吳浩然，李 博，陳 鍇，陳紹豐，李 明

海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）第一附屬醫(yī)院脊柱外科，上海 200433

頸椎位于頭部與胸椎之間，由7 塊椎骨、椎骨周圍的肌肉韌帶和關(guān)節(jié)囊及椎管內(nèi)神經(jīng)組成，起著重要的支撐和緩沖作用。頸椎本身具有很大的活動(dòng)度，能夠進(jìn)行屈曲（90°）、伸展（70°）、旋轉(zhuǎn)（90°）、側(cè)曲（20°～45°）和前后平移運(yùn)動(dòng)。頸椎具有前凸的生理曲度，角度通常為15°～25°，維持著整個(gè)脊柱的矢狀位平衡。近年來，頸椎退行性改變趨于年輕化，頸椎相關(guān)疾病的發(fā)生率不斷增高，頸椎畸形逐漸受到重視。當(dāng)頸椎因?yàn)楦鞣N原因發(fā)生序列、融合和結(jié)構(gòu)改變時(shí)，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的疼痛及感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙。頸椎畸形中后凸畸形最為常見，側(cè)凸畸形較少見，相較于一般的頸椎疾病其癥狀嚴(yán)重且難以糾正，危害不容小覷。而關(guān)于頸椎畸形，目前仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)定義、普遍認(rèn)可的分類和評估系統(tǒng)及手術(shù)選擇和預(yù)后評估系統(tǒng)。本文對頸椎后凸畸形的主要病因、診斷、評估和治療等進(jìn)行綜述及討論，為臨床決策提供部分理論依據(jù)。

1 頸椎畸形的病因?qū)W

頸椎畸形的主要病因包括先天性、退變性、創(chuàng)傷性、醫(yī)源性和其他疾病（如強(qiáng)直性脊柱炎、腫瘤、感染等），具體病因還需要進(jìn)一步研究明確。

1.1 先天性頸椎畸形先天性頸椎畸形主要與遺傳相關(guān)，可能由骨性結(jié)構(gòu)、軟骨及周圍結(jié)締組織發(fā)育異常導(dǎo)致，目前已知的主要類型包括寰枕畸形、先天性頸椎融合畸形（Klippel-Feil syndrome，KFS）、先天性軟骨發(fā)育不良和先天性韌帶松弛等。寰枕畸形主要包括扁平顱底、顱底凹陷、寰枕融合、頸椎分節(jié)不全、寰樞椎脫位、小腦扁桃體下疝畸形（Chiari 畸形）等。Pinter 等［1］指出，寰椎畸形的病理主要包括顱腦交界區(qū)基枕骨、寰椎、枕髁、軟骨發(fā)育不良或寰椎環(huán)伴側(cè)塊擴(kuò)散和寰枕同化。KFS 指2 個(gè)或以上的頸椎融合性畸形，典型表現(xiàn)為頸部縮短、枕部發(fā)際線變低及頸部活動(dòng)受限。近年來，研究發(fā)現(xiàn)遺傳因素在KFS中有重要作用，突變基因通過轉(zhuǎn)錄和信息傳遞影響椎體發(fā)育。Bayrakli等［2］研究證實(shí)生長分化因子（growth differentiation factor，GDF）3和GDF6突變是常染色體顯性KFS的主要原因，而隱性KFS的突變基因主要是間葉細(xì)胞同源框1基因。Karaca等［3］研究發(fā)現(xiàn)Ripply轉(zhuǎn)錄因子2（Ripply transcriptional repressor 2，RIPPLY2）是隱性KFS的相關(guān)基因，同時(shí)Serey-Gaut等［4］研究發(fā)現(xiàn)RIPPLY2與寰樞椎畸形有關(guān)。Alazami等［5］研究證明了肌球蛋白18B基因廣泛影響人體發(fā)育，其表達(dá)缺失會(huì)導(dǎo)致發(fā)育障礙，增加KFS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。除此之外，Ren等［6］研究發(fā)現(xiàn)T-Box轉(zhuǎn)錄因子6基因高表達(dá)會(huì)增高先天性頸椎畸形的風(fēng)險(xiǎn)。Li等［7］研究發(fā)現(xiàn)布羅莫結(jié)構(gòu)域鄰接鋅指域1B、FRAS1相關(guān)胞外基質(zhì)蛋白2、融合同源物抑制因子、Vang樣蛋白1、組蛋白-賴氨酸N-甲基轉(zhuǎn)移酶2D可能與KFS有關(guān)。神經(jīng)纖維瘤病是一種遺傳性周圍神經(jīng)疾病，由常染色體顯性遺傳和自發(fā)突變引起，約44%的神經(jīng)纖維瘤病患者會(huì)出現(xiàn)頸椎畸形，因此對于神經(jīng)纖維瘤病的遺傳學(xué)研究也十分必要。

