★ 凃麗春 程書偵 張杏 李麗仙 劉亮英（深圳市人民醫(yī)院龍華分院消毒供應室 廣東 深圳518000）

隨著集中管理的落實，全院復用器械集中于消毒供應中心處理，每天去污區(qū)工作人員按照清洗流程集中清洗器械，經(jīng)過機械清洗或者手工清洗后輸送到包裝區(qū)，再由組裝包裝人員雙人復核器械清洗質量、功能、完整性，如器械清洗質量不合格需要返洗，這部分需要返洗的器械是衡量器械清洗質量的重要指標。醫(yī)療器械的清洗質量對醫(yī)院的醫(yī)療質量和患者的治療效果有重要關系，保障醫(yī)療器械的清洗消毒滅菌質量是控制醫(yī)院感染的主要措施，也是避免發(fā)生醫(yī)院交叉感染的常規(guī)方法［1］。目前有很多針對器械清洗方法進行研究對比的報道［2-3］，但無論使用何種清洗方法都會因為人為操作、設備原因、器械本身因素等導致部分器械存在不合格的情況，針對清洗后不合格的器械（返洗器械）重新進行清洗的方法及效果報道較少，我科針對器械返銹率高、報廢數(shù)量增加查找原因并制定返洗器械的標準化操作流程，進行培訓實施，取得較好效果，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2020年第4季度和2021年第1季度返洗器械，種類均為我院各科常用器械，包括手術剪、止血鉗、卵圓鉗、鼻窺、人流吸管、手術腔鏡器械等，兩組器械類別、材質比較無差異。所有回收的器械均按照常規(guī)清洗流程進行清洗、檢查包裝，發(fā)現(xiàn)清洗不合格即返回去污區(qū)返洗。

1.2 返洗器械清洗方法

1.2.1 常規(guī)清洗將2020年第4季度返洗器械作為對照組，清洗人員按照以下常規(guī)流程處理：返洗器械浸泡除銹（除銹劑與純水比例1∶7，溫度50～80 ℃，浸泡時間2 min，銹蝕嚴重則延長浸泡時間至5 min）—充分漂洗—終末漂洗—消毒—干燥—進入包裝區(qū)—檢查清洗質量—手工噴油潤滑保養(yǎng)—進入包裝流程或存放備用。清洗不合格器械經(jīng)組長確認是否報廢或繼續(xù)返回去污區(qū)清洗，記錄整個流程。

1.2.2 改進方法清洗將2021年第1季度返洗器械作為觀察組，以改進返洗器械清洗流程進行清洗，分為三步實施：（1）酶泡刷洗，酶液1∶200，溫度45～50 ℃，選擇合適的刷子刷洗：（2）刷洗后檢查評估分類：①目測無明顯污跡或銹跡進入常規(guī)清洗流程；②如經(jīng)酶泡刷洗不干凈評估為難以去除的銹蝕；（3）進入標準化除銹流程：①使用除銹劑和煮沸機的沸水按照1∶1濃度配制成溫度70～80 ℃除銹液；②使用軟毛刷子刷洗銹蝕部位，不可浸泡；③充分漂洗。進入包裝區(qū)的潤滑保養(yǎng)流程與對照組一致。組長現(xiàn)場督導酶液、除銹液配置濃度及溫度，督導工人嚴格按照改進流程實施。

1.3 檢查方法

1.3.1 合格率檢查由組裝包裝人員雙人復核，采用目測及放大鏡下檢查返洗器械清洗質量是否符合要求，器械應無污漬、水漬、銹漬,未達要求為不合格。不合格器械退回去污區(qū)沖洗處理，當班者做好每日返洗器械名稱、數(shù)量登記。每月質控員匯總清洗不合格器械總數(shù)，根據(jù)當月清洗器械總量計算清洗不合格率，作為去污區(qū)清洗質量指標。

1.3.2 返銹率檢查每日由包裝組長檢查除銹后存放的器械有無銹跡，記錄臨床護士反饋無菌物品質量問題并進行查看，分析是否為器械返銹導致。經(jīng)過除銹后器械仍不合格予以報廢并做好登記。

1.4 培訓

將改進的流程形成標準化操作流程對去污區(qū)人員進行培訓，強調評估判斷，使用酶液浸泡刷洗，并改變除銹方式，由浸泡除銹改為針對性刷洗除銹。由組長統(tǒng)一進行培訓并要求工作人員通過考核實施，加強現(xiàn)場督導落實。

2 結果

2.1 兩組器械清洗合格率比較

觀察組返洗器械總數(shù)為1 431件，清洗合格件數(shù)為1 335件，合格率為93.29%；對照組返洗器械總數(shù)為1 073件，清洗合格件數(shù)為838件，合格率為78.10%；兩組器械清洗合格率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.2 兩組器械返銹率比較

