孫墨晗，趙 哲，靳玉秋，張秋菊，陳光順

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

肝纖維化（hepatic fibrosis，HF）是一種由多種不同原因?qū)е赂闻K損傷的一個(gè)病理過(guò)程[1]，因肝星狀細(xì)胞（hepatic stellate cells，HSCs）活化以致細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）過(guò)度增生或沉積，最終發(fā)展成HF，重則形成肝硬化甚至肝癌[2]，通常伴有肝臟結(jié)構(gòu)的喪失與功能性衰竭，并危及生命。報(bào)告顯示[3，4]，肝癌在全球死亡原因中排第16，全球每年約有2%～10%的慢性乙型肝炎患者發(fā)展為肝硬化，死于該病的人數(shù)超100 萬(wàn)。盡管醫(yī)學(xué)各界在對(duì)HF發(fā)病機(jī)制的理解方面取得了進(jìn)展，但是沒有特定的治療藥物得到監(jiān)管機(jī)構(gòu)的批準(zhǔn)[5]。中藥復(fù)方具有多成分、多靶點(diǎn)、不良反應(yīng)小的優(yōu)勢(shì)，吸引了越來(lái)越多學(xué)者的目光。HF 基本病機(jī)為氣虛血瘀，治則益氣活血祛瘀。在古方黃芪建中湯、歸脾湯、補(bǔ)中益氣湯等多方中均用到了黃芪當(dāng)歸組方進(jìn)行益氣活血，深受歷代醫(yī)家重視和肯定。隨著對(duì)芪歸藥對(duì)的深入研究，發(fā)現(xiàn)其對(duì)肝纖維化的防治具有重要作用[6，7]?，F(xiàn)就芪歸配伍對(duì)HF 防治的理論依據(jù)和作用機(jī)制進(jìn)行綜述如下。

1 HF的病因病機(jī)，治則治法

1.1 病因病機(jī)：氣虛血瘀 中醫(yī)典籍中雖沒有明確記載HF 或肝硬化，但中醫(yī)在治療臟腑疾病方面經(jīng)驗(yàn)頗深，認(rèn)為HF 屬于“癥瘕”“積聚”“脅痛”等范疇?！皻鈾C(jī)阻滯、血行不暢、血瘀絡(luò)阻”是HF的基本病機(jī)[8，9]，絡(luò)脈瘀滯，不通則痛，同時(shí)伴有正氣虧虛表現(xiàn)。邢華旭等[10]也認(rèn)為HF 整個(gè)過(guò)程由血瘀貫穿，需要活血化瘀。王清任于《醫(yī)林改錯(cuò)》中也描述了瘀血對(duì)于積聚的作用，提出“元?dú)饧刺?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”，認(rèn)為瘀血形成的關(guān)鍵因素是氣虛?！端貑枴ぴu(píng)熱病論》中描述：“邪之所湊，其氣必虛”，正氣虧虛、氣血循行障礙，氣虛血瘀?！疤摗睘槠⑽笓p傷，則木來(lái)克土，容易引起肝失疏泄，即土壅木郁，失于條達(dá)，肝失疏泄則氣機(jī)阻滯，脾胃不足不能化生氣血，日久則氣血不和；“瘀”為濕熱疫毒留于血分，瘀阻絡(luò)脈，臨床為肝氣郁結(jié)之象，肝主疏泄，性喜條達(dá)，氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血瘀[11，12]。

1.2 治則治法：益氣活血《金貴要略》云“見肝之病，當(dāng)先實(shí)脾?！盚F 病位在肝，與胃、脾、腎密切相關(guān)。慢性肝損傷的長(zhǎng)期存在往往是導(dǎo)致肝纖維化發(fā)生的重要因素，中醫(yī)藥可以有效減緩纖維化發(fā)展，并及時(shí)阻斷其后續(xù)傳變。脾為后天之本，主運(yùn)化主統(tǒng)血，化生氣血精微；肝為氣機(jī)之樞，主藏血主疏泄，肝氣調(diào)達(dá)則脾能健運(yùn)，肝氣不舒則橫逆犯脾，郁滯阻絡(luò)，同時(shí)脾胃散精于肝，肝血充沛才能滋養(yǎng)筋膜，舒筋和絡(luò)。氣血化生有源，則肝氣通達(dá)舒暢。HF的基本治則為益氣活血：“益氣”為健脾益氣、疏肝理氣；“活血”為活血養(yǎng)血、去滯化瘀[13]。王德才等[14]通過(guò)學(xué)習(xí)仲景經(jīng)法也主張HF 基本治法為活血化瘀通絡(luò)。祛瘀血可以生新絡(luò)，益氣、活血、化瘀等治療方法均可有效延緩HF 或逆轉(zhuǎn)其發(fā)展，益氣活血祛瘀是為防治HF的基礎(chǔ)治療方法。

