王 丹，郭 洋，秦尚謙，彭海文，郭樹森，劉曉軍*

1. 海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200003 2. 海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）教務(wù)處，上海 200433

3. 海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)教研室，上海 200433

4. 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心骨科，北京 100853

5. 國防大學(xué)聯(lián)合勤務(wù)學(xué)院后方專業(yè)勤務(wù)系，北京 100036

模擬化訓(xùn)練是衛(wèi)勤實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練的一種重要形式，對于提升戰(zhàn)創(chuàng)傷的救治訓(xùn)練效果具有重要意義。中央軍委印發(fā)的《加強(qiáng)實(shí)戰(zhàn)化軍事訓(xùn)練暫行規(guī)定》指出：“實(shí)戰(zhàn)化軍事訓(xùn)練就是從實(shí)戰(zhàn)需要出發(fā)，從難從嚴(yán)進(jìn)行的訓(xùn)練，全軍必須把實(shí)戰(zhàn)化貫穿滲透于軍事訓(xùn)練全過程各領(lǐng)域。”外軍十分重視模擬化訓(xùn)練［1-4］，對衛(wèi)勤訓(xùn)練過程、指揮流程都實(shí)現(xiàn)了逼真的模擬［5-8］；外軍前往作戰(zhàn)區(qū)域執(zhí)行衛(wèi)勤保障任務(wù)前，都要經(jīng)過醫(yī)學(xué)模擬相關(guān)培訓(xùn)［9］。本文總結(jié)歸納我軍和外軍具有代表性的模擬化訓(xùn)練方法，為衛(wèi)勤戰(zhàn)備訓(xùn)練方法提供借鑒參考。

1 擬設(shè)傷員傷情，應(yīng)用模擬傷員訓(xùn)練

模擬傷員是指經(jīng)過嚴(yán)格、系統(tǒng)培訓(xùn)后的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化傷員。模擬傷員能夠準(zhǔn)確、逼真地表現(xiàn)出與戰(zhàn)場傷病員近似的情景，集指導(dǎo)者、評估者和模擬傷病員3 種功能于一體，能夠有效增強(qiáng)實(shí)戰(zhàn)氣氛［10-13］。

1.1 模擬傷員選拔模擬傷員的表現(xiàn)直接影響訓(xùn)練效果，須具備以下標(biāo)準(zhǔn)和條件：（1）要有一定文化知識，才能正確理解并逼真再現(xiàn)傷病員的傷情，滿足戰(zhàn)備訓(xùn)練之所需；（2）要具備衛(wèi)勤演練經(jīng)驗(yàn)，才能做好一名模擬傷員；（3）要具備一定的語言表達(dá)能力和溝通技巧，能夠模擬傷病員回答問題，才能達(dá)到戰(zhàn)備訓(xùn)練的目的；（4）要具有令行禁止的服從意識，要有問必答、及時作答、不問不答，很好體現(xiàn)出設(shè)計人員對具體傷情的設(shè)置意圖。

1.2 模擬傷員培訓(xùn)對非醫(yī)學(xué)類傷病員進(jìn)行培訓(xùn)，把醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識作為重點(diǎn)內(nèi)容，突出傷病員癥狀體征教學(xué)，是確保模擬傷病員再現(xiàn)傷情的關(guān)鍵。選擇條件較好的模擬傷員、使用設(shè)計好的戰(zhàn)傷傷情進(jìn)行重點(diǎn)問診與體格檢查培訓(xùn)，從而突出傷員的主要臨床特征和個體化特點(diǎn)，以更接近戰(zhàn)傷救護(hù)臨床實(shí)際。培訓(xùn)中可以小組為單位，按照小組討論、模仿提問、考核評定的程序逐一進(jìn)行。模擬傷員表演穩(wěn)定性和評分準(zhǔn)確性、公平性是戰(zhàn)備訓(xùn)練質(zhì)量的保證。

