李華, 郝勇, 韓慧

1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 包頭 014040;2.包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院皮膚科，內(nèi)蒙古 包頭 014030

黃褐斑是一種發(fā)生于面部，以對稱的、形狀不規(guī)則的褐色色素沉著斑為主要表現(xiàn)的疾病[1-2]，確切發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，一般認(rèn)為與遺傳因素、紫外線照射以及雌激素水平變化有關(guān)[3-4]。研究表明所有人種均可患病，深膚色人群更容易患病，黃褐斑在普通人群中的患病率為1%，男女患病比例為1 ∶9，在亞洲育齡期女性中的患病率高達(dá)30%[5-6]。近年來，光電技術(shù)迅速發(fā)展，并且在黃褐斑的治療中取得了滿意療效，目前臨床治療黃褐斑的光電技術(shù)主要包括強(qiáng)脈沖光、Q開關(guān)激光、點(diǎn)陣激光、皮秒激光、脈沖染料激光、射頻技術(shù)等。

1 強(qiáng)脈沖光(intense pulsed light, IPL)

IPL是一種由聚光鏡聚焦后發(fā)出，經(jīng)濾過頭濾過，波長為500～1 200 nm的非相干寬光譜光，其治療黃褐斑的原理是選擇性光熱作用和光調(diào)作用[7]。劉黎明等[8]回顧性分析43例經(jīng)傳統(tǒng)治療和43例接受點(diǎn)陣式IPL治療的黃褐斑患者，發(fā)現(xiàn)接受IPL治療組的治療效果較為理想，患者滿意度較高，不良反應(yīng)(25.58%)較傳統(tǒng)治療(46.51%)低且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，復(fù)發(fā)率(11.63%)與傳統(tǒng)治療(16.28%)相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對64例黃褐斑患者應(yīng)用點(diǎn)陣式IPL進(jìn)行治療，與治療前相比，黃褐斑患者的皮膚外觀得到了明顯改善，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.3%，復(fù)發(fā)率為9.4%[9]。對140例黃褐斑患者進(jìn)行分組研究，分別給予單用IPL和IPL聯(lián)合中醫(yī)面膜的治療，隨訪12個(gè)月聯(lián)合組有效率(88.57%)高于IPL組(78.57%)，隨訪18個(gè)月有效率進(jìn)一步提升，聯(lián)合組為97.14%，IPL組為85.71%，聯(lián)合組不良反應(yīng)(1.43%)低于IPL組(8.57%)[10]。IPL治療黃褐斑時(shí)，各種治療參數(shù)的選擇需考慮黃褐斑的分型，經(jīng)過多次治療后，表皮型的黃褐斑可達(dá)到幾乎完全改善，真皮型和混合型改善不足50%，IPL治療黃褐斑作用溫和，治療后停工期短或無，不良反應(yīng)發(fā)生率和復(fù)發(fā)率都較低，治療安全性高，且IPL聯(lián)合其他傳統(tǒng)治療方法效果更優(yōu)。