2 芪歸配伍的中醫(yī)學(xué)研究

2.1 藥性理論 黃芪首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，被列為上品；《證類本草》言其性溫；《中國(guó)藥典》[15]云其甘、微溫，歸肺、脾經(jīng)，具有補(bǔ)氣升陽(yáng)、固表止汗、利水消腫、生津養(yǎng)血、托毒排膿等功效。《湯液本草》記載黃芪擅長(zhǎng)補(bǔ)氣；《珍珠囊》和《醫(yī)學(xué)啟源》分別描述黃芪“益胃氣”“補(bǔ)肺氣”，被時(shí)珍譽(yù)為“補(bǔ)藥之長(zhǎng)”。黃芪質(zhì)地清輕氣味單薄，尤擅通行之力，能夠連通上、中、下三焦與表里臟腑諸氣。故《本經(jīng)疏證》描述黃芪在營(yíng)衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)之間沒有阻滯，無(wú)不盡通。

當(dāng)歸在《神農(nóng)本草經(jīng)》中被列為中品：“當(dāng)歸，一名干歸。味甘，溫，無(wú)毒?！碑?dāng)歸入肝、心、脾經(jīng)，具有補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛、潤(rùn)腸通便的功效，有“十方九歸”之稱。當(dāng)歸味甘而重，氣輕而辛，被譽(yù)為“血中之圣藥”。《藥性微蘊(yùn)》描述當(dāng)歸“補(bǔ)中有行，行中得補(bǔ)，雖非純補(bǔ)，亦贊行功也。”黃芪補(bǔ)氣之中有通利之性，當(dāng)歸活血之中寓補(bǔ)養(yǎng)之意。

黃芪味甘升清，推動(dòng)氣血運(yùn)行于上而起到升陽(yáng)活血之功；當(dāng)歸辛香走竄、行氣通絡(luò)，能夠配伍黃芪行經(jīng)絡(luò)之水濕。津液運(yùn)行無(wú)障，血淤痰凝則無(wú)滯，加之柔肝、養(yǎng)肝之品，更利疏泄復(fù)常。黃芪歸甘味入脾，五氣屬濕，健脾和氣，運(yùn)化有常，氣血有源，則肝有血藏，土旺木榮。二藥合用，通利經(jīng)脈而又無(wú)動(dòng)血耗血之憂，配合得宜。

2.2 氣血理論 芪歸藥對(duì)相比其單味藥而言，更具多重性，但作用總離不開氣與血的關(guān)系。《素問·調(diào)經(jīng)論》載“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生?！薄峨y經(jīng)本義》云“氣與血不可須臾相離，乃陰陽(yáng)互根，自然之理也。”氣能生血攝血、行血養(yǎng)血，血能養(yǎng)氣載氣，氣為血之帥，血為氣之母，實(shí)賴于氣之率領(lǐng)和推動(dòng)。故“運(yùn)血者即是氣”，氣行則血行，氣滯血亦滯，氣虛可致血瘀。HF 時(shí)，一方面絡(luò)脈瘀阻，耗傷氣血；另一方面，氣血損傷，又會(huì)導(dǎo)致局部的絡(luò)脈失去榮養(yǎng)。芪歸配伍正是氣血辨證理論的重要代表藥對(duì)[16]，黃芪補(bǔ)脾肺之氣，顧護(hù)外浮之陽(yáng)氣，為氣中之要藥，其本身也有活血功效，所以古人總說(shuō)黃芪“逐五臟間惡血”“活血生血”“逐惡血”等；當(dāng)歸活血補(bǔ)血，養(yǎng)血合營(yíng)，為血中之要藥，得黃芪補(bǔ)氣之功可漸充陰血，二者氣血同治，益氣活血，使元?dú)獯笳瘢膭?dòng)血行，共奏補(bǔ)氣生血的功效?！夺t(yī)方集解·理血之劑》記載：“當(dāng)歸氣味俱厚，為陰中之陰，故能滋陰養(yǎng)血。黃芪乃補(bǔ)氣之藥…又有當(dāng)歸為引，則從之而生血矣”[17]。補(bǔ)陽(yáng)還五湯中的芪歸藥對(duì)正是益氣活血的代表。可見，芪歸配伍正是陰陽(yáng)相合，動(dòng)靜相宜，體現(xiàn)了治療HF 益氣活血原則與協(xié)同作用。