每天由器械專管人統(tǒng)一檢查備用器械基數(shù)質量及關注臨床反饋器械質量問題，凡是出現(xiàn)返銹的器械及時再次除銹并做好登記。進行返銹率比較：觀察組清洗合格總數(shù)為1 335件，返銹器械件數(shù)為26件，返銹率為1.95%；對照組清洗合格總數(shù)為838件，返銹器械件數(shù)為92件，返銹率為10.98%。兩組返銹率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.3 兩組器械報廢率比較

每天由組裝包裝人員雙人復核經(jīng)過返洗仍不合格的老舊、腐蝕缺損明顯的器械予以報廢并做好記錄，器械專管人與設備專管人交接登記報廢器械。經(jīng)檢查登記：觀察組總數(shù)為1 431件，報廢件數(shù)為76件，報廢率為5.31%；對照組總數(shù)為1 073件，報廢件數(shù)為235件，報廢率為21.90%。兩組器械報廢率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

3 討論

每日統(tǒng)計返洗器械數(shù)量種類，直接反映去污區(qū)人員工作質量，也是衡量器械清洗質量的重要指標，本研究通過匯總分析發(fā)現(xiàn)2020年第4季度返洗器械數(shù)量、返銹率、報廢率有待提高，需要加強現(xiàn)場督查。去污區(qū)人員按照慣性思維將返洗器械定義為有銹難以清洗干凈，直接采用浸泡除銹的方法進行清洗，在浸泡過程中又忙于其他工作，即使使用計時器提醒也難以避免浸泡時間超過規(guī)定時間。故除銹操作不規(guī)范，工作人員依從性差。因為除銹劑為弱酸性液體，主要通過氧化還原的原理除銹，濃度越高、溫度越高或除銹時間越長，越有利于銹漬的去除，但對器械的損傷也相應加大，會引起器械“越除越銹”的現(xiàn)象［4］。為了降低除銹劑對器械的損害，故改進除銹方法，采取局部除銹，用棉簽或刷子蘸取除銹劑擦拭銹漬，局部除銹法與器械表面接觸范圍小，時間短［5］。所以，改進的清洗方法流程將原來的浸泡除銹改為針對銹蝕部位進行局部刷洗除銹。

金屬表面的銹蝕分為3類：Ⅰ類（遷移型紅銹）、Ⅱ類（附著型紅銹）和Ⅲ類（磁性紅銹）。由于這3類紅銹的成份不同，需要按照器械的銹蝕程度進行分類處理［4］。當器械出現(xiàn)銹蝕時，單靠除銹液浸泡加清洗機清洗并不足以去除頑固銹斑。多酶溶液浸泡可分解生銹器械上的部分有機物，而除銹劑的主要成分是溫和的弱酸，通過氧化還原的原理除銹，50～80 ℃的水溫能加速其化學反應，使器械的除銹更快更徹底［6］，兩者相結合能使除銹液發(fā)揮最大功效，輔以外力刷洗、機器清洗上油，可提高器械清洗合格率，而使其復銹率降低［7］。故在使用除銹液之前先使用酶液浸泡刷洗一部分返洗器械即可清洗干凈而無需除銹，即提高效率又保障器械質量。從研究結果可知，2021年第1季度采用改進返洗器械清洗流程后的器械清洗合格率較上一季度提升15.19%，器械返銹率降低9.03%，器械報廢率降低16.59%。說明改進清洗流程對于提高返洗器械清洗合格率、降低器械返銹率及報損率有很大幫助。

去污區(qū)人員多為工人，往往憑經(jīng)驗完成工作居多，對器械污染性質區(qū)分、器械銹蝕分類及清洗劑的選擇不夠準確，圍繞如何提高清洗消毒質量對工作人員進行專業(yè)培訓，提高工作人員的專業(yè)水平和操作嚴謹性，由此起到提高清洗消毒質量的效果［8］。在質控分析會上由組長進行兩個季度質控數(shù)據(jù)對比，查閱文獻，讓工作人員了解到專業(yè)評估的重要性及改進流程的目的、方法，并形成標準化操作流程，進行現(xiàn)場培訓并實施督導，減少工作人員操作的盲目性，同質化標準化操作也保障了返洗器械的清洗質量。

綜上所述，管理者關注清洗質量指標并進行分析改進，通過循證實踐制定最佳的清洗方法流程，加強培訓及督導落實改進，可以提高清洗質量，降低器械返銹率及報損率，降低器械成本，保障消毒供應中心工作質量。