楊開(kāi)炎 姚志源 李樹(shù)正 唐鳳珠

(1.廣西百色市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 百色 533000；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)瑞康臨床醫(yī)學(xué)院 南寧 530000；3.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 南寧 530000)

鼻咽癌在中國(guó)南方發(fā)病率高達(dá)(20～50)/100 000[1-2]。因其有較高的放射敏感性，主要治療方法是放射治療(簡(jiǎn)稱(chēng)放療)，或聯(lián)合化學(xué)治療(簡(jiǎn)稱(chēng)化療)、生物靶向治療及免疫治療等。隨著放療技術(shù)的進(jìn)步，調(diào)強(qiáng)放療可以將5 年局部無(wú)復(fù)發(fā)生存率提高至90.5%～98.4%[3]，但約20%的患者在首次治療后出現(xiàn)局部殘留或復(fù)發(fā)[4]。這部分患者的治療方法主要是手術(shù)和再程放療。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，對(duì)于可切除的殘留或復(fù)發(fā)鼻咽癌，挽救性手術(shù)5 年總生存率(overall survival,OS)為40%～60%，顯著高于再程放療的8%～36%，接受再程放療的患者生存質(zhì)量差，高達(dá)57%的患者出現(xiàn)多發(fā)性腦神經(jīng)麻痹、骨壞死和頸內(nèi)動(dòng)脈(internal carotid artery，ICA)破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。手術(shù)切除對(duì)放療不敏感的病灶可獲得較好的生存率，又能避免再次放射損傷引發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥[6]，被NCCN 指南等推薦為鼻咽癌放療失敗后可切除病灶首選的治療方式[7-8]。本文對(duì)鼻咽癌原發(fā)灶挽救性手術(shù)治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，以了解目前手術(shù)治療存在的問(wèn)題及今后的研究方向。

1 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

一般認(rèn)為，鼻咽癌原發(fā)灶挽救性手術(shù)適應(yīng)證包括：①經(jīng)病理證實(shí)的鼻咽部病灶殘留或復(fù)發(fā)；②無(wú)顱底骨質(zhì)破壞、腦神經(jīng)麻痹；③無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④無(wú)全身麻醉和手術(shù)禁忌證。手術(shù)禁忌證包括以下情況：①顱底骨質(zhì)破壞或腦神經(jīng)麻痹；②鼻咽部癌灶與頸深部軟組織或皮膚廣泛粘連；③合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④年老體弱、全身一般情況差不能耐受手術(shù)；⑤其他手術(shù)禁忌證[9]。但對(duì)于晚期腫瘤患者，究竟是選擇手術(shù)還是姑息治療，目前仍是臨床醫(yī)師面臨的問(wèn)題。You等[10]提出了一種復(fù)發(fā)性鼻咽癌的手術(shù)分期系統(tǒng)，基于影像數(shù)據(jù)將復(fù)發(fā)性腫瘤分為可切除或不可切除，將rT4、腫瘤擴(kuò)展至咽旁間隙外的rT2b、超過(guò)蝶竇基底的rT3病變及嚴(yán)重侵犯頸椎、臂叢、頸深肌或頸動(dòng)脈的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)病變分層為不可切除，幫助臨床醫(yī)師為復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者選擇合適的治療方法。以上手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證并非絕對(duì)，還與術(shù)者能力、手術(shù)設(shè)備及醫(yī)院的整體水平等因素相關(guān)。

2 手術(shù)入路的選擇

原發(fā)灶病變應(yīng)根據(jù)不同部位和范圍選擇不同術(shù)式，盡可能用最小的創(chuàng)傷最大限度地切除腫瘤?；驹瓌t是所選術(shù)式能充分暴露和切除腫瘤，減少手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后外形改變和功能損害?，F(xiàn)在常用的手術(shù)入路包括開(kāi)放性手術(shù)和經(jīng)鼻鼻內(nèi)鏡入路(endoscopic endonasal approach,EEA)。

2.1 開(kāi)放性手術(shù) 開(kāi)放性手術(shù)是治療殘留或復(fù)發(fā)鼻咽癌一種成熟的方法，有不同的手術(shù)入路，如顳下窩入路、經(jīng)上頜骨入路、上頜骨外旋入路、經(jīng)腭入路及經(jīng)下頜翼狀肌入路。

