李浙峰 周光偉 王峰 徐東 戴箴言 彭偉雄

脛骨前內(nèi)側(cè)鋼板外露是下肢骨折中常見的合并癥，由于脛骨前方軟組織少，抗感染及修復(fù)能力差，損傷、感染后皮膚容易壞死，臨床上遇到往往很棘手[1]。脛后動(dòng)脈穿支具有較穩(wěn)定的肌間隔穿支、較粗的穿支管徑、較長(zhǎng)的可利用蒂部及較薄的皮瓣等特點(diǎn)，在修復(fù)小腿的皮膚缺損中得到廣泛推廣及運(yùn)用[2-3]。但穿支血管的位置和口徑存在變異，以經(jīng)典的血管解剖進(jìn)行穿支皮瓣設(shè)計(jì)的可靠性較低[4-5]，而高頻彩超可以精確探測(cè)穿支血管并定位[6]。因此，筆者嘗試應(yīng)用高頻彩超對(duì)脛骨內(nèi)側(cè)鋼板外露的患者進(jìn)行術(shù)前脛后動(dòng)脈穿支血管探測(cè)與定位，并用脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)皮膚缺損，來判斷高頻彩超對(duì)穿支皮瓣術(shù)前探測(cè)的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年12月溫州市中醫(yī)院收治的脛骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后前內(nèi)側(cè)鋼板外露患者11例。其中，男8例，女3例；年齡25～56（37.5±8.9）歲；右側(cè)7例，左側(cè)4例；致傷原因，車禍傷5例、摔傷3例、重物砸傷3例；開放傷（均為gustilo分型1-2型）6例，閉合傷5例；病程1～20（6.8±4.9）個(gè)月；伴有腓骨骨折者7例；創(chuàng)面缺損面積1.5 cm×2 cm～ 4 cm×8 cm；鋼板外露時(shí)間3周～1年半；其中3例骨折已愈合。所有脛骨骨折均采用前內(nèi)側(cè)鋼板并出現(xiàn)鋼板外露，但不伴急性感染征象。創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，金黃色葡萄球菌4例、表皮葡萄球菌1例、綠膿桿菌1例、陰性5例。

1.2 治療方法 （1）儀器：超聲儀器為意大利Esaote Mylab class C，應(yīng)用其線陣探頭和容積探頭，頻率10～18 MHz，彩色多普勒超聲（CDFI）頻率6.3 MHz，CDFI調(diào)節(jié)至最為敏感且不產(chǎn)生彩色噪音，操作者為同一超聲科醫(yī)師，并固定各參數(shù)值以盡量控制操作差異，確保受試者接受相同條件檢查。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、血沉、CRP、生化、創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)、患肢X線及CT等檢查，排除骨髓炎可能，判斷骨折愈合情況。11例均無骨髓炎，對(duì)于骨折已愈合者予拔除鋼板，再行皮瓣覆蓋，如愈合不佳，則予創(chuàng)面直接覆蓋。（3）穿支定位：患者患側(cè)臥位，在患肢小腿內(nèi)側(cè)以內(nèi)踝尖部與跟腱之間中點(diǎn)和脛骨內(nèi)側(cè)髁連線，為脛后動(dòng)脈體表投影，進(jìn)行高頻彩超定位，利用探頭在脛后動(dòng)脈小腿體表投影軸線上進(jìn)行脛后動(dòng)脈及其穿支探測(cè)。確定脛后動(dòng)脈各個(gè)穿支的位置、直徑和走行，并在體表標(biāo)出穿支的位置。（4）手術(shù)操作：先予創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)，清除壞死皮膚、瘢痕組織及炎性肉芽組織，直至軟組織創(chuàng)面新鮮滲血，創(chuàng)面充分止血；采用前側(cè)或者后側(cè)切口，達(dá)深筋膜，沿深筋膜下，在比目魚肌和趾長(zhǎng)屈肌間隙找到供應(yīng)皮瓣的脛后動(dòng)脈穿支，尋找脛后動(dòng)脈穿支并在體表標(biāo)出其位置，觀察其走行方向，并確定其進(jìn)入皮膚。高頻彩超下對(duì)穿支進(jìn)行直徑及流量測(cè)量，結(jié)合就近原則最后選擇1條最合適穿支。以最合適穿支穿出點(diǎn)為皮瓣的點(diǎn)，根據(jù)創(chuàng)面的形狀設(shè)計(jì)皮瓣，通常皮瓣面積大于缺損創(chuàng)面的10%～15%。切取皮瓣邊緣，保留穿支蒂部進(jìn)行旋轉(zhuǎn)或者推移。供區(qū)創(chuàng)面予以直接縫合，不能直接縫合的取中厚皮片植皮修復(fù)。（5）術(shù)后處理及隨訪：術(shù)后患肢抬高，注意保暖，保持踝關(guān)節(jié)中立位，皮瓣蒂部無張力位石膏固定2周，常規(guī)抗炎、抗痙攣、抗凝等治療，定期復(fù)查血常規(guī)、CRP，觀察局部有無炎性反應(yīng)，密切觀察皮瓣色澤、張力、毛細(xì)血管反應(yīng)、皮溫等指標(biāo)。2周后拆線，隨訪6～12個(gè)月，指導(dǎo)足踝部功能鍛煉，并繼續(xù)觀察皮瓣色澤、張力、毛細(xì)血管反應(yīng)、皮溫等指標(biāo)及供區(qū)部位的瘢痕、感覺和功能情況。