3 芪歸配伍的現(xiàn)代藥理學(xué)研究

3.1 抑制HSCs 活化 肝纖維化是傷口愈合反應(yīng)，是HSCs 活化及隨后過(guò)量引起的EMC 沉積[18，19]。因此，HSCs 可以作為抗纖維化治療的靶點(diǎn)[20]，通過(guò)抑制其活化、增殖，誘導(dǎo)其凋亡和阻斷相關(guān)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，抑制肝內(nèi)膠原蛋白的合成或堆積，減少HSCs 活化促進(jìn)肝細(xì)胞再生，起到抗肝纖維化的作用。研究發(fā)現(xiàn)[21]，芪歸配伍后的主要配合成分阿魏酸、黃芪甲苷、芒柄花素、毛蕊異黃酮、毛蕊異黃酮苷均可緩解HSC 活化。同時(shí)，有研究表明[22]，黃芪甲苷和阿魏酸具有協(xié)同作用，能夠同時(shí)激活Nrf2/ARE 和阻斷TGF-β1/Smad 途徑協(xié)同抑制P38 絲裂原活化蛋白激酶（P38MAPK）磷酸化，抑制肝內(nèi)膠原蛋白的合成或堆積，減少HSCs 活化促進(jìn)肝細(xì)胞再生，起到抗HF的作用。HSCs 在靜止時(shí)不表達(dá)α 平滑肌肌動(dòng)蛋白（α-SMA），而被激活后則表達(dá)該因子發(fā)生HF，因此α-SMA 被視為HSCs 激活的標(biāo)志細(xì)胞因子之一[23]。Guo T 等[24]研究證明了芪歸配伍的有效成分在體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)中均能降低小鼠肝臟組織和人肝星狀細(xì)胞中α-SMA的表達(dá)水平，并能協(xié)同抑制TGF-β1誘導(dǎo)的HSCs 活化，減輕HF。

3.2 抗炎 在HF的激活和調(diào)控中，細(xì)胞炎性因子有著重要的作用，氣虛或血瘀均可發(fā)生炎癥反應(yīng)，因此抗炎可以有效防治HF。黃芪多糖、黃芪甲苷是黃芪藥材中含量最多的有效生物活性成分，具有免疫調(diào)節(jié)、保護(hù)肝臟、抗氧化、降血糖、調(diào)節(jié)血壓、保護(hù)心腦血管等廣泛的藥理作用[25]。當(dāng)歸的主要活性成分是揮發(fā)油、有機(jī)酸、多糖、氨基酸和其他一些成分[26]，具有抗炎、抗腫瘤、鎮(zhèn)痛、清除自由基、補(bǔ)血活血和提高免疫力等功效[27-29]。有研究證明[30]，芪歸配伍以500 g∶100 g 配伍對(duì)大鼠模型檢測(cè)指標(biāo)時(shí)可以通過(guò)下調(diào)P38MAPK 蛋白的表達(dá)，抑制P38MAPK 磷酸化活化，減輕炎癥反應(yīng)，同時(shí)能夠抗貧血、抗疲勞、減輕心肌梗死、促進(jìn)血管新生增加造血功能等[31]。

3.3 抗腫瘤 芪歸配伍以50 g∶25 g 時(shí)用于臨床患者觀察也可降低腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、細(xì)胞間黏附分子（ICAM-1）、白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）等炎癥相關(guān)因子的表達(dá)[32，33]，廣泛用于HF 等多種疾病的治療。徐婷等[34]通過(guò)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，芪歸藥對(duì)配伍后能夠顯著降低胸腺指數(shù)和IgM、IgG 水平，同時(shí)增強(qiáng)對(duì)腫瘤的抑制功能。

3.4 調(diào)節(jié)免疫功能 氣虛血瘀常常同時(shí)伴隨免疫失衡，提高免疫力能夠有效防治HF。袁穎等[35]研究顯示，芪歸配伍10∶1 和5∶1 劑量對(duì)提高小鼠免疫效果顯著高于1∶1 劑量，能夠?qū)⒘馨图?xì)胞的轉(zhuǎn)化率提高，同時(shí)促進(jìn)小鼠血清免疫球蛋白M（IgM）的產(chǎn)生。劉雅等[36]發(fā)現(xiàn)，芪歸配伍1∶1、3∶1 時(shí)對(duì)各組實(shí)驗(yàn)大鼠的胸腺指數(shù)和脾指數(shù)減少，5:1 時(shí)能夠上升氣虛血瘀型大叔的脾指數(shù)和IL-4，降低血清中γ 干擾素（IFN-γ）含量，調(diào)節(jié)Th1/Th2 細(xì)胞平衡，進(jìn)而增強(qiáng)免疫調(diào)節(jié)功能。實(shí)驗(yàn)顯示，芪歸配伍能夠調(diào)控大鼠T 細(xì)胞亞群數(shù)量、轉(zhuǎn)化增殖能力及腎上腺功能，下調(diào)TNF-α、核因子-κB（NF-κB）、白介素-1β（IL-1β）、p38MAPK與c-Jun 氨基末端激酶（JNK）mRNA的表達(dá)，作用機(jī)制可能與調(diào)控NF-κB、P38MAPK 和JNK 免疫應(yīng)答信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路有關(guān)[37]。另外，芪歸以5∶1 配伍也能夠增強(qiáng)血液中固有的免疫細(xì)胞紅細(xì)胞的黏附功能，提高免疫活性物質(zhì)而提高免疫水平。

