王 帥， 王震宇， 趙衛(wèi)川

經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡技術(shù)（percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS）的基本原理是在經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)的基礎(chǔ)上，通過擴(kuò)張的穿刺竇道置入膽道鏡進(jìn)行直視下的觀察和治療。它融合了穿刺、擴(kuò)張和內(nèi)窺鏡檢查等多種現(xiàn)代技術(shù)，具有微創(chuàng)、直觀的特點(diǎn)。盡管目前外科手術(shù)治療仍作為肝內(nèi)膽管結(jié)石治療一線選擇方案，但是作為重要的輔助手段，PTCS技術(shù)在肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療仍體現(xiàn)出其獨(dú)特的價(jià)值，使部分高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、高齡、多次膽道術(shù)后的患者受益[1]。不過，由于結(jié)石在肝臟內(nèi)分布情況較為復(fù)雜，如何考慮不同疾病個(gè)體的差異性，實(shí)現(xiàn)量體裁衣式的個(gè)體化醫(yī)療，目前尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)。本文總結(jié)目前使用PTCS技術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的相關(guān)研究，針對(duì)不同病因、不同位置、不同治療階段對(duì)癥實(shí)施的方法，以期為今后提供借鑒經(jīng)驗(yàn)。

1 重視術(shù)前膽道影像重建，制定不同個(gè)體的最佳穿刺方案

一般術(shù)前評(píng)估應(yīng)包括以下幾個(gè)方面，即結(jié)石分布的范圍、結(jié)石的的大小形態(tài)和軟硬度的評(píng)估；目標(biāo)膽管和周圍血管關(guān)系的評(píng)估；膽道通暢情況，是否合并狹窄及狹窄長(zhǎng)度的評(píng)估；周圍肝組織病變情況的評(píng)估，并以此作為制定個(gè)體化的治療方案的依據(jù)，是提高治療成功率的關(guān)鍵。B超、CT和磁共振是常規(guī)術(shù)前評(píng)估工具，但是B超易受腸道氣體的干擾，而CT和磁共振由于獲取的是二維斷層信息，需要臨床醫(yī)生憑借經(jīng)驗(yàn)在大腦中進(jìn)行膽管樹的構(gòu)建，受限于個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)和大腦的三維重構(gòu)能力。雖然膽管樹造影成像檢查，如經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）的準(zhǔn)確性較高，但是考慮到其有創(chuàng)性，因此難以作為檢查首選[2]。三維化可視化技術(shù)建立了一種新型的自動(dòng)化預(yù)處理腹部器官組織序列圖的模板匹配算法，實(shí)現(xiàn)了四期圖像同步立體可視化顯示，其建立的模型清晰，能夠立體顯示結(jié)石在肝膽管的部位、大小、形態(tài)、分布及伴隨的膽管狀態(tài)，以及其與周圍血管的空間解剖關(guān)系。一項(xiàng)包含48例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的回顧性研究表明，發(fā)現(xiàn)在膽管狹窄的診斷方面，三維可視化技術(shù)的靈敏度為97.8%，顯著高于MRCP(89.9%)、CT(86.5%)和B超(78.7%)；而在膽管擴(kuò)張?jiān)\斷方面，三維可視化技術(shù)的靈敏度為95.5%，高于B超(86.5%)，而與MRCP（92.1%)和CT(93.3%)相似[3]。