2 結(jié)果

11例患者共在脛后動(dòng)脈區(qū)域找到27支穿支，每個(gè)區(qū)域（2.60±0.45）個(gè)穿支。穿支動(dòng)脈直徑（2.50±0.31）mm，穿支主要分布在小腿中下段。本組11例病例創(chuàng)口均Ⅰ期愈合，皮瓣全部成活。皮瓣血運(yùn)良好，外形滿意，質(zhì)地柔軟，色澤與受區(qū)近似，無骨髓炎及竇道形成，所有病例均獲得隨訪，隨訪6～12（8.5±1.9）個(gè)月。骨折愈合情況良好，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，患者均對(duì)術(shù)后療效表示滿意。

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上較為常見的骨折類型，且往往伴有腓骨骨折，約占成人長(zhǎng)骨骨折的7%[7]。由于解剖特點(diǎn)，當(dāng)外力沖擊時(shí)脛骨遠(yuǎn)端更易形成應(yīng)力集中，從而導(dǎo)致骨折，往往由高能量暴力引起，大部分為開放性損傷，傷后骨折周圍軟組織損傷較重[8]。而且，脛骨前方軟組織少，抗感染及修復(fù)能力差，損傷、感染后皮膚極易出現(xiàn)壞死，因此常導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端鋼板外露[1]。對(duì)脛骨遠(yuǎn)端閉合性骨折軟組織損傷程度的重視不夠、骨折內(nèi)固定時(shí)間或方式選擇不當(dāng)?shù)柔t(yī)源性因素，是導(dǎo)致術(shù)后軟組織缺損及鋼板外露的重要原因[9]。

高頻彩超評(píng)估穿支血管具有準(zhǔn)確、科學(xué)及無創(chuàng)性，該研究在患肢小腿上使用這種成像方式，通過比較直徑或流量來評(píng)估哪條穿支成功率最高。一般對(duì)直徑＞0.5 mm的穿支認(rèn)為十分可靠，但對(duì)直徑＜0.5 mm的穿支認(rèn)為并不可靠[10]。此外，采用高頻彩超可以判斷探測(cè)到的穿支是肌皮還是肌間隔穿支，經(jīng)綜合考慮選擇出比較容易剝離且直徑或血流可靠的一支，以縮短手術(shù)時(shí)間。再者，此類創(chuàng)傷常常為高能量暴力所致，存在穿支損傷的可能，利用彩色多普勒探測(cè)脛后動(dòng)脈穿支情況，可以明確有無安全穿支存在，大大提高皮瓣切取的成功率。相較于手持多普勒，彩色多普勒可以更好了解穿支的位置，外科醫(yī)師可以在更接近術(shù)前標(biāo)記的地方進(jìn)行解剖，避免損傷穿支血管，在術(shù)中快捷、安全地剝離皮瓣。彩色多普勒的缺點(diǎn)是，在較小的醫(yī)院可能無法使用，并且使用彩色多普勒探測(cè)穿支血管往往需要訓(xùn)練有素的專業(yè)技術(shù)人員，而且一般只能提供二維圖形，不像MRA和CTA可以提供三維圖像。

脛后動(dòng)脈穿支皮瓣由葡萄牙學(xué)者AMARANLE于1986年首次報(bào)道應(yīng)用于修復(fù)小腿及足踝創(chuàng)面，其皮瓣可切取范圍大，皮瓣薄而軟，厚度合適，供區(qū)往往可以直接縫合，且較隱蔽；皮瓣色澤、質(zhì)地與受區(qū)相似，外觀較為滿意[11]，尤其適合修復(fù)小腿下1/3及足踝部的創(chuàng)面缺損[12]。臨床上，脛骨遠(yuǎn)端骨折常常同時(shí)伴有腓骨骨折，手術(shù)內(nèi)固定腓骨骨折時(shí)，切口容易傷及腓動(dòng)脈穿支，并且瘢痕纖維容易影響腓動(dòng)脈穿支皮瓣。因此，在處理脛骨遠(yuǎn)端鋼板外露時(shí)，脛后動(dòng)脈穿支皮瓣可能更適合。CHAN等[13]解剖了15例尸體，左、右腿共30腿，發(fā)現(xiàn)脛后動(dòng)脈穿支具有以下特點(diǎn)：主要分布在小腿中下段，1條穿支動(dòng)脈有2條伴行靜脈；主要是肌間隔穿支，穿趾長(zhǎng)屈肌與比目魚肌之間的肌間隔；肌間隔穿支出現(xiàn)較穩(wěn)定，穿支管徑較粗，可利用長(zhǎng)度較長(zhǎng)，皮瓣較薄，脛后動(dòng)脈穿支皮瓣獲取較容易，且?guī)У傩D(zhuǎn)或推移不需要顯微操作。本組11例患者中，脛后動(dòng)脈穿支數(shù)量以2支（7例）、3支（4例）為主，85.3%分布在小腿中段及下段（距內(nèi)踝4～7 cm處），與術(shù)中探查符合率達(dá)98.3%，基本與文獻(xiàn)報(bào)道相符。另外，肌間隔穿支較肌皮穿支出現(xiàn)較恒定且獲取更容易，因此本研究中只有1例未發(fā)現(xiàn)肌間隔穿支，而采用了肌皮穿支，其余均采用肌間隔穿支。

綜上所述，脛后動(dòng)脈穿支出現(xiàn)較穩(wěn)定，一般在中下段，且以肌間隔穿支為主，穿支獲取較容易，不需要顯微操作。同時(shí)，通過高頻彩超能夠科學(xué)、無創(chuàng)、準(zhǔn)確評(píng)估脛后動(dòng)脈穿支血管情況，從而大大提高皮瓣切取的成功率、縮短手術(shù)時(shí)間，值得臨床推廣。