1.2 退變性頸椎畸形頸椎正常的前凸?fàn)顟B(tài)由椎體前高后低的姿態(tài)及后方肌肉韌帶復(fù)合體共同維持，而頸椎的軸向載荷由頸椎下小關(guān)節(jié)（2/3）和椎間盤（1/3）共同承擔(dān)［8］。隨著年齡增長，椎間盤發(fā)生退行性改變后椎體高度丟失，后方的肌肉韌帶因退變而松弛，從而造成頸椎不穩(wěn)、重心前移、矢狀位失衡；力線的偏移增加了對頸椎下小關(guān)節(jié)的壓力，加速了小關(guān)節(jié)退變，并最終發(fā)生后凸畸形。同時(shí)，后凸畸形的形成對椎間盤和后方肌肉韌帶產(chǎn)生了更大的壓力，反過來又加速了退變的發(fā)生。另外，退變會(huì)導(dǎo)致椎管狹窄，椎間盤退變也可能導(dǎo)致椎間盤向后凸出，使脊髓受到的壓力增加，產(chǎn)生神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)［9］。

1.3 創(chuàng)傷性頸椎畸形交通事故和高處墜落等高能量創(chuàng)傷是導(dǎo)致頸椎畸形的主要因素。對頸椎的致傷部位主要是枕頸部和寰樞椎，枕頸部損傷中枕骨髁骨折較為少見，而寰樞關(guān)節(jié)脫位患者多在入院前死亡，因此寰樞椎及其附屬結(jié)構(gòu)骨折、韌帶撕裂是創(chuàng)傷性頸椎畸形的主要原因。創(chuàng)傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)過度運(yùn)動(dòng)或異常運(yùn)動(dòng)的同時(shí)會(huì)引起脊髓、神經(jīng)根及椎動(dòng)脈受壓癥狀。創(chuàng)傷性下頸椎畸形除典型的椎體骨折或脫位外，還存在椎板骨折、頸椎半脫位等X 線表現(xiàn)不明顯的情況，這些情況下患者往往存在前、后縱韌帶及關(guān)節(jié)囊損傷，導(dǎo)致小關(guān)節(jié)不穩(wěn)，如受傷后沒有足夠時(shí)長的制動(dòng)容易發(fā)生遲發(fā)性頸椎不穩(wěn)癥，從而引發(fā)頸椎畸形。

1.4 醫(yī)源性頸椎畸形患者的體位、牽引器放置、減壓頸椎的數(shù)量及程度、器械類型、植骨的選擇和放置及內(nèi)固定的使用都可能引發(fā)醫(yī)源性頸椎畸形，其中最為常見的是椎板切除術(shù)后頸椎后凸，主要是對小關(guān)節(jié)和椎體后方肌肉韌帶的損傷造成的。椎體后方的肌肉韌帶起到維持頸椎重心、防止過度彎曲的作用，但是在椎板切除術(shù)中，棘上韌帶和黃韌帶的切除大大減弱了這一作用，不足以維持矢狀位平衡，增加了后凸畸形的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另一個(gè)重要影響因素是頸椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變。當(dāng)頸椎節(jié)段融合后，其運(yùn)動(dòng)和形變發(fā)生改變，原本應(yīng)該發(fā)生在被融合節(jié)段的應(yīng)力會(huì)分離集中到相鄰的上、下節(jié)段，加速了鄰近節(jié)段退變的發(fā)生。Kirnaz 等［10］研究發(fā)現(xiàn)前路手術(shù)術(shù)后發(fā)生鄰近節(jié)段退變的風(fēng)險(xiǎn)更高。

