Netherton綜合征研究進展

陳曉旋， 蔡桂月， 鄒銳濤， 陳嶸祎

廣東醫(yī)科大學，廣東 湛江 524000

Netherton綜合征(Netherton syndrome, NS)在上世紀60年代被定義為具有魚鱗病樣紅皮病(congenital ichthyosiform erythroderma, CIE)和/或迂回線狀魚鱗病(ichthyosis linearis circumflex, ILC)、竹節(jié)狀發(fā)(trichorrhexis invaginate, TI)和特應性改變的一組癥候群的隱性遺傳性魚鱗病[1]。據(jù)報道，NS在新生兒中的發(fā)病率約為1/20萬[2]。然而，由于NS皮膚表現(xiàn)的多樣性、伴或不伴有TI、無法進行基因檢查等諸如此類的問題，NS常常被誤診而致發(fā)病率被低估。診斷失誤以及治療不當或無效常常給患者和家屬帶來巨大的生理及心理、經(jīng)濟負擔。因此本文對NS近期的發(fā)病機制進展、臨床特點、組織病理學與免疫組織化學、診斷與鑒別診斷、治療進展等進行全面的綜述，從而讓盡可能多的NS患者得到早期診斷及正確有效的治療。

1 發(fā)病機制進展

絲氨酸蛋白酶抑制物Kazal 5型(serine protease inhibitor of Kazal type 5, SPINK5)位于SPINK基因簇中的 5q32 位點，跨越約61 kb，包含33個外顯子并編碼抑制組織激肽釋放酶 (kallikreins, KLK)的淋巴上皮Kazal型抑制物(lymphoepithelial Kazal-type-related inhibitor, LEKTI)。NS的發(fā)生多與SPINK5發(fā)生純合突變或復合雜合突變導致終止密碼子的過早形成、LEKTI 截斷性表達相關(guān)[3]。

LEKTI 前體主要多肽由1 064個氨基酸脫水縮合構(gòu)成，包含15個絲氨酸蛋白酶抑制結(jié)構(gòu)域 (domains，D1～ D15)，經(jīng)蛋白水解最終產(chǎn)生5個生物活性片段(D1～D5、D6、D7、D8～D9和D10～D15)。LEKTI 抑制的主要目標是角質(zhì)層中豐富的KLK5、KLK7 和 KLK14以及胰蛋白酶、纖溶酶、枯草桿菌蛋白酶 A、組織蛋白酶 G 和人中性粒細胞彈性蛋白酶。不同區(qū)域的LEKTI 表現(xiàn)出特定的和/或重疊的抑制活性。已顯示 由 D6～D9 組成的部分重組形式的 LEKTI 對KLK5、 KLK7、 胰蛋白酶、枯草桿菌蛋白酶 A和糜蛋白酶具有抑制作用，但對組織蛋白酶 G、纖溶酶或彈性蛋白酶沒有抑制作用。多結(jié)構(gòu)域 D6～D9 和衍生片段 D7～D9 和 D8～D9 是 KLK5 和 KLK14 的強效抑制劑，但為 KLK7 弱效抑制劑。D6 是 KLK5 和 KLK7 以及胰蛋白酶的有效抑制劑。D10～D15 似乎是 KLK5 和 KLK14 的弱效抑制劑，但對 KLK7 具有更有效的抑制作用[3]。