1)顳下窩入路。手術(shù)入路需要切除乳突，解剖面神經(jīng)，適用于鼻咽部腫瘤向外側(cè)和后外側(cè)延伸至顳下窩和咽旁間隙、向上延伸至顱底的病例，手術(shù)可最大程度安全保護(hù)ICA和廣泛暴露手術(shù)視野，可以整塊切除鼻咽腫瘤及周?chē)能浗M織，但術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)耳聾、面癱、面部麻木等并發(fā)癥[11]。1983年，F(xiàn)isch[12]首次將經(jīng)顳下窩入路應(yīng)用于復(fù)發(fā)鼻咽癌患者的治療。Danesi等[11]報(bào)道了11例顳下窩入路手術(shù)治療復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者，大多數(shù)為T(mén)1～T3期(10/11)，至少放療后6個(gè)月接受手術(shù)，術(shù)后2年無(wú)病生存率(disease-free survival，DFS)為72%，出現(xiàn)術(shù)后感染和牙關(guān)緊閉患者各3例。

2)經(jīng)上頜骨入路。可采用鼻側(cè)或面中部掀翻切口，需要切除部分上頜骨或上頜骨的內(nèi)側(cè)壁，適用于中線復(fù)發(fā)并向翼腭窩延伸、體積較小的腫瘤，最大的局限是不能提供良好的ICA識(shí)別和保護(hù)[11,13]。Ng等[13]報(bào)道了20例采用經(jīng)上頜骨入路的鼻咽癌挽救性手術(shù)后的長(zhǎng)期結(jié)果，隊(duì)列中的所有患者都是早期(rT1～rT2)復(fù)發(fā)性腫瘤，盡管所有患者均有明顯的陰性切緣，但仍有50%的患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，平均復(fù)發(fā)時(shí)間為41個(gè)月，5年OS為66.7%，患者均未接受術(shù)后放療。

3)上頜骨外旋徑路。適用于偏向于鼻咽一側(cè)并向翼腭窩、顱底、莖突后間隙侵犯的鼻咽癌患者。術(shù)中可充分暴露鼻咽部，并在保護(hù)頸內(nèi)動(dòng)、靜脈的前提下，完整切除腫瘤及部分正常黏膜組織。術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥有面部麻木、鼻塞、吞咽困難，而張口困難、腭瘺等并發(fā)癥較少發(fā)生[14]。Wei等[15]對(duì)246例經(jīng)上頜骨外旋徑路的鼻咽癌挽救性手術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析，191例患者切緣陰性(78%)，55例(22%)切緣陽(yáng)性，對(duì)于切緣陽(yáng)性患者，予以術(shù)后姑息性放化療，其5年OS和DFS分別為74%、56%。

4)經(jīng)腭入路。適用于無(wú)張口困難且腫瘤局限于鼻咽頂后壁及向下延伸至腭平面下方至口咽部的患者。當(dāng)腫瘤向鼻咽側(cè)壁侵犯時(shí)，這一入路難以在直視下徹底切除腫瘤；當(dāng)咽旁間隙的腫瘤靠近ICA時(shí)，術(shù)中容易誤傷ICA，導(dǎo)致致命性大出血[16-17]。Tu等[18]報(bào)道了9例復(fù)發(fā)鼻咽癌手術(shù)患者，經(jīng)腭入路7例，5年OS為44%，2例進(jìn)行了術(shù)后放療的患者存活了5年以上，6例未進(jìn)行術(shù)后放療的患者中，僅有1例存活5年以上。Vlantis等[16]報(bào)道了21例經(jīng)腭入路聯(lián)合或不聯(lián)合下頜入路的鼻咽癌挽救性手術(shù)，除拒絕者外，所有患者均接受術(shù)后放療，5年OS為45%，并與同中心的上頜骨外旋入路及面中部掀翻經(jīng)上頜骨入路手術(shù)相比，生存率及切緣陽(yáng)性率并無(wú)明顯差異。

5)經(jīng)下頜翼狀肌入路。該徑路通過(guò)離斷下頜骨升支，并將下頜骨外旋，分離翼狀肌，可以充分顯露咽旁間隙及顱底，提供了足夠的大血管和腫瘤暴露，方便處理大血管和腦神經(jīng)，不涉及頸動(dòng)脈孔以上的病變也可以通過(guò)經(jīng)下頜翼狀肌入路來(lái)處理。此外，與經(jīng)腭、經(jīng)上頜骨或其他方法相比，經(jīng)下頜翼狀肌入路較接近手術(shù)視野，且能完全保留聽(tīng)力和面神經(jīng)。根據(jù)病變的位置和范圍，其他入路也可以與經(jīng)下頜翼狀肌入路相結(jié)合使用[19]。Hsu等[20]報(bào)道了10例經(jīng)下頜翼狀肌入路鼻咽癌挽救性手術(shù)，病例選擇為擴(kuò)展至咽旁及口咽的rT3～rT4患者，2年OS為30%,并指出其不良預(yù)后與病例選擇的T分期相關(guān)，同時(shí)指出翼狀肌分離導(dǎo)致的張口困難可通過(guò)術(shù)后訓(xùn)練改善。

