老年血液病院內(nèi)感染臨床特點及預防措施研究進展

劉蜀蓉，王亞玲，鄒夏

四川大學華西醫(yī)院 血液科／四川大學華西護理學院，四川成都610041

1 老年血液病院內(nèi)感染現(xiàn)狀

1.1 老年血液病院內(nèi)感染發(fā)生率

血液病是一種起源于造血系統(tǒng)組織或影響造血系統(tǒng)伴發(fā)的血液異常改變，疾病類型包括紅細胞疾?。ㄈ缲氀?、紅細胞增多癥等）、白細胞疾?。ㄈ缂毙园籽?、粒細胞缺乏癥等）、出血或凝血疾病（如血管／過敏性紫癜、血小板減少癥、血友病等）、淋巴瘤及其他疾?。ㄈ绶牵羝娼鹆馨土?、彌漫大B 細胞淋巴瘤等）。田妮娜等［1］的單中心研究顯示，惡性血液病粒細胞缺乏癥患者的醫(yī)院感染發(fā)生率為66.06%。我國一項研究認為，感染是導致老年彌漫大B 細胞淋巴瘤患者生存率下降的危險因素，也是導致死亡的因素之一［2］。2015年陳艷梅等［3］回顧性分析研究結果顯示，2010年6月至2014年6月期間，收治的老年急性白血病患者中醫(yī)院感染發(fā)生率為73.1%。一項國外研究表明，血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者醫(yī)院獲得性感染（Hospital acquired infection，HAI）的累積發(fā)生率為64. 9%［4］。上述研究說明血液病患者易并發(fā)醫(yī)院感染，且院內(nèi)感染已成為威脅患者生命健康的重要問題，應根據(jù)其特點進行防護。但國外的另外一項研究表明，年輕與老年的急性白血病患者醫(yī)院感染情況比較，老年患者的感染總發(fā)生率與年輕患者差異不顯著［5］。這一結論與我國國內(nèi)研究存在差異，差異存在的原因尚有待臨床進一步探究。

1.2 老年血液病院內(nèi)感染危險因素

一項研究單因素分析結果顯示，急性白血病、骨髓異常增生綜合征、多發(fā)性骨髓瘤、非霍金奇淋巴瘤等老年血液病住院患者院內(nèi)感染與患者的年齡、血紅蛋白、血漿白蛋白水平、住院時間、白細胞計數(shù)、是否合并糖尿病、糖皮質激素應用和侵襲性操作有相關性，與患者的性別和民族無相關性［6］。許惠麗等［7］研究證實，侵入性治療、住院天數(shù)、合并其他疾病、抗菌藥物和年齡是惡性淋巴瘤伴醫(yī)院感染的獨立影響因素。另外有一項研究認為，我國進行惡性血液病化療的患者中，受到侵襲性真菌感染的的危險因素在于絕對中性粒細胞計數(shù)（absolute neutrophil count，ANC）、患有急性髓系白血?。╝cute myelogenous leukemia，AML）或骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndromes，MDS）、誘導化療、既往感染史、男性［8］。

2 老年血液病院內(nèi)感染臨床特點

2.1 老年血液病院內(nèi)感染主要部位

老年患者由于生理機能減退，氣管、支氣管粘液分泌及纖毛運動受化療藥物抑制，易導致肺部感染，而化療藥物對患者口腔黏膜的損害及抗菌治療、激素應用等均可導致患者口咽部菌群失調(diào)，更易發(fā)生感染，累及呼吸道、消化道。國內(nèi)一項研究認為，老年惡性血液病患者化療期間發(fā)生血流感染時均處于粒細胞缺乏期，患者感染部位由多到少分別為呼吸道、消化道、肛周［9］。老年患者由于生理機能減退，氣管、支氣管粘液分泌及纖毛運動受化療藥物抑制，易導致肺部感染。此前魏同等［10］研究顯示，急性白血病粒細胞缺乏癥患者醫(yī)院感染率為68.86%，常見的部位為上呼吸道（22.29%）、肺（16.07%）和血流（14.66%）。目前，已有較多臨床研究證實老年血液病患者發(fā)生院內(nèi)感染的主要部位為呼吸道，因此，需對老年血液病患者的呼吸道情況進行管理，防止呼吸道感染發(fā)生。