在皮膚中，KLK5 被認為是級聯(lián)反應的主要激活劑。KLK5作用于 KLK7 和 KLK14 的上游已被KLK蛋白水解激活級聯(lián)反應的體外研究實驗闡明[4]。KLK5在體內(nèi)的激活方式十分復雜。過表達的KLK5誘導蛋白酶激活受體 2 (proteinase-activated receptor 2, PAR2)-核因子 kappa B(nuclear factor-κ-gene binding, NF-κB)或獨立于PAR2通路，誘導促敏細胞因子和促炎細胞因子的過表達。PAR-2 廣泛分布于角質(zhì)形成細胞、內(nèi)皮細胞以及感覺神經(jīng)細胞，共同參與角質(zhì)形成細胞增殖和分化、皮膚屏障、表皮炎癥和瘙癢。此外，細菌和過敏原衍生的蛋白酶亦可誘導PAR-2信號傳導通路。角質(zhì)形成細胞中PAR-2的活化，最終導致胸腺基質(zhì)淋巴細胞生成素(thymic stromal lymphopoietin，TSLP)活化，以及主要促炎細胞因子腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、IL-8(interleukin-8)和細胞間黏附分子-1(intercellular cell adhesion molecule-1，ICAM-1)的分泌。TSLP可活化朗格漢斯細胞向淋巴結(jié)遷移，并促進輔助型T細胞2(T helper 2 cell，Th2)的發(fā)育，進而誘導IL-4、IL-5、IL-13和TNF-α的分泌。Th2細胞因子調(diào)節(jié)B細胞分泌IgE，并活化嗜酸性粒細胞和肥大細胞。嗜酸性粒細胞和肥大細胞的活化、皮膚分化復合物基因表達的下調(diào)以及絲聚蛋白的表達，進一步加重皮膚屏障的破壞。IgE交聯(lián)激活肥大細胞釋放IL-31、組胺、糜酶和類胰蛋白酶等物質(zhì)，在皮膚炎癥、瘙癢和疼痛中發(fā)揮作用[5]。

此外，KLK5還通過激活下游pro-KLK7 和pro-KLK14進一步反饋增強KLK5自身的活化[6]。表達于毛囊的 KLK14可能與TI的發(fā)生有關(guān)[4]。KLK7是參與特應性皮炎(atopic dermatitis，AD)發(fā)病過程的主要 KLK。AD患者血清中，KLK7的高表達可誘導Th2細胞分泌IL-4，IL-4和IL-13亦可促進KLK7的表達[6]。NS的特應性改變與不受控制的KLK5和KLK7過度激活彈性蛋白酶2相關(guān)，導致皮膚屏障的過度破壞以及抗菌肽(antibacterial protein, AMP)LL-37 活性的降低，微生物和過敏原過度暴露進而誘導PAR2促進過敏和炎癥反應。此外，KLK7 還可誘導IL-1β 來促進先天免疫細胞的募集[7]。

在過表達 KLK5 的 NS 小鼠實驗中發(fā)現(xiàn)，Th2型炎癥通路(TSLP、IL-4 和 IL-13)和Th17/Th22型炎癥通路(IL-1β、IL-8、TNF-α、 IL-23)均被高度誘導[7]。也有報道發(fā)現(xiàn)Th17/IL-23炎癥通路參與了 NS 的免疫發(fā)病機制而類似于銀屑病[8]。

總之，SPINK5基因突變導致功能性LEKTI的截斷性表達和不受控制的蛋白水解活性，以及皮膚屏障功能的破壞、皮膚炎癥反應的失調(diào)，可以解釋NS脫屑和皮膚臨床表現(xiàn)。此外，Sarri等[3]發(fā)現(xiàn)NS臨床表型的嚴重程度與LEKTI突變的位置相關(guān)，即位于LEKTI上游的突變比位于3′區(qū)域的突變有更嚴重的表型。

2 臨床特點

瘙癢是NS常見的主觀癥狀。CIE常常在出生時或出生不久后發(fā)生，表現(xiàn)為泛發(fā)的紅皮、脫屑。一般情況下，隨著患者的成長,CIE可逐漸緩解，也有些患者在整個青春期和成年期持續(xù)存在，部分則發(fā)展為ILC。ILC是NS的另一個經(jīng)典皮膚表型，即遷移性紅斑伴有雙刃鱗屑，反復發(fā)作與緩解是其病程特點。AD亦是持續(xù)貫穿于NS患者一生的另一個突出問題，有些患者可單純表現(xiàn)為難治性AD而容易被誤診[9]。由于皮膚屏障功能嚴重受損，新生兒期經(jīng)常出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥，包括高鈉血癥性脫水、體溫過低、體重極度減輕、支氣管肺炎和膿毒癥，但大多數(shù) NS 患者仍可存活至成年[10]。

毛發(fā)的異常通常晚于皮膚病變的發(fā)生，且僅20%～50% 的頭發(fā)受累。表現(xiàn)為毛發(fā)干燥、無光澤、稀疏、易折斷、不易生長。毛發(fā)鏡下可觀察到TI和/或“高爾夫球座”樣毛發(fā)，前者為毛發(fā)的遠心端向近心端內(nèi)陷形成的一個杯狀球的外觀，后者為毛干的遠端斷裂而僅有近端杯狀球外觀[11]。