2.2 EEA 鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，以及高清晰度成像系統(tǒng)和導(dǎo)航系統(tǒng)，聯(lián)合消融或凝固手術(shù)設(shè)備，可以在整個(gè)鼻咽腔內(nèi)獲得良好的可視性和方便的操作[21]，因此EEA鼻咽癌挽救性手術(shù)已成為治療殘留或復(fù)發(fā)性鼻咽癌的一種常用方法。

2005年Yoshizaki等[22]首次應(yīng)用EEA治療復(fù)發(fā)性鼻咽癌，對(duì)4 例rT2期患者手術(shù)，3例實(shí)現(xiàn)腫瘤完整切除，1例因腫瘤向鼻咽側(cè)壁侵犯未能徹底切除。由于對(duì)解剖知識(shí)了解的局限性，當(dāng)時(shí)的內(nèi)鏡手術(shù)主要用于早期復(fù)發(fā)鼻咽癌的治療。隨著不斷加深的顱底解剖知識(shí)和解剖標(biāo)志的認(rèn)識(shí)，目前內(nèi)鏡手術(shù)不僅可以完整切除鼻咽腔內(nèi)的腫瘤，還可以向咽旁、顱底和顱內(nèi)等部位擴(kuò)展[23-24]，進(jìn)一步擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證。劉全等[25]提出將EEA鼻咽癌挽救性手術(shù)分為4型：Ⅰ型主要處理鼻咽中線區(qū)及顱底中線區(qū)的病變，用于處理rT1和部分rT3期的復(fù)發(fā)性鼻咽癌；Ⅱ型在Ⅰ型的基礎(chǔ)上向外擴(kuò)展至咽鼓管軟骨段、咽旁間隙和巖斜區(qū)內(nèi)側(cè)，用于處理rT2期的復(fù)發(fā)性鼻咽癌；Ⅲ型是在Ⅱ型手術(shù)的基礎(chǔ)上向外側(cè)擴(kuò)展至巖斜區(qū)外側(cè)、顳下窩、中顱窩底、眼眶及眶上裂、海綿竇及腦神經(jīng)，處理rT4期的復(fù)發(fā)性鼻咽癌；Ⅳ型用于處理侵犯ICA和顱內(nèi)的復(fù)發(fā)性鼻咽癌。該分型為外科治療復(fù)發(fā)性鼻咽癌提供了臨床指導(dǎo)。You等[26]發(fā)表了一項(xiàng)病例對(duì)照研究，證明在經(jīng)選擇的rT1～rT3局部復(fù)發(fā)鼻咽癌，EEA鼻咽癌挽救性手術(shù)優(yōu)于調(diào)強(qiáng)放療，手術(shù)組的5年OS明顯高于調(diào)強(qiáng)放療組(77.1%vs.55.5%)。文獻(xiàn)報(bào)道鼻咽癌挽救性手術(shù)的1、2、5年OS分別為98%[27]、64.8%～66.7%[5，21]和38.3%～77.1%[21，26]，5年OS有下降趨勢(shì)，與術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相關(guān)，薈萃分析報(bào)道20.1%的患者術(shù)后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)[28]；較低的OS與隊(duì)列中晚期病例(rT3～rT4)所占比例較高相關(guān)，晚期患者手術(shù)切緣陰性率能達(dá)到50%以上，而在早期病例(rT1～rT2)，90%以上的病例能獲得陰性切緣[5，27-28]；術(shù)中均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥為分泌性中耳炎、顳葉壞死、顱底壞死、腦神經(jīng)麻痹、腭咽功能不全、皮瓣壞死及鼻咽出 血[21，27-29]，這些并發(fā)癥可能是由于首次放療影響，致傷口愈合延遲有關(guān)。然而這些術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生可能會(huì)影響患者的生存質(zhì)量，如腭咽功能不全及腦神經(jīng)麻痹引起的吞咽功能障礙，顱底骨壞死導(dǎo)致的長(zhǎng)期疼痛、流涕等嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，故術(shù)者要予以重視。Jiang等[30]指出大出血是鼻顱底腫瘤內(nèi)鏡手術(shù)的最主要并發(fā)癥，有效和恰當(dāng)?shù)乜刂?、處理出血?duì)手術(shù)進(jìn)程、效果及安全是至關(guān)重要的，腦神經(jīng)損傷和顱底缺損相關(guān)的并發(fā)癥也不能忽視。

