外治法治療出口梗阻型便秘的研究進(jìn)展

王 芳，戢 敏，張 迪，劉鳳玲，魏少興，楊 冬，郭光麗

出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation，OOC）是指排便出口附近組織、器官改變，導(dǎo)致排便困難或羈留性的綜合征，多見于青年女性，患者常表現(xiàn)為排便困難、時(shí)間長和不徹底。這些患者常伴有心理障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1]。有學(xué)者認(rèn)為OOC的主要發(fā)病機(jī)制是直腸和肛門括約肌不能協(xié)調(diào)運(yùn)動[2-3]。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，中央和周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病是OOC的病因[4]。全球約超過17%的人口患有慢性便秘，多達(dá)50%的患者轉(zhuǎn)診至三級慢性便秘管理中心診斷為OOC[5]。目前，刺激性瀉藥是OOC最常見的治療方法。然而，瀉藥并不能緩解所有癥狀，而且長期使用瀉藥可能會產(chǎn)生不良反應(yīng)[6]。中醫(yī)外治法、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)外科手術(shù)、生物反饋等外治法是治療OOC有效的替代療法?，F(xiàn)就外治法治療OOC的臨床研究進(jìn)行綜述。

1 中醫(yī)外治法

1.1 針刺療法 針刺療法包括毫針刺、電針刺、撳針刺等，臨床常用毫針刺和電針刺治療OOC。針刺能有效疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血、改善恥骨直腸肌痙攣、調(diào)節(jié)中央和周圍神經(jīng)。鄒洋洋等[7]研究發(fā)現(xiàn)電針中下髎能通過改善盆底肌痙攣及直腸低敏性來緩解OOC患者的癥狀。謝亞鋒等[8]發(fā)現(xiàn)針刺大腸俞、腎俞、神道、靈臺等穴位（盆底失弛緩型便秘）及大腸俞、腎俞、脾俞、百會、承山等穴位（盆底松弛型便秘）能顯著改善OOC的臨床癥狀，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。阮建國等[9]研究表明針刺大腸俞募穴聯(lián)合八髎穴能顯著改善OOC患者的糞便性狀、便秘癥狀及焦慮狀態(tài)。結(jié)合文獻(xiàn)來看，針刺治療OOC確有療效，但目前的研究多集中在臨床觀察，作用機(jī)制尚不明確，仍需進(jìn)一步進(jìn)行基礎(chǔ)研究。

1.2 掛線療法 掛線療法具有以線代刀、損傷小、引流通暢的特點(diǎn)，掛線后能使局部組織壞死、剝離，保證肛管的完整性及肛門功能，有效地豐富了OOC的治療。張廷廣等[10]研究發(fā)現(xiàn)掛線療法治療OOC有效率高、不良反應(yīng)少。劉磊等[11]同樣發(fā)現(xiàn)結(jié)扎掛線法治療OOC有效率高，且操作簡單、痛苦小。羅超蘭等[12]研究表明直腸瓣掛線結(jié)扎術(shù)治療OOC的治愈率高，術(shù)后反應(yīng)小、容易康復(fù)。掛線療法是中醫(yī)特色療法之一，在治療OOC方面療效獨(dú)特，但缺乏多中心、大樣本、多領(lǐng)域的臨床研究。

1.3 其他療法 除了針刺療法和掛線療法，也有學(xué)者用中藥注射、穴位埋線、穴位貼敷等中醫(yī)外治法治療OOC。研究發(fā)現(xiàn)，中藥注射與手術(shù)的聯(lián)合使OOC的治愈率更高[13]。穴位埋線、穴位貼敷常聯(lián)合中藥內(nèi)治、手術(shù)治療OOC[14-15]，有一定療效，但臨床研究較少，仍需大量的臨床研究驗(yàn)證其有效性。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)外科手術(shù)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)外科手術(shù)是OOC的重要治法。近5年來，吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）一直是學(xué)者們研究的熱點(diǎn)。此外，吻合器經(jīng)肛直腸切除術(shù)（STARR）、選擇性痔上黏膜吻合術(shù)（TST）的研究也頗多，對經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)（TVMR）亦有研究。