除皮膚和頭發(fā)表現(xiàn)外，NS 患者還表現(xiàn)出特應性和過敏傾向。高水平IgE、嗜酸性粒細胞增多、多種過敏源陽性、蕁麻疹、濕疹、過敏性鼻炎、哮喘等亦常伴隨NS發(fā)生[12]。

3 組織病理及免疫組化特點

NS最常見的組織學表現(xiàn)為銀屑病樣增生，其他的病理表現(xiàn)，如致密的角化不全伴大核、角質(zhì)層下或角質(zhì)層分裂、表皮或角質(zhì)層存在透明細胞、角化不良、真皮淺層血管擴張、真皮中性粒細胞和/或嗜酸性粒細胞浸潤，一定程度上可區(qū)別于銀屑病,具有提示NS診斷的作用[13]。

LEKTI 在正常皮膚的顆粒層、棘層、附屬器中始終呈陽性表達。在NS患者中呈陰性或弱陽性表達[13]。

4 診斷與鑒別診斷

NS可根據(jù)臨床癥狀做出診斷，并通過SPINK5基因突變的鑒定確診。LEKTI免疫染色陰性、TI和/或“高爾夫球座”樣毛發(fā)的改變，均有助于診斷該疾病。臨床上需與AD、紅皮病型銀屑病、常染色體隱性遺傳性魚鱗病、OMENN綜合征等疾病相鑒別。

5 治療進展

5.1 局部治療

潤膚劑、角質(zhì)層分離劑、皮質(zhì)類固醇、局部鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、維生素D類似物、抗菌劑等外用藥物，在一定程度上起著潤滑、減輕角化過度、抗炎和抗增殖，以及降低感染風險等作用。大部分患者耐受性良好。然而，NS皮膚屏障功能的受損使得藥物經(jīng)皮吸收入血危險性更高，已有長期使用皮質(zhì)類固醇可引起高血壓、腎上腺功能不全、庫欣綜合征報道的患者[14]，因此，不建議長期使用皮質(zhì)類固醇和鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑類藥物，必要時密切監(jiān)測患者皮質(zhì)醇、血常規(guī)、腎和肝功能中的藥物水平。

局部蛋白酶抑制劑是目前提出的較新穎治療手段之一。有研究發(fā)現(xiàn)，GSK951是一種有良好滲透性的KLK5小分子可逆抑制劑，在離體 NS患者的皮膚中使用 GSK951乳膏可有效抑制KLK5 活性[15]。堿性化、增加鋅離子和水分含量等對皮膚外界環(huán)境進行干預，從而抑制酶活性和維持皮膚屏障穩(wěn)態(tài)亦是可行的方法。有報道，1例NS患兒的皮膚及血清炎癥標志物在外用氧化鋅混合碳酸氫鈉軟膏后得到改善[16]。核因子 E2 相關(guān)因子 2(nuclear factor E2-related factor 2,Nrf2)的活化可能是治療NS的有效方法。與SPINK5敲除小鼠相比，SPINK5敲除并在角質(zhì)形成細胞中表達caNrf2的小鼠，其角質(zhì)層黏附和皮膚屏障功能、皮膚炎癥反應程度在很大程度上得到改善[17]。

5.2 免疫球蛋白

免疫球蛋白靜脈注射(intravenous immunoglobulin，IVIG)對一些重癥炎癥性疾病的治療已顯示出有效性和安全性[18]。NS患者存在B細胞、T細胞以及NK細胞亞群的畸變，且伴有T細胞和NK細胞功能受損，反復感染可能與此相關(guān)。IVIG治療可能在一定程度上糾正一些淋巴細胞亞群失衡現(xiàn)象從而獲得臨床收益[19]。此外，免疫球蛋白皮下注射(subcutaneous immunoglobulin，SCIg) 成功治療NS的報道，使得SCIg有望成為原發(fā)性免疫缺陷伴有靜脈通路困難的患者可行且安全的替代方案[20]。