1.5 其他疾病所致的頸椎畸形強(qiáng)直性脊柱炎對頸椎的影響包括2 個(gè)方面，一是椎間盤間隙的淋巴細(xì)胞浸潤導(dǎo)致纖維環(huán)與椎體終板交界處的退變，二是破壞椎體骨質(zhì)，使其密度降低、變脆。關(guān)節(jié)炎癥、廣泛強(qiáng)直和骨質(zhì)疏松均可導(dǎo)致脊柱矢狀位失衡，失衡狀態(tài)下的椎體融合會(huì)引發(fā)后凸畸形，同時(shí)失衡所致的重心前移會(huì)進(jìn)一步加重后凸畸形的發(fā)展。骨折在屈曲狀態(tài)下的愈合也是后凸畸形的原因之一，癥狀嚴(yán)重者會(huì)產(chǎn)生下頜緊貼胸壁的畸形。除了強(qiáng)直性脊柱炎之外，HLA-B27 陰性的脊柱疾病如賴特綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎和腸病性關(guān)節(jié)炎等亦可導(dǎo)致頸椎畸形。部分位于頸部的原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移癌如鼻咽癌等可能會(huì)因占位或造成椎體骨質(zhì)破壞而進(jìn)一步引起頸椎畸形［11］。感染也是造成頸椎畸形的原因之一，其中脊柱前柱結(jié)核可能因?qū)е录怪爸M(jìn)行性破壞而引發(fā)脊柱后凸畸形［12］。但由于頸椎存在生理前凸，相較于胸椎和胸腰椎，頸椎對于結(jié)核破壞造成的椎體丟失耐受性較好［13］，因此臨床上結(jié)核所致頸椎畸形少見。

2 頸椎畸形的診斷與評估

2.1 基本診斷與體格檢查頸椎畸形的診斷標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，使用較多的測量法包括兩切線Cobb 角法、后切線夾角法、Borden 測量法等。兩切線Cobb 角法測量后凸節(jié)段的上端椎體上終板和下端椎體下終板Cobb 角，小于－5°即認(rèn)為后凸。后切線夾角法測量C2椎體后下緣和C7椎體后下緣連線夾角，正值則認(rèn)為后凸。Borden 測量法測量C2椎體齒突后上緣到C7椎體后下緣連線，其與頸椎各椎體后緣連線最寬處的垂線值為負(fù)值時(shí)認(rèn)為是后凸。對于頸椎畸形的患者，詳細(xì)的病史采集和體格檢查不可或缺。患者存在嚴(yán)重后凸畸形時(shí)，會(huì)出現(xiàn)吞咽困難和保持水平凝視困難的癥狀，這些可以從站姿進(jìn)行評估，部分患者可能會(huì)有頭下垂綜合征表現(xiàn)。由于脊椎矢狀位平衡的代償作用，部分患者也可能有腰痛表現(xiàn)。對畸形柔韌性的檢查，囑患者取墊枕仰臥位，放松后慢慢移除枕頭，觀察頸椎后凸矯正程度的同時(shí)評估其柔韌性。對神經(jīng)系統(tǒng)和脊髓功能的體格檢查也極其重要，神經(jīng)損傷的程度可被用于指導(dǎo)手術(shù)方式選擇和預(yù)后預(yù)測。

