黑素瘤伴肝轉(zhuǎn)移致免疫療法療效下降現(xiàn)象及其對策研究進展

韓樂, 唐鑫, 林乃余

1.中山大學附屬第三醫(yī)院皮膚科,廣東 廣州 510630;2.中山大學附屬第一醫(yī)院皮膚科,廣東 廣州 510080

惡性黑素瘤是一種高度侵襲性腫瘤，以預后不良及高致死率聞名，人們常常談“黑”色變。晚期的黑素瘤常伴發(fā)多種臟器的轉(zhuǎn)移，肝臟為其中常見的轉(zhuǎn)移灶之一。此前，晚期黑素瘤治療手段及療效有限。近年來，針對晚期黑素瘤的治療研究取得階段性進展，以基于基因位點突變的靶向治療和運用免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitor, ICI)的免疫療法為主要新興治療手段。然而，隨著免疫療法的廣泛使用，臨床上觀察到,不同于伴發(fā)其它器官或系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移，黑素瘤伴發(fā)肝臟轉(zhuǎn)移時，患者在使用免疫療法的過程中收益明顯降低[1]。本文就黑素瘤的診療進展、黑素瘤伴發(fā)肝轉(zhuǎn)移時免疫療法療效下降的可能原因及對策做一綜述。

1 黑素瘤診療現(xiàn)狀

黑素瘤是一種臨床上相對常見的惡性腫瘤之一，起源于黑素細胞，患者常因肢端、黏膜、軀干或指/趾甲不規(guī)則黑斑前來就診。該腫瘤也可表現(xiàn)為不明誘因的無色素性腫塊、斑片等皮膚改變，容易引起漏診和誤診。黑素瘤以高度的侵襲性和轉(zhuǎn)移性為特征，其中最常見的轉(zhuǎn)移部位為肺、肝、骨和大腦。盡管我國的黑素瘤發(fā)生率低于西方[2]，由于人口基數(shù)大，我國依然存在大量的黑素瘤患者。亞洲66%的黑素瘤為肢端(43%)和黏膜黑素瘤(23%)[3]，生長位置的差異及對疾病認知的不足使得許多患者一經(jīng)診斷已是中晚期。對于早期黑素瘤，首選治療方式為手術(shù)治療，完整、規(guī)范地切除原發(fā)病灶可獲得良好的療效[4]；而對于晚期伴發(fā)轉(zhuǎn)移的黑素瘤，目前主要采取基因靶向治療及免疫治療等手段，降低腫瘤復發(fā)或向其它部位進一步播散的可能性，給予晚期黑素瘤患者手術(shù)切除和根治的機會，延長生存時間。目前針對黑素瘤的靶向治療主要是基于MAPK/ERK信號通路[5]、C-Kit信號通路[6]、PI3K/AKT/mTOR信號通路[7]以及p16-cyclin D-CDK4/6-RB1信號通路[8]的突變。對于沒有上述基因點突變的患者，根據(jù)循證醫(yī)學的證據(jù)，更加推薦使用ICI，如CTLA4(cytotoxic T lymphocyte associated antigen)的單克隆抗體伊匹單抗(ipilimumab)，PD1(programed death)的單克隆抗體納武單抗(nivolumab)、帕博麗珠單抗(pembrolizumab)等治療[9]。免疫療法的基本原理是抑制免疫耐受的產(chǎn)生，促進腫瘤抗原被免疫系統(tǒng)識別進而針對性地殺滅腫瘤細胞。免疫療法的推廣使得許多黑素瘤患者從中受益，然而隨著使用人群的增多，臨床上觀察到伴發(fā)肝轉(zhuǎn)移的黑素瘤患者往往存在治療抵抗[1, 10]，其可能的原因有待探索和分析。