2 Q開關(guān)激光(Q-switched laser)

Q開關(guān)激光治療黃褐斑的原理是可以專門針對黑素細(xì)胞、角質(zhì)形成細(xì)胞以及噬黑素細(xì)胞中的黑素小體，以其超短的以納秒計(jì)的脈沖寬度和可調(diào)節(jié)的光斑大小的獨(dú)特優(yōu)勢，可以對真皮內(nèi)的黑素小體進(jìn)行靶向爆破，從而達(dá)到治療目的[11]。Q開關(guān)激光的波長包括694 nm、755 nm、1 064 nm，目前集中研究的是波長1 064 nm的Q開關(guān)Nd ∶YAG激光，694 nm和755 nm的Q開關(guān)激光應(yīng)用后色素沉著風(fēng)險(xiǎn)高[12]，臨床應(yīng)用存在分歧。一項(xiàng)前瞻性試驗(yàn)對38 970例Fitzpatrick Ⅳ-Ⅴ型亞洲女性黃褐斑患者使用Q開關(guān)Nd ∶YAG激光進(jìn)行面部治療2～3次，結(jié)果至少35 890例患者(92.1%)的面部情況有顯著改善，不良反應(yīng)僅為短暫的刺痛和紅斑，未有并發(fā)癥及灼傷出現(xiàn)[13]。對15例混合型黃褐斑患者采用Q開關(guān)Nd ∶YAG激光聯(lián)合微針治療，每2周治療1次，共5次，MASI評(píng)分治療前(9.2±5.7)較治療后(3.67±4.06)顯著降低，未有不良反應(yīng)發(fā)生[14]。對40例黃褐斑患者進(jìn)行分組，分別給予Q開關(guān)Nd ∶YAG激光聯(lián)合中藥調(diào)節(jié)月經(jīng)和單用Q開關(guān)Nd ∶YAG激光治療，療程均為6個(gè)月，治療結(jié)束和隨訪6個(gè)月時(shí)分別比較兩種治療間的差異，聯(lián)合治療組的有效率和恢復(fù)率均高于激光組，隨訪6個(gè)月未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例[15]。比較單用Q開關(guān)1 064 nm與Q開關(guān)1 064 nm聯(lián)合果酸治療黃褐斑的療效情況，發(fā)現(xiàn)單用與聯(lián)合對黃褐斑的治療均有效，均有出現(xiàn)短暫的不良反應(yīng)如紅斑、刺痛，但聯(lián)合應(yīng)用效果更佳[16]。

上述研究表明Q開關(guān)Nd ∶YAG激光治療混合型及Fitzpatrick Ⅳ-Ⅴ型黃褐斑有效，不良反應(yīng)為短暫刺痛及紅斑，存在一定復(fù)發(fā)率，與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用效果更佳。

3 點(diǎn)陣激光(fractional laser)

點(diǎn)陣激光分為剝脫性和非剝脫性點(diǎn)陣激光[17]，非剝脫點(diǎn)陣激光波長包括694 nm、1 410 nm、1 540 nm、1 550 nm、1 565 nm、1 927 nm，由于使用剝脫性點(diǎn)陣激光治療后，遺留色素沉著的風(fēng)險(xiǎn)比較高，可能會(huì)使得黃褐斑的皮疹顏色比之前加深，因此一般不推薦將剝脫性點(diǎn)陣激光用于治療黃褐斑。點(diǎn)陣激光用于治療黃褐斑的原理是通過微小光束對治療區(qū)產(chǎn)生熱損傷，導(dǎo)致治療區(qū)皮膚組織重生，進(jìn)而表面皮膚結(jié)痂脫落，從而起到淡化色斑的作用。對62例面部黃褐斑患者進(jìn)行分組研究，分別給予1 540 nm點(diǎn)陣激光和IPL治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)點(diǎn)陣組的有效率(97.14%)高于IPL組(77.78%)，不良反應(yīng)發(fā)生率(5.71%)低于IPL組(29.63%)[18]。通過對105例黃褐斑患者進(jìn)行分組研究，分別給予口服氨甲環(huán)酸、1 540 nm非剝脫點(diǎn)陣激光以及二者聯(lián)合治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療的改善效果、療效顯著優(yōu)于藥物組和激光組，且不會(huì)加大不良反應(yīng)[19]。對74例黃褐斑患者進(jìn)行分組，分別給予氫醌乳膏和1 540 nm非剝脫點(diǎn)陣激光聯(lián)合氫醌乳膏治療，結(jié)果聯(lián)合組的總有效率(100%)顯著高于藥物組(79.41%)，隨訪一年后聯(lián)合組的復(fù)發(fā)率(7.5%)顯著低于藥物組(29.63%)[20]。對63例黃褐斑患者進(jìn)行1 565 nm非剝脫點(diǎn)陣激光聯(lián)合丹參注射液皮內(nèi)注射，起效快，療效明顯[21]。采用前瞻性試點(diǎn)研究對10例Fitzpatrick Ⅱ-Ⅳ型黃褐斑患者采用低能量、低密度1 927 nm點(diǎn)陣激光聯(lián)合局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸，每個(gè)患者接受5次全臉激光治療，每次間隔21(+7) d，治療后立即局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸，每天2次，連續(xù)7 d，結(jié)果證實(shí)通過聯(lián)合治療的方法可以改善臨床結(jié)局和生活質(zhì)量，不良反應(yīng)為皮膚短暫的粗糙和干燥[22]。