2.1 PPH術(shù) PPH術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)中不適感小等特點(diǎn)。術(shù)中切除部分直腸末端的環(huán)狀脫垂黏膜，能夠恢復(fù)直腸和肛管的基本解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后吻合口黏膜與肌肉基底層產(chǎn)生的瘢痕有助于修復(fù)肛門。Lu等[16]研究表明直腸內(nèi)脫垂伴環(huán)狀痔引起的OOC用PPH術(shù)的療效優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。張艷等[17]也得出了類似的結(jié)論。但是PPH術(shù)在治療直腸前突和直腸黏膜內(nèi)脫垂引起的OOC時(shí)，中長期復(fù)發(fā)率較高。郗昌磊等[18]研究發(fā)現(xiàn)改良的PPH術(shù)能有效改善OOC患者的高壓區(qū)長度(HPZ)、肛管靜息壓(ARP)、肛管最大收縮壓(MSP)等肛腸動力學(xué)指標(biāo)，且復(fù)發(fā)率低?？傊?，PPH術(shù)治療OOC操作快、效果好，但PPH術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)源性排便困難是該手術(shù)的矛盾點(diǎn)，這提示醫(yī)生必須熟練掌握其操作技術(shù)，做好術(shù)前、術(shù)后準(zhǔn)備，才能減少并發(fā)癥。

2.2 STARR術(shù) 直腸前突導(dǎo)致的OOC是國內(nèi)外學(xué)者研究的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。唐清珠等[19]研究發(fā)現(xiàn)STARR術(shù)能顯著改善直腸前突型OOC的便意感、排便費(fèi)力程度，提高OOC的臨床療效。但STARR術(shù)在OOC的有效性上有較大差別，有研究認(rèn)為這可能與沒有嚴(yán)格把握STARR治療OOC的適應(yīng)證有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的患者，短期效果較佳[20]。謝云民等[21]研究表明STARR術(shù)在治療直腸內(nèi)套疊所致的OOC上，短期療效可靠，并預(yù)測轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β)的低表達(dá)可能是改善STARR術(shù)后急便感的作用靶點(diǎn)。STARR手術(shù)是治療直腸前突、直腸套疊等直腸解剖異常所致OOC的有效方式，但有效性亦有差別，必須嚴(yán)格把握STARR術(shù)治療OOC的適應(yīng)證才能進(jìn)一步提升OOC的有效率。

2.3 TST術(shù) TST術(shù)被肛腸界譽(yù)為迄今為止最安全的微創(chuàng)技術(shù)，能保護(hù)患者的排便功能，提高OOC的臨床療效。傳統(tǒng)手術(shù)一般只能矯正直腸前突和直腸黏膜內(nèi)脫垂中的一種[22]，而TST開環(huán)吻合術(shù)可以同時(shí)矯正這兩種異常。霍黎生等[23]研究發(fā)現(xiàn)改良的TST術(shù)能增強(qiáng)上提肛墊提升OOC的有效率。羅雯鵬等[24]發(fā)現(xiàn)改良TST術(shù)聯(lián)合直腸前壁柱狀縫合術(shù)能有效治療女性O(shè)OC，術(shù)后短期有效率為90.70%，并發(fā)癥少。陳小朝等[25]用TST治療直腸黏膜內(nèi)脫垂型OOC，術(shù)中合理的手術(shù)操作能提高直腸通暢性和順應(yīng)性，術(shù)后有效率為87.5%，且無嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥。TST術(shù)以糾正直腸前突、直腸黏膜脫垂等解剖異常所致的OOC為主，能夠保護(hù)患者的排便功能，近期療效顯著，但是遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步研究。

2.4 TVMR術(shù) TVMR術(shù)能夠增強(qiáng)直腸陰道隔支撐，保護(hù)直腸陰道之間的薄弱區(qū)，有效改善肛門直腸解剖狀況及便秘癥狀，且無大便失禁風(fēng)險(xiǎn)。Shi等[26]研究發(fā)現(xiàn)TVMR術(shù)治療直腸前突型OOC的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于STARR術(shù)，但也存在一些問題，閆富俊等[27]發(fā)現(xiàn)TVMR術(shù)治療直腸前突型OOC的操作難度及術(shù)后疼痛程度不如PPH有優(yōu)勢，這與Wang等[28]的研究結(jié)果相符，但PPH治療較昂貴，TVMR術(shù)出血較PPH術(shù)少。鄒勁林等[29]研究表明TVMR術(shù)治療直腸前突型OOC的成敗關(guān)鍵在于是否徹底消除直腸陰道之間的薄弱區(qū)，但與PPH術(shù)相比，TVMR術(shù)沒有PPH術(shù)治療的徹底，療效亦無PPH術(shù)顯著。結(jié)合國內(nèi)臨床研究，似乎TVMR術(shù)沒有PPH術(shù)療效顯著，但據(jù)國外研究報(bào)道，TVMR術(shù)對較大的直腸膨出型OOC患者最有效，與PPH術(shù)療效相當(dāng)[30]。