1.3 模擬傷員化裝模擬傷病員化裝應(yīng)根據(jù)傷病員的傷因、傷類、傷情、傷部的情況而決定，一般分為面部化裝和局部特殊傷情化裝兩部分。面部化裝是反映傷病員受傷（因?。┖笕矸磻?yīng)在面部的表現(xiàn)，不同的傷病情具有不同面部特征；局部特殊傷情如燒傷、盲管槍傷、貫通槍傷、出血滲血等也要通過化裝表現(xiàn)出來。

1.4 模擬傷員表演是根據(jù)傷病員化裝卡片所規(guī)定的傷類、傷部、傷情、傷勢，通過模擬真正傷病員的癥狀、體征及心理狀況而進(jìn)行確切且逼真的表演。通過模擬傷病員逼真的表演，使軍隊醫(yī)院機(jī)動衛(wèi)勤分隊?wèi)?zhàn)備訓(xùn)練更加形象、生動、逼真，有助于提高醫(yī)務(wù)人員分類、救治和后送的準(zhǔn)確性。

1.5 化裝卡片制作模擬傷病員化裝卡片又稱模擬傷病員傷情卡，是用來記錄傷病員化裝、表演和救治措施的卡片，目的是指導(dǎo)模擬傷病員的化裝及表演，輔助受訓(xùn)人員的分類、救治及后送訓(xùn)練，以及考察受訓(xùn)者的軍事醫(yī)學(xué)理論與戰(zhàn)傷救治技術(shù)相結(jié)合的水平及對有關(guān)知識的理解和把握程度?？ㄆO(shè)計要符合戰(zhàn)備訓(xùn)練的內(nèi)容要求、傷病員傷情變化實(shí)際及救治機(jī)構(gòu)的醫(yī)療救治范圍，且化裝與表演的設(shè)計應(yīng)與傷情一致。

2 營造實(shí)戰(zhàn)氛圍，應(yīng)用模擬場景訓(xùn)練

模擬場景是模擬戰(zhàn)場環(huán)境，使參訓(xùn)人員對戰(zhàn)場有身臨其境的感受。雖然模擬場景作為背景因素與專業(yè)技術(shù)操作沒有直接關(guān)系，但是戰(zhàn)場背景產(chǎn)生的緊張氣氛對受訓(xùn)人員心理有重要影響，從而影響衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)訓(xùn)練的效果［14-15］。因此，模擬場景對于軍隊醫(yī)院機(jī)動衛(wèi)勤分隊?wèi)?zhàn)備訓(xùn)練具有重要意義。

外軍模擬訓(xùn)練值得我軍借鑒參考。以色列軍隊在開展軍事創(chuàng)傷生命支持培訓(xùn)時，通過在模擬戰(zhàn)現(xiàn)場環(huán)境的同時模擬真實(shí)戰(zhàn)斗創(chuàng)傷場景，提高了參訓(xùn)人員處置批量傷員檢傷分類、醫(yī)療資源分配決策、傷員后送優(yōu)先順序選擇等方面的能力，這有助于戰(zhàn)時衛(wèi)勤官兵很快適應(yīng)戰(zhàn)場環(huán)境并發(fā)揮作用。美軍國防健康委員會也計劃在華爾特里德軍事醫(yī)學(xué)中心建立一個高級模擬訓(xùn)練中心，用以模擬美軍在世界各地的戰(zhàn)場環(huán)境。近年來，我軍采取“實(shí)兵對抗搭臺、衛(wèi)勤演訓(xùn)唱戲”的方式，為軍隊醫(yī)院機(jī)動衛(wèi)勤分隊在動態(tài)的戰(zhàn)場環(huán)境開展戰(zhàn)備訓(xùn)練，并使之更加貼近實(shí)戰(zhàn)開辟了新路。