3.5 抗氧化應(yīng)激 氧化應(yīng)激反應(yīng)一般指患者機(jī)體受到損傷后，氧化與抗氧化失衡，活性氧（ROS）增多，繼而導(dǎo)致組織受損、炎癥反應(yīng)，促進(jìn)HF的發(fā)展，通過(guò)清除過(guò)氧化物減緩HF。臨床研究表明，芪歸洗凈后按照5∶1 質(zhì)量稱取粉碎過(guò)篩，可升高白羽肉雞血清中超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-Px）含量，降低丙二醛（MDA）的含量。同時(shí)芪歸以5∶1 配伍研成粉末兩次水提后作用于實(shí)驗(yàn)大鼠，可能通過(guò)促進(jìn)Bcl2 表達(dá)，減少ROS 產(chǎn)生等減輕復(fù)氧后對(duì)線粒體功能的損傷作用，并降低一氧化氮（NO）、ROS及8-異前列腺素F2α（8-iso-PGF2α）的水平，也可以提高抗氧化酶的活性，恢復(fù)抗氧化系統(tǒng)等[38]。

3.6 補(bǔ)氣生血 在研究芪歸藥對(duì)配伍的物質(zhì)時(shí)，顧志榮等[39]通過(guò)高效液相色譜發(fā)現(xiàn)，其芒柄花素含量和阿魏酸等含量降低，導(dǎo)致造血功能也降低，這揭示了芪歸藥對(duì)益氣補(bǔ)血的內(nèi)在科學(xué)性。當(dāng)歸補(bǔ)血湯以芪歸五比一時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，其作用可以改善貧血癥狀的機(jī)制可能是通過(guò)調(diào)控造血干細(xì)胞的增值與平衡來(lái)重新建立造血系統(tǒng)。黃麗萍等[40]也發(fā)現(xiàn)在黃芪與當(dāng)歸5∶1配比時(shí)，能夠更好地促進(jìn)骨髓粒細(xì)胞與紅系造血祖細(xì)胞的增殖分化，達(dá)到益氣生血之功。

4 總結(jié)

HF 是一個(gè)多細(xì)胞、多分子、多通路共同參與作用的過(guò)程，西藥對(duì)其作用仍然有限，中醫(yī)藥卻可以通過(guò)多途徑、多靶點(diǎn)的優(yōu)勢(shì)被更多挖掘。黃芪和當(dāng)歸配伍抗HF 有著明顯的效果，正體現(xiàn)了方藥配伍間“藥有個(gè)性之特長(zhǎng)，方有合群之妙用”的特點(diǎn)。從中醫(yī)基礎(chǔ)理論角度，氣血皆化生于水谷精微和腎中精氣，運(yùn)行臟腑經(jīng)絡(luò)。葉天士曾言：“絡(luò)以辛為泄”，肝臟瘀血阻滯形成HF。依靠脾之運(yùn)化和肝之疏泄，脾氣暢通，肝血運(yùn)行，黃芪補(bǔ)氣，當(dāng)歸活血，二者補(bǔ)氣生血，祛瘀活血，扶正固本。結(jié)合藥理學(xué)研究，黃芪當(dāng)歸可以協(xié)同抗HF，當(dāng)黃芪劑量大于或等于當(dāng)歸劑量時(shí)藥效最好，其作用機(jī)制與抑制HSCs的活化和阻斷相關(guān)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路有關(guān)。但是芪歸配伍在毒理學(xué)、藥效動(dòng)力學(xué)和臨床觀察等方面仍缺乏相關(guān)的深入研究，如何在分子層面選取芪歸配伍的代表活性成分，來(lái)體現(xiàn)中藥整體功效特點(diǎn)，也是一大熱點(diǎn)。期待在技術(shù)水平進(jìn)一步發(fā)展下，結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論可以使芪歸藥對(duì)更廣泛的治療更多疾病，發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，為開發(fā)抗HF 藥物奠定科學(xué)的理論基礎(chǔ)。