2.2 影像學(xué)評估、矢狀位參數(shù)測量及分類目前的影像學(xué)評估主要采用X 線片與CT、MRI 相結(jié)合，這種評估方法的優(yōu)勢在于將整體的脊柱狀態(tài)與局部的骨和神經(jīng)狀態(tài)相結(jié)合，考慮更為全面。但是目前尚缺乏一個(gè)可以綜合考慮不同影像學(xué)結(jié)果以指導(dǎo)手術(shù)選擇的評估系統(tǒng)。X 線片包括頸椎正位及側(cè)位片、動(dòng)態(tài)X 線片和脊柱全長X 線片等，用于評估畸形的嚴(yán)重程度、靈活性，并進(jìn)行Cobb 角測量，其中脊柱全長X 線片可評估整體的平衡與代償情況，動(dòng)態(tài)X 線片可用于評估畸形脊柱的柔韌度，同時(shí)可以確定是否存在寰樞椎不穩(wěn)。CT 對于畸形附近骨質(zhì)的細(xì)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的顯示更為明確，可以通過椎體、椎間盤及小關(guān)節(jié)的情況確定椎間盤小關(guān)節(jié)融合和骨贅橋的程度，從而評估在固定畸形中前后截骨的必要性，同時(shí)還可以明確是否存在椎間管狹窄與損傷。MRI 可以評估脊髓和神經(jīng)根狀態(tài)，如果存在受壓則需要進(jìn)行減壓手術(shù)。此外，MRI 還可以評估肌肉韌帶復(fù)合體的損傷狀況，對于進(jìn)一步發(fā)生后凸畸形的風(fēng)險(xiǎn)做出預(yù)測。彌散張量成像依據(jù)水分子的移動(dòng)方向進(jìn)行成像，對于脊髓狀況的評估更具優(yōu)勢。

目前用于描述頸椎畸形的參數(shù)多且混亂，尋找準(zhǔn)確性高的簡易化參數(shù)很有必要。目前常用的影像學(xué)參數(shù)包括頸椎前凸角（cervical lordosis，CL）、頸椎曲度指數(shù)（cervical index，CI）、C1-C2角、矢狀位軸向偏距（sagittal venical axis，SVA）、C2-C7矢狀位軸向偏距（C2-C7sagittal vertical axis，C2-7SVA）、下頜眉垂直角（chin-brow to vertical angle，CBVA）、T1斜 率（T1slope，T1S）、 胸廓入口角（thoracic inlet angle，TIA）和頸部傾斜角（neck tilt，NT）等。CL 的測量方法為C2椎體下終板切線與C7椎體下終板切線的夾角，該角反映頸椎的生理曲度。CL 在直立位和坐位有差異，Zhou 等［14］認(rèn)為不同年齡人群CL 在直立位和坐位的差異應(yīng)當(dāng)分別進(jìn)行評估，其中老年人群的CL 增大趨勢更大。Goldschmidt 等［15］的研究通過方程具體描述了CL 對T1S 的補(bǔ)償和對術(shù)后頸椎SVA 的預(yù)測，可用于指導(dǎo)植入物的定制。CI 是以C2和C7之間椎體后下緣距此線距離之和為分子、以C2椎體后上緣與C7椎體后下緣連線長度為分母得出的比值。C1-C2角是C1前后弓中點(diǎn)連線與C2下終板的夾角，是上頸椎矢狀位平衡的重要參數(shù)。SVA 是骶骨后上角與C7鉛垂線的距離，代表脊柱的矢狀位偏移情況。Horn 等［16］研究發(fā)現(xiàn)，SVA＞4 cm 可能是整體預(yù)后差的預(yù)測因素之一。C2-7SVA 是C2鉛垂線與C7后上角的距離，C2-7SVA 增大會(huì)增加頸椎屈曲彎矩及對周圍肌肉韌帶的壓力。CBVA 是患者在站立伸髖、伸膝位使頸椎處于中立位時(shí)，下頜-眉毛連線與眉毛鉛垂線的夾角。CBVA 用于評估水平凝視的狀況，CBVA 為0°代表頸椎完全中立，CBVA 為負(fù)值代表頸椎向上傾斜。有研究指出，當(dāng)CBVA 為0°或負(fù)值但絕對值較小時(shí)，患者水平凝視最佳［17］。Moses 等［18］引入麥格雷戈斜率（McGregor’s slope）和視線斜率，其研究結(jié)果表明麥格雷戈斜率和視線斜率與CBVA 呈強(qiáng)正相關(guān)，擴(kuò)大了CBVA 作為水平凝視的放射學(xué)評估使用范圍。T1S 是T1椎體上終板與水平線之間的夾角。TIA 是T1椎體上終板中點(diǎn)和胸骨上緣連線與T1椎體上終板中垂線之間的夾角。NT 是T1椎體上終板中點(diǎn)和胸骨上緣連線與胸骨垂線的夾角。TIA、T1S 和NT 三者之間的關(guān)系可用TIA＝NT＋T1S 表示，較小的TIA和T1S 對應(yīng)著較小的CL。Staub 等［19］研究認(rèn)為可通過公式CL＝T1S－16.5°±2°預(yù)測CL，同時(shí)指出T1S＜16.5°可預(yù)測后凸畸形。