我軍機(jī)動衛(wèi)勤分隊在模擬化訓(xùn)練方面進(jìn)行了很多嘗試探索，通過一些簡單、經(jīng)濟(jì)的模擬訓(xùn)練方法（如通過發(fā)煙罐制造煙霧模擬燃燒場景、空包彈模擬實(shí)彈槍炮等）模擬戰(zhàn)場環(huán)境，取得了一定的成果。在模擬化訓(xùn)練研究方面，某軍醫(yī)大學(xué)開發(fā)建成的戰(zhàn)現(xiàn)場急救模擬訓(xùn)練室可以綜合運(yùn)用聲、光、電等技術(shù)，模擬構(gòu)建各種戰(zhàn)斗場景、災(zāi)害和突發(fā)事件的現(xiàn)場場景等，但其研究成果在軍隊醫(yī)院機(jī)動衛(wèi)勤分隊?wèi)?zhàn)備訓(xùn)練中尚未得到應(yīng)用和推廣。

3 突出情景逼真，應(yīng)用動物模型訓(xùn)練

動物模型是用動物模擬傷員，其主要應(yīng)用于止血、包扎、清創(chuàng)等戰(zhàn)場救治技術(shù)的訓(xùn)練，用來提高和檢驗(yàn)參訓(xùn)人員的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)能力。動物模型包括動物組織模型和動物活體模型2 種［16］。

3.1 動物組織模型制作動物組織模型多選擇與人體組織相似的動物組織，如豬、狗等家畜的心臟、肝臟、脾臟等。英軍戰(zhàn)現(xiàn)場包扎、止血訓(xùn)練采用了“五花肉”模型，選擇該模型要求皮膚、脂肪和肌肉組織完好無損。用胸腔穿刺管針在肌肉組織部分構(gòu)建通道，插入氣囊導(dǎo)管模擬大血管，再導(dǎo)入模擬的人體血液、血漿，然后用解剖刀在“五花肉”上制造“傷口”，由皮膚深入到肌肉層，直至劃破模擬血管，模擬大血管破裂出血。受訓(xùn)人員可以利用該模型開展包扎、止血等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)訓(xùn)練。這種組織模型雖然制作簡單、成本低廉但訓(xùn)練效果好。英國禁止大型動物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ陀糜谘菥?，因此組織模型在衛(wèi)勤分隊衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)訓(xùn)練中得到了廣泛應(yīng)用。目前，受限于攜帶、儲存不便等多種原因，我軍機(jī)動衛(wèi)勤分隊?wèi)?zhàn)備訓(xùn)練利用動物組織模擬傷部并不多見，英軍的做法為我們提供了借鑒。

3.2 動物活體模型動物活體模型很好地滿足了戰(zhàn)救技術(shù)訓(xùn)練的需要，在醫(yī)學(xué)特別是外科學(xué)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。使用動物活體模型一般要經(jīng)過模型的選擇、備皮、致傷、化裝等步驟。但是動物活體模型制作工序復(fù)雜，經(jīng)濟(jì)成本和時間成本都較高，且存在一定的安全隱患。因此，若動物組織模型能夠滿足軍隊醫(yī)院機(jī)動衛(wèi)勤分隊?wèi)?zhàn)備訓(xùn)練，則應(yīng)優(yōu)先選擇動物組織模型。值得注意的是，使用動物活體模型應(yīng)結(jié)合本級救治范圍，基于外科手術(shù)訓(xùn)練科目和內(nèi)容設(shè)計，不能超出本級救治范圍，否則將無法完成救治任務(wù)?！靶l(wèi)勤使命-2014”全軍衛(wèi)勤演習(xí)中，在各救治階梯設(shè)置的動物模型實(shí)現(xiàn)了戰(zhàn)傷的真救實(shí)考。目前，軍隊醫(yī)院機(jī)動衛(wèi)勤分隊經(jīng)常利用動物模型進(jìn)行戰(zhàn)備訓(xùn)練，對提高參訓(xùn)人員外科技能發(fā)揮了重要作用。