2.3 開(kāi)放性手術(shù)和EEA的比較 自20世紀(jì)80年代以來(lái)，開(kāi)放性手術(shù)一直是局部殘留或復(fù)發(fā)鼻咽癌挽救性手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)方法，尤其是鄰近ICA的局部晚期腫瘤。其優(yōu)點(diǎn)是能廣泛地暴露和整塊切除腫瘤，能夠獲得足夠的切緣。其中上頜骨外旋徑路鼻咽癌挽救性手術(shù)因在選擇的病例中生存率較高，已成為挽救性手術(shù)最常用的術(shù)式[7]。但是，這些開(kāi)放的入路對(duì)于鼻咽部一些亞解剖部位的充分暴露和細(xì)微病變的辨別能力有局限性，因此有時(shí)仍需要內(nèi)鏡輔助[31]。EEA較開(kāi)放性手術(shù)能更清晰地暴露腫塊及其相鄰的解剖結(jié)構(gòu)，減少組織創(chuàng)傷[23]，便于處理侵犯鼻咽部雙側(cè)的病變。由于創(chuàng)傷較開(kāi)放性手術(shù)小，并發(fā)癥較少，有更好的美容效果，因此應(yīng)用日益廣泛，報(bào)道的5年OS與開(kāi)放性手術(shù)相似[15，18](38.3%～77.1%vs 44%～74%)，隨著EEA的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累，已經(jīng)成為切除早中期病變的首選方法[7]。Zhang等[23]認(rèn)為內(nèi)鏡在顱底的暴露范圍可從蝶鞍中線至兩側(cè)的頸靜脈孔，以及同平面的顳下頜關(guān)節(jié)。但由于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的限制，多數(shù)文獻(xiàn)的報(bào)道中并無(wú)法取得如此廣泛的暴露，手術(shù)適應(yīng)證的選擇仍然與術(shù)者的內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)相關(guān)。EEA挽救手術(shù)的爭(zhēng)議與治療鼻腔鼻竇惡性腫瘤相似，是被指違反了整塊切除的腫瘤外科學(xué)原則，還需要更多的多中心、大樣本和更長(zhǎng)隨訪時(shí)間證實(shí)其療效。無(wú)論是開(kāi)放性手術(shù)還是EEA，術(shù)中冷凍切片指導(dǎo)切除范圍，以取得陰性切緣是所有手術(shù)追求的目標(biāo)，陰性切緣也是獲得局部控制的基礎(chǔ)，陽(yáng)性切緣則是術(shù)后放療的適應(yīng)證[14]。