頸椎畸形和頸椎退行性病變在影像學(xué)上的差異是需要鑒別的。從力學(xué)角度來講，頸椎穩(wěn)定的代償結(jié)構(gòu)包括內(nèi)在的椎間盤、椎體、關(guān)節(jié)和骨-韌帶復(fù)合體及外在的頸部肌群。頸椎畸形和頸椎退行性病變對肌肉的影響都是加強(qiáng)肌肉收縮引發(fā)的肌肉損傷及肌力減弱，從而影響椎體穩(wěn)定。但顯然椎間盤退變及突出、頸椎肥厚增生及骨贅形成在頸椎的退行性病變中表現(xiàn)更明顯，可以根據(jù)這一點(diǎn)與頸椎畸形進(jìn)行鑒別。

對于頸椎畸形的分類評估目前還無普遍接受的系統(tǒng)。Ames 等［20］于2015 年提出一種頸椎畸形分類系統(tǒng)，包括C 型（頸部）、CT 型（頸胸）、T 型（胸部）、S 型（冠狀面）和CVJ 型（顱頸交界）5 個(gè)畸形描述類別，以及C2-7SVA、CBVA、CLT1S、改良日本骨科協(xié)會(huì)評分（modified Japanese Orthopaedic Association score，mJOA 評分）和國際脊柱側(cè)凸研究會(huì)-施瓦布（Scoliosis Research Society-Schwab，SRS-Schwab）分型5 個(gè)優(yōu)化評價(jià)指標(biāo)。

3 臨床治療選擇及階梯化

3.1 保守治療保守治療的指征沒有明確定義，一般將保守治療作為手術(shù)治療前的嘗試，保守治療無效是手術(shù)指征之一。保守治療也可作為加強(qiáng)手術(shù)效果、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的手段。保守治療的目的包括減輕疼痛、改善水平凝視狀況及恢復(fù)矢狀位平衡。非甾體抗炎藥對治療肌肉的炎性癥狀有效，能夠減輕疼痛。頸椎矯形器是保守治療的首要治療方法，可以限制30%～96%的頸椎活動(dòng)，它的支撐作用可以幫助患者有效地保持水平凝視。此外，物理治療有助于頸椎功能的改善，主要包括牽引、熱療等。

3.2 手術(shù)治療不同類別畸形的手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)和指征有所不同。一般而言，頑固性肩頸疼痛、伴有神經(jīng)功能障礙和脊髓損傷、水平凝視偏移過大和保守治療無效被認(rèn)為是手術(shù)指征，手術(shù)治療的目的是畸形矯正、水平凝視恢復(fù)、解除神經(jīng)脊髓壓迫、恢復(fù)矢狀面平衡和脊柱穩(wěn)定。關(guān)于手術(shù)入路的選擇，后路手術(shù)可以處置更多椎體，擁有更大的矯形量，而前路手術(shù)在減壓方面更有優(yōu)勢。Kim 等［21-22］研究顯示，前路截骨術(shù)提供平均23°的角度矯正和1.3 cm 的平移矯正，而后路截骨術(shù)提供平均34.5°的角度矯正和2.5 cm 的平移矯正，因此可以結(jié)合術(shù)前評估的待矯正量選擇手術(shù)入路。Hann 等［23］提出了基于形態(tài)學(xué)和病理學(xué)的手術(shù)入路選擇方法，無關(guān)節(jié)強(qiáng)直優(yōu)先選用前路松解植骨加或不加后路融合，前路強(qiáng)直選用前路截骨植骨后路內(nèi)固定，后路強(qiáng)直選用前路松解植骨加后路截骨減壓融合內(nèi)固定。當(dāng)前柱存在損傷和脊髓壓迫時(shí)，前路手術(shù)是必要的。截骨是治療僵硬畸形的有效手段，Ames 等［24］曾提出一個(gè)用于描述和分類頸椎截骨的系統(tǒng)，根據(jù)解剖學(xué)將截骨分為7 個(gè)等級(jí)，將入路分為前入路、后入路、前-后入路、后-前入路、前-后-前入路和后-前-前-后入路6 種，該系統(tǒng)提供了一種可靠且一致的解剖描述。盡管如此，對于截骨的指征和技術(shù)選擇還是未能達(dá)成共識(shí)，一般由所需要的矯正量和頸椎的活動(dòng)度決定。