4 仿真人體功能，應(yīng)用模擬器材訓(xùn)練

應(yīng)用模擬器材訓(xùn)練具有無須關(guān)注安全和隱私、允許出現(xiàn)對傷情嚴(yán)重程度的判斷和技術(shù)操作失誤、不存在任何危險等諸多優(yōu)勢。目前，外軍模擬器材廣泛使用如塑膠、硅膠和3D 打印材料等各種材料，大大推動了戰(zhàn)備訓(xùn)練的技術(shù)革新。

4.1 人體局部模型訓(xùn)練器材人體局部模型訓(xùn)練器材模擬的是人的某一部位或系統(tǒng)的生理過程，如現(xiàn)在應(yīng)用較多的“氣道管理模型”和“環(huán)甲膜穿刺和切開模型”就屬于人體局部模型訓(xùn)練器材。“氣道管理模型”和“環(huán)甲膜穿刺和切開模型”這2 種模型都是訓(xùn)練氣管內(nèi)插管的技巧?！巴蟛坎骞堋庇?xùn)練的是靜脈導(dǎo)管插入的技巧。“仿真血漿”“塑膠傷口”等模型是模擬小腿骨折后斷端暴露、出血的傷情，考察受訓(xùn)對象能否盡快辨別傷情、科學(xué)處置。這些特殊技能訓(xùn)練都是通過模擬人體的某個部位或典型的人體器官開展模擬化戰(zhàn)備訓(xùn)練，取得了較好成效。

4.2 人體整體模型訓(xùn)練器材人體模型現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展到高仿真?zhèn)麊T人體模型階段，全人體模型是最常見的人體模型，也是急救訓(xùn)練中常用的復(fù)蘇模型，如“迷你安妮”心肺復(fù)蘇模型。此外，還有LF03956U 全功能急救模型、多功能穿刺模擬人、心肺復(fù)蘇模擬人等。軍隊醫(yī)院機(jī)動衛(wèi)勤分隊可以利用上述人體模型，在戰(zhàn)備訓(xùn)練過程中對受訓(xùn)者進(jìn)行心肺復(fù)蘇、氣管插管、電除顫及靜脈穿刺等智能人模擬訓(xùn)練，提高參訓(xùn)人員實(shí)踐操作技能，為救治急、危、重癥傷員打下奠定基礎(chǔ)。

4.3 智能化人體模型訓(xùn)練器材智能化人體模型訓(xùn)練器材是在人體模型上嵌入計算機(jī)軟件系統(tǒng)，通過傳感器裝置將外部刺激傳入系統(tǒng)，并做出程序化回饋，又稱仿真患者。美軍“電子病人”可通過計算機(jī)界面控制呼吸音、心音、血壓和脈率等生理參數(shù)；裝配的監(jiān)視器可用于顯示心電圖、血氧飽和度等基本參數(shù)，展示氣管插管、心臟除顫、環(huán)甲膜穿刺術(shù)等多種臨床操作過程。仿真患者對腎上腺素、阿托品等特定類型的藥物都能做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，使正在接受戰(zhàn)備訓(xùn)練的受訓(xùn)者有一種面對“真正傷病員”的體驗(yàn)。

5 發(fā)展智能手段，應(yīng)用計算機(jī)模擬訓(xùn)練

計算機(jī)模型是利用計算機(jī)技術(shù)、結(jié)合數(shù)學(xué)建模的理論與方法構(gòu)建的戰(zhàn)救模擬訓(xùn)練系統(tǒng)［17］，主要有傷員生成模擬系統(tǒng)、組織指揮模擬系統(tǒng)等類型。