3 鼻咽癌挽救性手術(shù)中ICA的處理策略

覆蓋ICA頸段厚而堅(jiān)韌的筋膜層作為腫瘤侵襲的屏障，使動(dòng)脈壁的實(shí)際腫瘤侵襲概率僅為16.7%，由于巖段及破裂孔段頸動(dòng)脈管內(nèi)沒(méi)有覆蓋的筋膜，一旦ICA的這部分在影像學(xué)上被包裹，有80%的機(jī)會(huì)腫瘤侵襲動(dòng)脈壁[32]。因?yàn)榭拷麵CA，在咽旁間隙進(jìn)行腫瘤切除是有風(fēng)險(xiǎn)的，過(guò)多的外側(cè)剝離也會(huì)使動(dòng)脈附近的支持組織減少，從而導(dǎo)致動(dòng)脈延遲破 裂[21]。在EEA鼻咽癌救性手術(shù)中ICA暴露時(shí)，用帶血管蒂的中鼻甲或鼻中隔瓣覆蓋ICA可減少動(dòng)脈延遲破裂風(fēng)險(xiǎn)[21]。不論手術(shù)入路如何，暴露在外的ICA都必須用帶蒂血管瓣覆蓋，目的是促進(jìn)缺損的愈合，防止感染，并保護(hù)ICA不暴露和破裂[27]。帶蒂血管瓣包括顳肌瓣、鼻中隔黏膜瓣等。在EEA鼻咽癌救性手術(shù)中ICA暴露時(shí)，用帶血管蒂的中鼻甲或鼻中隔瓣覆蓋ICA可減少動(dòng)脈延遲破裂風(fēng)險(xiǎn)[21]。如果ICA的頸段和巖段被局部進(jìn)展期腫瘤包裹，其處理一般有2種方法，一種是通過(guò)夾閉或血管內(nèi)栓塞來(lái)閉塞ICA；另一種是行血管旁路手術(shù)。采用神經(jīng)監(jiān)測(cè)的球囊閉塞試驗(yàn)評(píng)估患者對(duì)同側(cè)ICA犧牲的耐受能力，陰性結(jié)果提示可以永久性閉塞，延遲卒中的風(fēng)險(xiǎn)較低。如果結(jié)果為陽(yáng)性，考慮經(jīng)顱內(nèi)外(EC-IC)血管旁路手術(shù)切除ICA而不危及腦灌注[21]。EC-IC旁路手術(shù)后犧牲ICA是治療巨大ICA動(dòng)脈瘤和顱底腫瘤的方法[33]。術(shù)前需常規(guī)行數(shù)字減影血管造影，以評(píng)估兩側(cè)ICA的通暢性，對(duì)側(cè)動(dòng)脈粥樣硬化明顯的患者，行病變段動(dòng)脈支架植入術(shù)，以確保在隨后EC-IC旁路手術(shù)的缺血性階段有足夠的腦灌注[34]。

4 鼻咽癌挽救性手術(shù)治療存在的問(wèn)題和未來(lái)的方向

4.1 存在的問(wèn)題 由于大多數(shù)復(fù)發(fā)腫瘤出現(xiàn)在黏膜下，侵犯顱底深部結(jié)構(gòu)和咽旁間隙[35]，表面活檢往往不能診斷早期復(fù)發(fā)腫瘤，有時(shí)從影像學(xué)上也很難區(qū)分鼻咽癌的早期復(fù)發(fā)與放射后纖維化、放射性骨壞死與腫瘤侵襲引起的骨質(zhì)破壞，因此復(fù)發(fā)性鼻咽癌通常在晚期被診斷[32]。PET-CT對(duì)于疑似復(fù)發(fā)是一種效用較高的無(wú)創(chuàng)診斷方法[36]，但如何規(guī)范隨訪制度，提高早期診斷率仍需要努力。在臨近重要結(jié)構(gòu)且有放射性損傷的部位進(jìn)行根治性手術(shù)可能出現(xiàn)致命的手術(shù)并發(fā) 癥[32]，但目前還缺乏規(guī)范手術(shù)醫(yī)師的培訓(xùn)和準(zhǔn)入制度。同時(shí)，由于鼻咽部特殊的孔隙、血管神經(jīng)和重要結(jié)構(gòu)較多解剖特點(diǎn)和易于出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，如何確定手術(shù)切除范圍尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)可循。犧牲了ICA的手術(shù)患者是否會(huì)引起供血不足相關(guān)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，術(shù)后輔助治療方案仍然缺乏高級(jí)別證據(jù)支持的專(zhuān)家共識(shí)和指南，多學(xué)科合作模式在治療中未廣泛開(kāi)展等，解決這些問(wèn)題仍需進(jìn)一步研究和努力。

4.2 未來(lái)的發(fā)展方向 綜合以上問(wèn)題，未來(lái)的研究方向應(yīng)包括以下方面：①規(guī)范隨訪，早期診斷復(fù)發(fā)。包括研究、使用分子生物標(biāo)記物等方法，分子影像學(xué)應(yīng)用等，以便早期處理，取得更好的療效和生活質(zhì)量。②需要更多前瞻性、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)據(jù)以制訂手術(shù)規(guī)范，包括術(shù)式選擇、切除范圍和術(shù)后輔助治療的選擇等。③優(yōu)化挽救性手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線及設(shè)備，加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)。④具備球囊閉塞試驗(yàn)和血管栓塞功能，術(shù)中導(dǎo)航、術(shù)中影像功能的復(fù)合手術(shù)室的建立，也是提高手術(shù)精確度與安全性的保障措施。⑤微創(chuàng)手術(shù)是外科醫(yī)師永遠(yuǎn)的追求方向，更精準(zhǔn)的機(jī)器人手術(shù)目前在嘗試階段，有可能是未來(lái)微創(chuàng)手術(shù)的主流。