2 黑素瘤伴肝轉(zhuǎn)移癌

2.1 肝臟的免疫特殊性

肝臟具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)，除外肝動脈，肝臟80%的血供來自于門靜脈。來自消化系統(tǒng)的抗原在血流緩慢的肝竇內(nèi)與肝內(nèi)的免疫成分充分接觸，為避免肝臟受到門靜脈循環(huán)中連續(xù)抗原流的沖擊而至過度的免疫反應，肝臟的先天免疫和適應性免疫都顯示出免疫耐受的傾向性[11]。肝臟含有多種具有免疫調(diào)節(jié)功能的細胞成分，如庫普弗細胞(Kupffer)、肝竇內(nèi)皮細胞、高密度的自然殺傷細胞、常規(guī)的樹突狀細胞(dendritic cell, DC)、漿細胞樣DC細胞以及專門引發(fā)CD8+T細胞耐受的CD8αDC細胞等[12]。因此，肝臟也被認為是除脾臟外的第二免疫器官。

2.2 黑素瘤伴肝轉(zhuǎn)移癌時免疫療法療效下降

值得一提的是，肝臟免疫抑制的環(huán)境會被轉(zhuǎn)移至肝臟的腫瘤細胞加以利用，腫瘤受益于確保逃逸的局部免疫抑制環(huán)境，進而不受控制地生長，伴肝臟轉(zhuǎn)移的黑素瘤也顯示出預后不良的相關(guān)性[13]。2019年Bilen等[14]回顧性地分析了使用免疫療法一項Ⅰ期臨床研究，其中黑素瘤占比約33%，胃腸道腫瘤占比約22%，伴發(fā)肝轉(zhuǎn)移癌的患者約40例，研究結(jié)論顯示肝轉(zhuǎn)移癌與患者的總生存率(overall survival, OS)及無進展生存率(progression free survival,PFS)下降顯著相關(guān)。另一篇相似的研究也顯示，與無肝轉(zhuǎn)移的患者相比，在伴發(fā)肝臟轉(zhuǎn)移的黑素瘤以及非小細胞肺癌中，帕博麗珠單抗治療后的PFS以及客觀緩解率(objective response rate, ORR)均顯著下降，并推測這一現(xiàn)象可能與腫瘤肝轉(zhuǎn)移后，腫瘤邊緣浸潤的CD8+T細胞數(shù)量減少相關(guān)[15]。2021年，Yu等[1]進行了多項前瞻性隊列研究，納入了包括黑素瘤在內(nèi)的多種腫瘤，分別對比了伴發(fā)肝轉(zhuǎn)移及伴發(fā)其它臟器轉(zhuǎn)移，不同腫瘤負荷、不同腫瘤突變負荷、不同肝轉(zhuǎn)移傾向性、腫瘤內(nèi)PD-1的表達水平等多種情況，通過多角度、多維度證實，在包括黑素瘤的多種腫瘤內(nèi)，原發(fā)腫瘤肝轉(zhuǎn)移癌的出現(xiàn)為降低免疫療法療效的獨立影響因素，與腫瘤負荷、腫瘤突變負荷、腫瘤內(nèi)PD-1等表達水平均不相關(guān)；而腫瘤肝轉(zhuǎn)移的傾向性與免疫療法的療效呈負相關(guān)趨勢[1]。2021年美國癌癥聯(lián)合委員會的報告中也指出，可以將黑素瘤患者是否合并肝轉(zhuǎn)移納入腫瘤的分期系統(tǒng)，以及評判患者是否適合接受免疫檢查點抑制劑相關(guān)治療[16]。

2.3 免疫療法療效下降的原因

已有的研究認為，就腫瘤對免疫療法耐藥這一現(xiàn)象，主要原因有腫瘤內(nèi)源性和腫瘤外源性兩大方面[17]。腫瘤內(nèi)源性的原因包括腫瘤突變負荷低，或腫瘤表面的蛋白表達與正常細胞蛋白交叉，使得缺乏腫瘤特異性抗原；抗原相關(guān)轉(zhuǎn)運蛋白、β2微球蛋白或主要組織相容性復合體(major histocompatibility complex, MHC)的沉默或表達下降，使得抗原提呈途徑受阻；MAPK信號通路的激活、β-catenin等蛋白的過表達、PD1/PD-L1基因的擴增等，使得T細胞被誘導耗竭無法發(fā)揮功能；以及干擾素γ相關(guān)信號通路突變，使得腫瘤對T細胞殺傷的敏感性下降等[17-18]。腫瘤的外源性原因包括：表達腫瘤抗原特異性TCR(T cell receptor)的T細胞耗竭；免疫檢查點，如VISTA(V-domain Ig-containing suppressor of T-cell activation)、LAG-3(lymphocyte activation gene 3)、TIM-3(T cell immunoglobulin and mucin-3)的抑制，使得T細胞的活性降低[19]；以及具有免疫抑制效應的細胞，如腫瘤相關(guān)的巨噬細胞(tumor-associated macrophage,TAM)、調(diào)節(jié)性T細胞(T regulatory cell，Treg)的過表達等[17]。

