL 和脫敏劑格魯瑪聯(lián)合治療的效果更佳。Suri I 等[39]通過對(duì)安慰劑、5%氟化鈉、980nmDL、980nmDL 聯(lián)合5%氟化鈉等的研究表明，除安慰劑組外，其余三組都能有效緩解DH，而DL 聯(lián)合5%氟化鈉組的脫敏效果最好。

然而，并不是所有的與DL 聯(lián)合使用的脫敏藥物均能達(dá)到更好的療效，Osmari D 等[41]對(duì)905nm DL 治療后的DH 進(jìn)行研究表明，表明單次使用大功率的DL 脫敏未見即刻效果，與治療前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Bal MV 等[42]通過含8%精氨酸鈣脫敏劑、單獨(dú)使用685nm DL 間斷照射100s 及DL聯(lián)合8%精氨酸鈣脫敏劑治療DH 的結(jié)果表明以上分組均對(duì)DH 有明顯的療效，然而三組的最終效果無明顯差異。何種藥物與DL 聯(lián)合使用能達(dá)到更好的療效目前尚無定論，有需要更進(jìn)一步的研究。

5.總結(jié)

DH 是一個(gè)相對(duì)棘手又亟待解決的問題，DL是口腔領(lǐng)域應(yīng)用最廣泛的激光之一，根據(jù)現(xiàn)有研究可以推斷DL 在治療緩解DH 患者的臨床體征方面具有十分積極的作用，且對(duì)DH 的起效快，治療效果良好，具有非常良好的應(yīng)用前景，其作為治療DH 的方式值得推廣。然而目前有關(guān)于該研究存在許多不確定性，比如臨床使用者由于使用的機(jī)器品牌、患者的反映不同，存在如波長(zhǎng)、功率等的不統(tǒng)一，無法得出最佳的治療參數(shù)。在聯(lián)合脫敏藥物治療DH 的研究中，尚未能確定最佳的聯(lián)合藥物類型，同時(shí)目前有關(guān)DL 治療DH 的療效的研究中存在觀察時(shí)間較短，短期有效時(shí)限不明確、對(duì)遠(yuǎn)期治療療效不確定等問題，尚需進(jìn)一步研究。