2 按照病變不同，建立個(gè)體化的膽道鏡進(jìn)出通路

2.1 建立穿刺入路 目前認(rèn)為超聲引導(dǎo)下的穿刺技術(shù)是建立通路的主要和安全的方法[4]，它能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)視Glission鞘中膽管與血管的位置關(guān)系，不斷調(diào)整穿刺的方向，準(zhǔn)確尋找到目標(biāo)膽管，避免了盲穿造成的出血風(fēng)險(xiǎn)。如果同時(shí)配合使用穿刺架控制穿刺方向，能有效提高穿刺的安全性。對(duì)于穿刺點(diǎn)選擇上，早期二村雄次[5]認(rèn)為常規(guī)選擇右前葉上段膽管或左外葉下段膽管作為穿刺目標(biāo)，這樣能夠有效地避開血管，方便膽道鏡的檢查。不過國(guó)內(nèi)的任旭等[6]指出，穿刺時(shí)宜選擇結(jié)石多和(或)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張重的一側(cè)進(jìn)行，如果結(jié)石充滿肝內(nèi)膽管，超聲不能觀察到肝內(nèi)膽管擴(kuò)張時(shí),可考慮直接穿刺結(jié)石部位，如果結(jié)石不伴有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者，如超聲證實(shí)擴(kuò)張的肝總管與肝臟緊密接觸，可考慮經(jīng)皮經(jīng)肝直接穿刺肝總管留置引流管。這種穿刺方法也是目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)PTCS所采用的，但是直接穿刺結(jié)石所在部位有時(shí)候會(huì)造成后續(xù)擴(kuò)張竇道和膽道鏡檢查的困難，同時(shí)也降低了PTCD引流的效果。Ahmed等[7]提出理想的穿刺通路應(yīng)該能夠進(jìn)入包含病變的膽管而無需第二次治療干預(yù)，他認(rèn)為如果結(jié)石為單側(cè)，可以考慮穿刺對(duì)側(cè)膽管，如果結(jié)石為雙側(cè)可行兩側(cè)膽管穿刺，如果右側(cè)肝內(nèi)結(jié)石或左肝內(nèi)結(jié)石在膽道鏡都可以到達(dá)的情況下優(yōu)先選擇右肝內(nèi)膽管為穿刺入路。Alessandro等[8]則提出以肝內(nèi)膽管結(jié)石的Tsunoda分類作為選擇單側(cè)穿刺入路或雙側(cè)穿刺入路的依據(jù)，即按照術(shù)前CT或者磁共振檢查，將結(jié)石在左、右半肝的分布情況分為四種類型：Ⅰ型是肝內(nèi)膽管無明顯擴(kuò)張或狹窄，有小結(jié)石和膽泥；Ⅱ型是肝內(nèi)膽管普遍擴(kuò)張，但是肝內(nèi)無明顯狹窄；Ⅲ型是肝內(nèi)膽管單個(gè)或多個(gè)囊狀擴(kuò)張伴單側(cè)膽管狹窄；Ⅳ型是肝內(nèi)膽管擴(kuò)張伴雙側(cè)膽管狹窄。Ⅰ型和Ⅱ型多選擇單側(cè)入路，而Ⅲ型根據(jù)超聲情況選擇單側(cè)入路或者雙側(cè)入路，而Ⅳ型多選擇雙側(cè)入路，這樣對(duì)于穿刺的路徑選擇有了較為明確的標(biāo)準(zhǔn)。由于除了考慮減黃的要求，還要方便后續(xù)膽道鏡治療的開展。因此需要在避開血管的前提下做到“短”“直”和匯合角度的“斜”，這些因素可能會(huì)影響到后期膽道鏡的治療[9]。

2.2 擴(kuò)張竇道 經(jīng)過PTCD穿刺建立的引流通道一般只有8～10Fr，小于膽道鏡鏡身的直徑，因此需要對(duì)竇道進(jìn)行擴(kuò)張。目前擴(kuò)張竇道的方法根據(jù)擴(kuò)張間隔時(shí)間的不同分成一期竇道擴(kuò)張法和分期竇道擴(kuò)張法[10]，一期竇道擴(kuò)張法是指PTCD置管后直接使用擴(kuò)張鞘管進(jìn)行竇道擴(kuò)張，一次性擴(kuò)張至適合內(nèi)窺鏡進(jìn)入的竇道直徑。而分期擴(kuò)張法是指首先行PTCD放置8Fr引流管，之后經(jīng)過一定的間隔周期擴(kuò)張竇道，每次增加2Fr，最終更換為16Fr及以上直徑引流管，通常擴(kuò)張時(shí)間需要持續(xù)數(shù)周[11-12]。李炳根等[4]采用一期擴(kuò)張取石的方法治療21例肝膽管結(jié)石患者，其中18例取凈結(jié)石，一次取盡結(jié)石率為66.7%，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率只有19%，據(jù)此認(rèn)為一期擴(kuò)張取石是安全有效的。王平等[13]一項(xiàng)68例患者參與的回顧性研究也表達(dá)了同樣的觀點(diǎn)，一期竇道擴(kuò)張法與分期竇道擴(kuò)張法相比，在并發(fā)癥的發(fā)生率上并無明顯差別（14.3% vs 30.3%），但是取石效率明顯提高(82.9% vs 54.5%)，住院時(shí)間明顯縮短(12.3 d vs 17.4 d)，同一療程內(nèi)取石次數(shù)明顯減少(2.24次 vs 2.8次)，并認(rèn)為鞘管的使用能夠減少竇道出血的風(fēng)險(xiǎn)。不過，韓志敏[14]一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明一期擴(kuò)張取石組雖然住院時(shí)間較分期擴(kuò)張取石組縮短，但是術(shù)中出血量前者明顯增加（53.48 ml vs 39.15 ml），即使有鞘管保護(hù)竇道，但是依然存在鞘管移位的切割效應(yīng)和膽道感染擴(kuò)散入血的風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)影響后續(xù)膽道鏡的觀察視野。如果穿刺后等待幾周，待竇道成熟后再行膽道鏡檢查及治療似乎顯得更為安全[15-16]。國(guó)內(nèi)的陶杰等[15]結(jié)合兩者特點(diǎn)，提出了采用一期穿刺、擴(kuò)張，二期取石的方法，即在超聲引導(dǎo)下穿刺放置8Fr引流管，并逐步將經(jīng)皮肝竇道擴(kuò)張至16Fr，留置直徑匹配的膽道引流管，固定后等待4～6周后再行纖維膽道鏡取石，取石成功率73.8%，出血的發(fā)生率僅為9.5%。