上述研究表明非剝脫點(diǎn)陣激光可以用來治療Fitzpatrick Ⅱ-Ⅳ型黃褐斑，1 540 nm和1 550 nm點(diǎn)陣激光在臨床上的應(yīng)用較為廣泛，療效也較為確定，不良反應(yīng)發(fā)生率和復(fù)發(fā)率都比較低，可以作為臨床治療黃褐斑的一種選擇，且聯(lián)合其他治療手段要優(yōu)于單一使用非剝脫點(diǎn)陣激光治療，但仍需臨床更大樣本量的觀察和更長時(shí)間的隨訪來進(jìn)一步驗(yàn)證其安全性及有效性。

4 皮秒激光(picosecond laser)

皮秒激光是一種極短的皮秒脈沖，是治療黃褐斑的一種新型方式，波長包括532 nm、755 nm和1 064 nm[23-24]。皮秒激光治療黃褐斑的機(jī)理是依靠光機(jī)械效應(yīng)來破壞目標(biāo)組織，同時(shí)減弱光熱效應(yīng)[25]。采用分臉方式對12例Fitzpatrick Ⅲ-Ⅳ型亞洲黃褐斑患者進(jìn)行研究，左右臉分別給予755 nm翠綠寶石激光和1 064 nm Q開關(guān)Nd ∶YAG激光治療，每個(gè)月治療1次，經(jīng)過4次治療后，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示755 nm側(cè)色素清除率(61%～80%)較1 064 nm側(cè)(41%～60%)高[26]。對52例Fitzpatrick Ⅱ-Ⅳ型黃褐斑患者給予755 nm皮秒激光治療，每7周治療1次，治療3到4次，治療結(jié)束后患者皮疹均得到有效改善，不良反應(yīng)均為治療后短暫紅斑，隨訪中51例患者未見復(fù)發(fā)，僅有1例自述壓力大、色斑加深，但沒有治療前明顯，90%以上的患者對此次治療結(jié)果表示滿意[27]。對20例Fitzpatrick Ⅱ-Ⅳ型黃褐斑患者行755 nm皮秒翠綠寶石激光治療，經(jīng)過4次治療，所有接受治療的患者面部皮疹情況均得到有效改善，12周的隨訪后，發(fā)現(xiàn)20例黃褐斑患者均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，未發(fā)現(xiàn)明顯復(fù)發(fā)及色素加深者[28]。對30例真皮型和混合型黃褐斑進(jìn)行分組治療，分別給予1 064 nm皮秒激光聯(lián)合4%對苯二酚乳膏和單用4%對苯二酚乳膏治療，隨訪12周后，聯(lián)合組MASI(3.52)低于藥物組(4.18)，不良反應(yīng)為輕度紅斑、脫屑、燒灼感[29]。對35例黃褐斑患者行 1 064 nm皮秒激光治療，每4周治療1次，連續(xù)治療3次，總有效率(94.3%)，患者療效滿意度(85.7%)，隨訪6個(gè)月復(fù)發(fā)率(25.7%)[30]。上述研究表明皮秒激光治療真皮型、混合型及Fitzpatrick Ⅱ-Ⅳ型黃褐斑療效確切，安全性高，不良反應(yīng)小，復(fù)發(fā)率低。

5 脈沖染料激光(pulsed dye laser，PDL)