常用的前路技術(shù)包括頸椎前路椎間盤切除減壓植骨融合術(shù)（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）、頸椎前路椎體次全切除減壓植骨融合術(shù)（anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF）、前路截骨術(shù)（anterior osteotomy，ATO）和前路頸椎椎體骨化物復(fù)合體前移融合術(shù)（anterior controllable antedisplacement and fusion surgery，ACAF）等。ATO 用于多椎體強(qiáng)直所致的固定畸形，但是后路截骨能夠提供比ATO 更多的矯正量。目前主流前路技術(shù)為ACCF 和ACDF。Qiu 等［25］研究顯示，在相鄰2 個(gè)節(jié)段的手術(shù)中，ACDF 在并發(fā)癥、出血量和住院時(shí)間方面較ACCF 更有優(yōu)勢。Katz 等［26］的研究也顯示與多級(jí)ACDF 相比，ACCF再次手術(shù)率和并發(fā)癥發(fā)生率均增高。而Ouyang等［27］的研究則表明ACCF 的長期穩(wěn)定性和植骨融合率可能更高。在技術(shù)創(chuàng)新方面，Kulkarni 等［28］驗(yàn)證了微創(chuàng)入路在ACCF 和ACDF 中的技術(shù)可行性。ACAF 是一項(xiàng)創(chuàng)新性的前路減壓技術(shù)，Sun 等［29］和Chen 等［30］研究發(fā)現(xiàn)相比后路椎板成形術(shù)和椎板切除術(shù)，ACAF 在達(dá)到一次性減壓效果的同時(shí)大大降低了神經(jīng)損害等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

常用的后路技術(shù)包括后路椎板成形術(shù)（laminoplasty，LP）、后路椎板切除融合術(shù)（laminectomy and fusion，LF）、Smith-Petersen截骨術(shù)（Smith-Petersen osteotomy，SPO）和椎弓根減影截骨術(shù)（pedicle subtraction osteotomy，PSO）等。后路技術(shù)的固定效果相較于前路技術(shù)更佳，故很多前路技術(shù)都會(huì)聯(lián)合使用后路固定。傳統(tǒng)不進(jìn)行融合的單純椎板切除術(shù)存在發(fā)生術(shù)后后凸和節(jié)段不穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)，已經(jīng)被LF 所取代。當(dāng)頸椎后凸畸形不穩(wěn)定或可矯正時(shí)，器械融合術(shù)的應(yīng)用可使患者獲益［31］。與LF 相比，LP 的術(shù)后后凸畸形發(fā)生率較高且減壓效果較弱。Lee 等［32］研究顯示椎板成形術(shù)可能會(huì)加重頸椎矢狀位失衡，但是LP 對于力學(xué)結(jié)構(gòu)的改變較?。?3］。頸椎SPO 完全切除上、下關(guān)節(jié)面的同時(shí)切除黃韌帶、椎板和棘突，SPO 完成后可通過向后加壓獲得后凸矯正。PSO 在醫(yī)源性畸形方面比SPO 具有優(yōu)勢。Kim 等［22］研究顯示，PSO可以獲得與SPO＋ATO 相近的矯正效果。

對于復(fù)雜的頸椎畸形，也考慮使用前后路聯(lián)合，包括前-后入路、后-前入路、前-后-前入路和后-前-前-后入路。前后路聯(lián)合有利于頸椎的環(huán)狀重建，Tundo 等［33］認(rèn)為當(dāng)患者存在脊椎背側(cè)壓縮、小關(guān)節(jié)強(qiáng)直或前路手術(shù)無法糾正的畸形時(shí)，應(yīng)選擇前后路聯(lián)合手術(shù)。除此之外，當(dāng)前路手術(shù)涉及多個(gè)節(jié)段椎體切除時(shí)，會(huì)增加固定失敗和假關(guān)節(jié)形成的風(fēng)險(xiǎn)，因此需要考慮額外的后路固定。雖然前后路聯(lián)合手術(shù)和單側(cè)入路能達(dá)到相似的矯正效果，但Grosso 等［34］研究發(fā)現(xiàn)前后入路手術(shù)后患者的并發(fā)癥發(fā)生率為40%，高于前路手術(shù)的30%和后路手術(shù)的27%，表明手術(shù)入路需要綜合權(quán)衡后決定。