2020年，針對腫瘤伴肝轉(zhuǎn)移免疫療法療效下降這一現(xiàn)象,有研究認為Treg細胞在肝臟存在轉(zhuǎn)移性腫瘤時會發(fā)生特異性啟動，這種高抑制性的Treg細胞的產(chǎn)生與包括DC細胞、庫普弗細胞、肝星狀細胞、肝竇內(nèi)皮細胞等多種肝內(nèi)具有耐受性的抗原提呈細胞相關(guān)；增強的Treg細胞可以遷移到原發(fā)的“皮下腫瘤”處，通過與髓系來源的抑制細胞(myeloid derived suppressive cell,MDSC)相互作用，使得腫瘤抗原特異性CD8+T細胞失去克隆的能力而無法發(fā)揮功能[20]。而Yu等[1]研究認為，腫瘤伴發(fā)肝臟轉(zhuǎn)移會致免疫療法療效下降是由于發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移時，肝臟會虹吸腫瘤抗原特異性CD8+T細胞并在肝內(nèi)通過Fas/FasL途徑誘導CD8+T細胞凋亡，導致系統(tǒng)性免疫抑制；而這一過程與肝臟募集的單核來源的CD11b+F4/80+髓樣細胞密切相關(guān)[1]。

2.4 腫瘤伴發(fā)肝臟轉(zhuǎn)移的治療對策

既往研究顯示放療可以治療肝臟的腫瘤并可刺激機體對于腫瘤的免疫能力[21-22]；相關(guān)的動物實驗也顯示，肝臟的定向放療能夠以CD8+T細胞依賴性方式恢復免疫療法的全身療效[1]。但并非所有患者均適用于肝臟定向放療，在治療前需保證照射的劑量低于肝臟的耐受劑量，保證有足夠的正常肝組織不被照射[23]，以防發(fā)生不可逆的輻射誘導的肝臟疾病。另一方面，經(jīng)皮射頻消融(percutaneous radiofrequency ablation, PFA)治療肝轉(zhuǎn)移癌仍存在爭議，因為在熱暴露的環(huán)境下可能誘發(fā)腫瘤細胞的過度增殖以及誘導腫瘤的復發(fā)表型和發(fā)生預后不良的局部復發(fā)[24]?；赥reg細胞在肝轉(zhuǎn)移癌時導致免疫抑制的重要作用，動物實驗中針對Treg細胞的靶向治療，如聯(lián)合使用CTLA-4單抗或使用Treg細胞的功能抑制劑EZH2均能使PD-1單抗的療效恢復[20]，但目前缺乏相關(guān)臨床研究。針對消除巨噬細胞的療法也被嘗試用于臨床，暫未觀察到較好的療效[25]；同時，也有研究建議在使用免疫療法的同時可以聯(lián)合使用過繼性細胞治療(adoptive cell therapy, ACT)[26]。

3 總結(jié)與展望

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對于黑素瘤的認識越來越深刻，治療方式的選擇也越來越多元化。免疫療法和基因的靶向治療開啟了黑素瘤治療的新篇章，而精準醫(yī)療的概念也被更多地普及。黑素瘤的肝臟轉(zhuǎn)移作為影響免疫療法的療效獨立因素，給近年來新興的治療方案提出了挑戰(zhàn)。盡管已有的研究提供了聯(lián)合放療、ACT、PFA或靶向消除Treg細胞等方式來糾正肝轉(zhuǎn)移癌所致的免疫失衡，臨床上仍需謹慎考慮患者適用的治療方案，可能存在的不良反應，以及何種組合治療方式能夠使患者獲得最大的收益。