5.1 傷員生成模擬系統(tǒng)某軍醫(yī)大學(xué)研發(fā)的傷員生成模型以海上作戰(zhàn)為背景，根據(jù)排隊論模擬了戰(zhàn)時傷員產(chǎn)生的規(guī)律，由可任意設(shè)定數(shù)量和不同類別的傷員構(gòu)成，訓(xùn)練人員依據(jù)模擬“傷員流”展開戰(zhàn)救訓(xùn)練。此外，我軍運(yùn)用泊松分布統(tǒng)計模型研發(fā)了海上傷病員后送通道系統(tǒng)，模擬海上傷病員生成。但這些模型還存在數(shù)學(xué)模型構(gòu)建不夠嚴(yán)謹(jǐn)、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫不夠完善等缺陷，建議加強(qiáng)數(shù)學(xué)模型構(gòu)建的科學(xué)性，建立全軍傷員基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，尤其是海戰(zhàn)傷情基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，為傷員生成模擬提供強(qiáng)大的數(shù)據(jù)支撐。

5.2 組織指揮模擬系統(tǒng)組織指揮模擬系統(tǒng)是戰(zhàn)救的模擬推演，用于訓(xùn)練和考察組織指揮能力。美軍建有戰(zhàn)傷救治模擬訓(xùn)練系統(tǒng)和突發(fā)傳染病醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練系統(tǒng)，前者模擬各種戰(zhàn)場傷亡情況，用于訓(xùn)練衛(wèi)勤組織指揮能力；后者用于訓(xùn)練為突發(fā)事件制定戰(zhàn)略規(guī)劃和決策的能力。國防大學(xué)聯(lián)合勤務(wù)學(xué)院衛(wèi)勤指揮模擬訓(xùn)練中心可以模擬多種作戰(zhàn)衛(wèi)勤指揮訓(xùn)練，提高衛(wèi)勤指揮決策水平。從以上情況可以看出，我軍在組織指揮模擬系統(tǒng)研發(fā)方面做出了許多創(chuàng)造性工作，但所有研發(fā)成果都存在推廣和使用滯后等問題。

5.3 運(yùn)用計算機(jī)模擬手段計算機(jī)模擬化方法的運(yùn)用是加強(qiáng)實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練的現(xiàn)實(shí)需要。借助計算機(jī)模擬訓(xùn)練和能力評估對未來軍隊醫(yī)院機(jī)動衛(wèi)勤分隊保障能力的提高更加重要。當(dāng)前，軍隊醫(yī)院機(jī)動衛(wèi)勤分隊在利用計算機(jī)進(jìn)行模擬化訓(xùn)練方面還非常欠缺，因此要積極探索計算機(jī)模擬方法在衛(wèi)勤戰(zhàn)備訓(xùn)練中的應(yīng)用實(shí)踐，研發(fā)新型高效的計算機(jī)模擬訓(xùn)練裝備，通過廣泛借鑒外軍經(jīng)驗(yàn)、加強(qiáng)軍地合作提高計算機(jī)模擬的逼真度和智能化水平。

6 小 結(jié)

外軍歷來都非常重視衛(wèi)勤模擬訓(xùn)練，認(rèn)為模擬訓(xùn)練能夠使衛(wèi)勤人員得到最好的培訓(xùn)，這是對戰(zhàn)場官兵最好的支持與托底的心理保證。外軍秉持“戰(zhàn)場上需要什么就模擬什么”“從戰(zhàn)場上來到戰(zhàn)場上去”等理念，使模擬訓(xùn)練在快速、有效提高衛(wèi)勤保障能力中發(fā)揮了重要作用，已成為衛(wèi)勤保障力生成的倍增器和加速器。近年來，我軍緊貼實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練背景，密切關(guān)注中外軍隊實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練進(jìn)展，發(fā)揮模擬化訓(xùn)練的優(yōu)勢，豐富拓展模擬訓(xùn)練的內(nèi)容，探索實(shí)踐模擬訓(xùn)練的模式，建立健全模擬訓(xùn)練的機(jī)制，走出了一條具有我軍特色的衛(wèi)勤模擬訓(xùn)練之路。模擬訓(xùn)練已經(jīng)成為軍隊醫(yī)院機(jī)動衛(wèi)勤分隊實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練的有機(jī)組成部分，也成為提升機(jī)動衛(wèi)勤分隊保障能力的重要途徑。