3.3 并發(fā)癥和預(yù)后康復(fù)根據(jù)Passias 等［35］的數(shù)據(jù)分析結(jié)果，頸椎畸形術(shù)后并發(fā)癥主要包括吞咽困難、遠(yuǎn)端交界后凸、假關(guān)節(jié)、呼吸衰竭、傷口感染、脊髓或神經(jīng)根損傷等。Smith 等［36］研究發(fā)現(xiàn)，56%的頸椎畸形術(shù)后患者有至少1 項(xiàng)并發(fā)癥。在前路手術(shù)中，吞咽困難較為常見，可伴有聲帶麻痹和氣管、食管損傷癥狀，嚴(yán)重者可采用短療程類固醇激素治療。在后路手術(shù)中，傷口感染的發(fā)生率顯著升高，可通過多層閉合或在傷口處加萬古霉素粉末預(yù)防［37］。在聯(lián)合入路手術(shù)中，Smith 等［38］發(fā)現(xiàn)前-后入路和前-后-前入路手術(shù)的早期并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)79.3%，高于前路手術(shù)的27.3%和后路手術(shù)的68.4%，但是假關(guān)節(jié)的發(fā)生率通常較低。術(shù)后護(hù)理和康復(fù)的重點(diǎn)內(nèi)容是脊柱穩(wěn)定與平衡的恢復(fù)及癥狀與功能的改善，支具佩戴和藥物應(yīng)用必不可少。對于老年患者要考慮骨質(zhì)疏松的影響并及時(shí)給予藥物干預(yù)。可應(yīng)用頸椎功能障礙指數(shù)、疼痛視覺模擬量表評分和mJOA 評分等評估患者術(shù)后狀態(tài)，但是專門用于評估頸椎畸形患者生活質(zhì)量的問卷和預(yù)后評估指標(biāo)較為缺乏。

4 頸椎畸形診療的挑戰(zhàn)

對于頸椎畸形，目前的研究尚存在很多空白。頸椎畸形缺乏明確的定義和普遍認(rèn)可的分類系統(tǒng)，使各項(xiàng)研究的敘述無法統(tǒng)一?，F(xiàn)有的術(shù)前評估系統(tǒng)也存在參數(shù)多且混亂的問題，保守治療的適應(yīng)證、手術(shù)入路的選擇及截骨術(shù)的指征都未達(dá)成共識(shí)。目前對于術(shù)后效果的評估多基于頸椎功能障礙指數(shù)、疼痛視覺模擬量表評分等，且不同研究選用的量表也無法統(tǒng)一，難以進(jìn)行橫向比較，因此編制專用于頸椎畸形的健康生活質(zhì)量量表很有必要。此外，有效的預(yù)防措施也值得進(jìn)一步研究。

5 小結(jié)和展望

頸椎畸形中最常見的是后凸畸形，病因主要包括先天性、退變性、創(chuàng)傷性、疾病因素（強(qiáng)直性脊柱炎等）和醫(yī)源性因素。針對不同患者應(yīng)采用個(gè)體化治療方案，這需要臨床醫(yī)師掌握全面的術(shù)前體格檢查和影像學(xué)評估方法、制訂周密的手術(shù)方案。根據(jù)評估結(jié)果選擇合適的手術(shù)入路，確定減壓、截骨和融合的范圍，選擇恰當(dāng)?shù)墓潭ㄆ餍?，這些都有助于提高手術(shù)成功率和降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。隨著數(shù)字技術(shù)的發(fā)展及固定器械和技術(shù)的不斷創(chuàng)新，可以預(yù)見未來術(shù)前評估的準(zhǔn)確性、手術(shù)的精確性會(huì)進(jìn)一步提升，術(shù)后畸形和并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)逐漸降低。