2.2 老年血液病院內(nèi)感染病原菌類型及耐藥性

Ma Y 等［11］學者研究認為，血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者發(fā)生血流感染后，分離出的病原菌中革蘭氏陰性菌多于革蘭氏陽性菌。這一單中心回顧性研究為臨床醫(yī)師提供了深入了解的資料。張鵬鵬等［12］學者分析惡性血液病醫(yī)院感染的患者資料，發(fā)現(xiàn)病原菌中革蘭陰性菌126 株（68.48%），革蘭陽性菌23 株（12.50%），真菌35 株（19.02%）。趙佳莉等［13］對老年初治多發(fā)性骨髓瘤患者進行分析，結果顯示院內(nèi)感染率為43.81%，分離出的病原菌以革蘭陰性菌為主，其中革蘭陽性菌主要以金黃色葡萄球菌為主，革蘭陰性菌主要以肺炎克雷伯菌為主，真菌主要以白色假絲酵母菌為主。Ren J 等［14］對血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者下呼吸道感染的主要病原菌進行分析后，發(fā)現(xiàn)革蘭陰性菌是主要病原菌，不同的病原體出現(xiàn)不同的抗菌素耐藥性特征。由于抗生素的廣泛使用，細菌耐藥已成為廣泛的醫(yī)療衛(wèi)生問題。國外一項研究發(fā)現(xiàn)成人血液病患者的血液分離物存在較多的多重耐藥菌株［15］。日本的一項分析顯示，氟喹諾酮類大腸桿菌是血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者最常見的抗生素耐藥菌株［16］。臨床治療老年血液病患者時，應根據(jù)患者藥敏試驗結果合理選擇抗生素，以期獲得良好療效，且在治療時，建議將患者既往病史納入考慮。

3 老年血液病院內(nèi)感染預防措施

院內(nèi)感染的發(fā)生包括傳染源、傳播途徑、易感宿主3 個基本條件，預防老年血液病患者院內(nèi)感染應從控制和消滅傳染源、切斷傳播途徑、保護易感宿主3 個方面出發(fā)。從另一個角度來看，老年血液病患者受到感染的因素可分為外源性感染及內(nèi)源性感染，外源性感染主要與接觸傳播、空氣傳播、消化道傳播、注射輸液輸血傳播途徑有關，內(nèi)源性感染主要途徑與患者吸入口咽部定植菌有關。

3.1 強化侵襲性操作管理，加強醫(yī)務人員消毒管理

侵襲性操作是院內(nèi)感染的常見危險因素，因此在執(zhí)行侵襲性操作時嚴格進行消毒、隔離、滅菌，降低患者感染風險。趙亞娟等［17］研究結果顯示，侵襲性操作與老年患者院內(nèi)感染風險存在聯(lián)系。因此需減少不必要的侵襲性操作，減低患者院內(nèi)感染風險。醫(yī)務人員的健康與清潔對患者健康存在影響，因此，醫(yī)務人員需加強自身管理，及時清潔雙手，避免交叉感染。

3.2 加強個人衛(wèi)生防護

老年血液病患者的院內(nèi)感染防治指南尚無官方標準，這需相關學者及專家予以重視，盡快填補這一空缺。針對老年血液病患者的預防，需增強患者免疫力，進行口腔護理，清除患者口腔內(nèi)存在的病原菌，可使用抗細菌和抗真菌漱口液，達到抑制細菌、真菌生長的目的。此前國外一項研究證實，使用漱口液可為暴露于口腔及呼吸道病原體的高風險個體提供保護性的口咽衛(wèi)生措施［18］。由于血液病患者需長期、大量輸液，故多采取PICC，因此，對老年血液病患者需密切觀察PICC 局部皮膚情況，并進行詳細記錄。大便不通暢可導致肛裂發(fā)生，而發(fā)生肛周膿腫，進而導致肛周感染。此前有研究證實，肛周坐浴可預防肛周感染發(fā)生［19］。亞太地區(qū)的一項研究顯示，手衛(wèi)生用品的使用與院內(nèi)感染存在一定聯(lián)系，且手部衛(wèi)生用品的高利用率與主要類型醫(yī)院感染發(fā)生率的降低相關［20］。因此，進行嚴格的手衛(wèi)生管理對預防院內(nèi)感染有一定幫助。由于老年患者常需要家屬陪護，故在對患者進行個人衛(wèi)生健康教育時需同時加強對患者家屬的教育，以期減少因患者家屬導致的病原菌傳播。此外，有研究認為采取預防性多模式醫(yī)院感染控制可有效降低醫(yī)院感染發(fā)生率［21］。國內(nèi)醫(yī)院也應加強院內(nèi)感染的相關管控，以期減少院內(nèi)感染的相關因素。國外一項前瞻性研究認為，艾沙康唑可作為初級抗真菌預防藥物有效預防化療期間的侵襲性真菌感染［22］。國外另外一項回顧性隊列研究認為，其參照國外指南使用泊沙康唑、伏立康唑藥物預防侵襲性真菌感染的效果相近［23］。國內(nèi)學者在選擇預防老年血液病真菌感染時可參照我國《血液?。瘣盒阅[瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則（第三次修訂）》，選擇抗菌譜較廣的抗真菌藥物，如伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈、兩性霉素B 等。

4 結語

為保障老年血液病患者的生命安全，應加強針對院內(nèi)感染的檢測和管理，且需與時俱進，不斷更新觀念。針對醫(yī)務人員，可強化醫(yī)務人員的院內(nèi)感人管理意識、嚴格管理無菌操作流程、強化病房消毒滅菌，予以患者環(huán)境保護，針對患者及其家屬，可加強其宣教，以期保障老年血液病患者生命安全。而一旦發(fā)生院內(nèi)感染，應及時將患者標本送檢，尋找病原菌，進行針對性治療。