5.3 生物制劑類

5.3.1 抗白介素-17因子(Anti-IL-17) 拮抗IL-17可能是治療NS的一種可行策略，Malik等[21]通過研究29例魚鱗病患者，發(fā)現(xiàn)IL-17/TNF-α協(xié)同基因高表達于NS。Luchsinger等[22]報道了2例ILC和2例CIE，經(jīng)司庫奇尤單抗治療后皮膚均得到改善。然而，有關(guān)司庫奇尤單抗在NS患者中的劑量調(diào)整、耐受以及安全性等相關(guān)問題仍有待進一步研究。

5.3.2 抗腫瘤壞死因子(Anti-TNF-α) 抑制TNF-α可減少 NS中的皮膚炎癥。Roda等[23]報道了1例英夫利昔單抗治療的NS受試者，皮膚病變、頭發(fā)生長均得到改善。Fontao也有類似的報道，皮疹的好轉(zhuǎn)以及皮膚組織中炎細胞浸潤的減少是英夫利昔單抗治療有效的證據(jù)[24]。盡管抗 TNF 療法在各種慢性炎癥性疾病上取得了成功，但患者可能面臨感染以及皮膚腫瘤等風險，在治療上具有一定的局限性。

5.3.3 抗白介素4因子(Anti-IL-4) Anti-IL-4可能是一種很有前景的NS治療手段。目前，有較多的報道發(fā)現(xiàn)，度普利尤單抗的治療可使NS患者的瘙癢程度、皮疹及毛發(fā)生長情況在較長時間內(nèi)達到不同程度的緩解，且未發(fā)現(xiàn)有明顯的不良反應[25-27]。也有報道指出，NS患者經(jīng)長期的度普利尤單抗治療后臨床表現(xiàn)重于未治療前。這種療效反應的差異可能與NS中LEKTI缺乏有關(guān)的途徑更為復雜相關(guān)[28]。總之，關(guān)于度普利尤單抗治療NS的有效性，仍需大量研究來證實。

5.3.4 抗IgE 奧馬珠單抗可用于合并過敏性疾病的NS患者[29-30]。有報道，NS患者給予H1/H2阻滯劑、強的松龍、奧馬珠單抗治療兩周后，其表皮下壞死組織、過敏性皮膚癥狀(瘙癢、紅斑和脫屑)均得到改善[28]。

5.4 噬菌體療法

反復感染是NS患者普遍存在的現(xiàn)狀。然而，由于耐藥菌株產(chǎn)生、藥物過敏等難題的出現(xiàn)，迫切需要尋找新的治療手段。近年來，噬菌體作為一種替代療法，具有安全、有效、無藥敏、可拮抗許多耐藥菌株等特點，引起了全球的廣泛興趣。已有報道成功治療1例對多種抗生素過敏伴有嚴重感染的NS患者[31]。

5.5 基因治療

Di等[32]的研究證實了基因修飾的自體表皮片在NS中治療的可行性。研究者從NS受試者獲取正常皮膚的角質(zhì)形成細胞，用編碼SPINK5的慢病毒載體轉(zhuǎn)導，最終將基因修飾的上皮移植回個體。其中1例受試者在大腿移植20 cm2的皮片后無不良反應，并且移植區(qū)域的皮膚癥狀、原病毒拷貝數(shù)、LEKTI、KLK5的表達均得到瞬間的功能校正。易獲取性、可直接局部基因轉(zhuǎn)移、容易監(jiān)測移植后不良反應等特點，使得皮膚有望成為基因替代和基因編輯治療的器官。

5.6 其他治療

維持水電解質(zhì)平衡、補充營養(yǎng)物質(zhì)等支持治療。

6 結(jié)語與展望

盡管NS 的發(fā)病機制已較為完善，目前臨床上仍無法治愈NS。相對于傳統(tǒng)療法，生物制劑藥物的使用讓更多的NS患者病情得到較滿意的控制。然而，在Th2型和Th17/Th22型等多種炎癥通路共同介導疾病的發(fā)生時，選擇何種類型的生物制劑，可否超說明書應用生物制劑，單一生物制劑療效不佳時是否更換生物制劑類型、亦或是聯(lián)合使用兩種或兩種以上的生物制劑以達到患者病情的最大緩解等諸如此類的難題，仍需要進一步的深入探討。