2.5 其他術(shù)式 近5年來，對OOC治療研究較少的一些術(shù)式，同樣取得了明顯效果。Bin等[1]臨床試驗(yàn)表明肛門內(nèi)括約肌手術(shù)對OOC的排便功能、臨床癥狀、睡眠及心理障礙都有極大改善。陳丙學(xué)等[31]發(fā)現(xiàn)直腸前壁全層切閉術(shù)能縮短OCC的手術(shù)和住院時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及肛門直腸狹窄的機(jī)率。此外，還有學(xué)者運(yùn)用肛門腔鏡微創(chuàng)的術(shù)式治療OOC，鄧群等[32]通過改良Bresler術(shù)治療直腸前突合并直腸黏膜松弛所致的OOC，發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血量較少，術(shù)后的Wexner便秘評分較佳。總之，以上術(shù)式在治療OOC方面具有一定優(yōu)勢，但仍需隨機(jī)、大樣本、多中心的臨床研究去驗(yàn)證。

3 生物反饋

生物反饋(biofeedback，BF)治療是以“操作性條件反射技術(shù)”的設(shè)備為基礎(chǔ)來協(xié)調(diào)患者盆底肌肉達(dá)到改善排便功能的一種模式。BF的效果至少持續(xù)1年，比瀉藥、肌肉松弛劑及安慰劑有效[33]，但BF在治療OOC排便功能的改善程度上有較大差異，這可能與肛門直腸的生理特征和治療結(jié)局有關(guān)。潘治平等[34]據(jù)此用BF治療盆底松弛型與失弛緩型的OOC患者，發(fā)現(xiàn)盆底失弛緩型便秘患者更適合BF治療。BF治療OOC的療效與其治療模式亦有關(guān)，鄔怡怡等[35]通過比較自適應(yīng)性和固定式BF治療OOC患者的療效，發(fā)現(xiàn)自適應(yīng)式BF較固定式BF的療效更好。賈彥超等[36]試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)BF能有效改善OOC患者的便秘癥狀和肛管直腸壓力，提高患者生活質(zhì)量。由此可見，BF能夠作為瀉藥、肌肉松弛劑及安慰劑的有效替代療法，但需注意OOC患者的亞型不同，BF的治療效果亦有差異。另外，不同模式的BF也會對OOC患者的療效產(chǎn)生變化。

4 綜合外治法

綜合外治法是指多種外治法的聯(lián)合使用，臨床療效較單一外治法顯著。Liu等[37]研究發(fā)現(xiàn)電針內(nèi)關(guān)穴和足三里穴聯(lián)合適應(yīng)性BF訓(xùn)練能顯著提升功能性O(shè)OC的療效。趙欣[14]研究表明PPH術(shù)加穴位埋線治療OOC的效果比單用PPH術(shù)更好。田欣[38]以腸黏膜環(huán)切聯(lián)合TVMR術(shù)治療直腸前突OOC女性患者，療效突出，術(shù)后康復(fù)較佳。雖然中西醫(yī)結(jié)合、手術(shù)間的聯(lián)合等綜合療法治療OOC效果顯著，但臨床研究樣本量小，缺乏動物實(shí)驗(yàn)研究，機(jī)制探討不足。

綜上，中醫(yī)外治法、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)外科手術(shù)、生物反饋等外治法在治療OOC上各有其優(yōu)勢，其中PPH術(shù)和STARR術(shù)是近年研究的熱點(diǎn)，穴位埋線、穴位貼敷逐漸受到學(xué)者們的關(guān)注，部分學(xué)者對OOC患者術(shù)后基因?qū)用娴臋C(jī)制進(jìn)行了闡述，這可能是今后研究的趨勢。目前OOC外治法多集中在臨床研究，但多中心、大樣本、多領(lǐng)域的臨床研究仍然不足，缺乏基礎(chǔ)研究探討外治法治療OCC的作用機(jī)制。因此，今后應(yīng)進(jìn)行更深入地研究以彌補(bǔ)這些不足，使外治法治療OOC更系統(tǒng)、更科學(xué)，對臨床指導(dǎo)更有意義。