PDL治療黃褐斑的原理是通過激光作用于皮下血管，導(dǎo)致血管內(nèi)血紅蛋白受熱，從而將熱量傳遞給血管周圍的黑色素細(xì)胞，進(jìn)而導(dǎo)致黑素細(xì)胞凋亡，色斑減退消失。對28例埃及女性Fitzpatrick Ⅳ-Ⅴ型黃褐斑患者比較PDL和IPL治療黃褐斑的療效和耐受性，采用左右臉對比研究,PDL治療右半邊臉,IPL治療左半邊臉，每3～5周治療1次，共治療3次，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IPL對表皮型黃褐斑和含血管成分的黃褐斑病變的治療效果優(yōu)于PDL[31]。上述研究表明PDL和IPL都是減輕Fitzpatrick Ⅳ-Ⅴ型黃褐斑的安全有效的治療方法。

6 射頻技術(shù)(radiofrequency，RF)

射頻也被稱為射頻電流，是一種高頻電磁波, 是由無線電發(fā)射的介于聲頻與紅外線頻譜之間的電磁波, 每秒頻率大于10 000次。RF治療黃褐斑的原理是通過高頻電場產(chǎn)生的熱能，作用于真皮層，刺激真皮層內(nèi)的纖維再生重組，以此達(dá)到治療效果。Kwon等[32]采用回顧性研究方法，對56例Fitzpatrick Ⅲ-Ⅴ型亞洲黃褐斑患者采用Q開關(guān)Nd ∶YAG激光聯(lián)合分式微針RF，對58例亞洲黃褐斑患者采用單一的Q開關(guān)Nd ∶YAG激光治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Q開關(guān)Nd ∶YAG激光聯(lián)合分式微針RF治療亞洲黃褐斑患者安全有效,不良反應(yīng)聯(lián)合組(18%)低于激光組(29%)。對52例黃褐斑患者進(jìn)行分組治療，分別給予Q開關(guān)激光和Q開關(guān)激光聯(lián)合RF，結(jié)果聯(lián)合治療療程結(jié)束后滿意度大于激光組, 聯(lián)合組的總有效率顯著高于激光組,所有患者治療后均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生[33]。上述研究表明RF應(yīng)用于臨床治療Fitzpatrick Ⅲ-Ⅴ型黃褐斑患者有效，同時(shí)存在一定的不良反應(yīng)。但是由于目前臨床應(yīng)用較少，臨床數(shù)據(jù)不夠全面，還有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，完善對照試驗(yàn)來獲得有效結(jié)論。

7 結(jié)語

黃褐斑目前仍是世界公認(rèn)的最難根治的色素性皮膚病之一。IPL已被證實(shí)是一種治療黃褐斑的輔助手段，可用于傳統(tǒng)局部治療無效的亞洲黃褐斑患者，尤其是表皮型黃褐斑，使得其癥狀得到適度改善，但同時(shí)存在不良反應(yīng)的發(fā)生以及復(fù)發(fā)的可能。Q開關(guān)Nd ∶YAG激光是目前應(yīng)用于混合型及Fitzpatrick Ⅳ-Ⅴ型黃褐斑患者的最廣泛、有效的光電技術(shù)，不良反應(yīng)為短暫的刺痛和紅斑以及炎癥后色素沉著，也存在一定的復(fù)發(fā)率。皮秒激光治療Fitzpatrick Ⅱ-Ⅳ型黃褐斑療效確切，由于755 nm皮秒激光對黑色素具有更好的選擇性，臨床用于治療黃褐斑也更為廣泛，然而不可避免依然存在一定的不良反應(yīng)發(fā)生率和復(fù)發(fā)傾向。而點(diǎn)陣激光、PDL、RF在治療黃褐斑方面目前仍需擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時(shí)間來進(jìn)一步探索其適應(yīng)癥、有效性和安全性、不良反應(yīng)發(fā)生率以及復(fù)發(fā)率。但是無論任何一種光電技術(shù)，都不推薦作為黃褐斑的一線治療，且單一的光電技術(shù)治療炎癥后色素沉著風(fēng)險(xiǎn)更高。因此，既要根據(jù)患者的個(gè)體差異選擇不同的光電技術(shù)和不同的治療參數(shù)，同時(shí)也要有選擇地聯(lián)合其他治療方法，以求達(dá)到滿意的治療效果。