3 解除狹窄、預(yù)防再發(fā)

目前臨床經(jīng)常使用的膽道鏡主要分為軟質(zhì)膽道鏡和硬質(zhì)膽道鏡兩大類。軟鏡操作簡(jiǎn)單、柔韌性強(qiáng)，但是由于工作通道細(xì)小，碎石、取石效能低。硬鏡力的傳導(dǎo)不會(huì)出現(xiàn)分散，因此操作性得到很大提高，但是彎曲角度受限是其不足。不過，如果將兩種鏡子加以合并，硬鏡擴(kuò)張狹窄，遇到轉(zhuǎn)彎角度大的膽管改用軟鏡，這樣既可以消除視野死角，又可以提高取石效率和降低殘石率[13-14]。

肝內(nèi)膽管的狹窄是術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的主要原因，如果單純?nèi)∈唤獬M窄，結(jié)石的復(fù)發(fā)率可高達(dá)43.3%，因此需要采取不同的治療策略對(duì)癥施治[17-19]。膽道鏡下對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石合并狹窄的治療主要分成兩大類，即擴(kuò)張法和切開法。早期的活檢鉗、鏡身擴(kuò)張法存在擴(kuò)張效果差、鏡身受損的缺點(diǎn)，而導(dǎo)管擴(kuò)張法由于無法在直視下進(jìn)行，目前應(yīng)用也十分有限。氣囊擴(kuò)張法可在直視下將氣囊導(dǎo)管放入狹窄的膽管內(nèi)，透視下采用逐級(jí)加壓擴(kuò)張的方法擴(kuò)張狹窄膽管。劉丹峰等[20]采用球囊擴(kuò)張的方法治療16例合并膽管狹窄的膽管結(jié)石患者，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)。切開法目前應(yīng)用也較為廣泛，張誠(chéng)等[21]采取針狀刀電切開技術(shù)對(duì)134處合并吻合口狹窄的患者實(shí)施狹窄切開術(shù)，平均操作時(shí)間5.6 min，術(shù)中有8處出血，術(shù)后3例延遲性出血，電凝止血成功率高達(dá)100%，無其他與切開相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。不過，早期研究表明，盡管93.3%的狹窄可以通過球囊成功擴(kuò)張，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，狹窄的發(fā)生率會(huì)逐漸升高，隨訪5～7.5年，復(fù)發(fā)率可高達(dá)45%，如果聯(lián)合針狀切開刀切開及球囊擴(kuò)張治療狹窄，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的效果將優(yōu)于單純切開或者單純擴(kuò)張（16.7% vs 26.3% vs 28.5% ）[22]。

由于術(shù)后發(fā)生膽管再狹窄的幾率約為8%～19%[23]，因此長(zhǎng)期放置硬質(zhì)支撐管是治療遠(yuǎn)期再狹窄的一種有效方法。馮秋實(shí)[24]提出對(duì)Ⅰ、Ⅱ級(jí)引流區(qū)域大的膽管狹窄，球囊擴(kuò)張后放置塑料支架支撐，支撐時(shí)間原則上≥3個(gè)月。王平等[13]采用18Fr的支撐引流管支撐狹窄，每3個(gè)月更換引流管，總放置時(shí)間9個(gè)月，隨訪6～78個(gè)月，結(jié)石復(fù)發(fā)率只有17%（6/35），遠(yuǎn)低于手術(shù)治療后的結(jié)石復(fù)發(fā)率(30.9%～63.2%）。

4 小結(jié)

雖然目前的研究顯示PTCS治療肝內(nèi)膽管結(jié)石是安全、可靠的微創(chuàng)治療方法，彌補(bǔ)手術(shù)治療的不足，尤其是針對(duì)于老年、不能耐受手術(shù)或者多次膽道手術(shù)的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者具有重要的臨床意義。不過，它仍然面臨諸多問題和挑戰(zhàn)，而且目前國(guó)內(nèi)外尚無統(tǒng)一的共識(shí)或指南。但是它融合了超聲、放射和內(nèi)窺鏡技術(shù)，其自身優(yōu)勢(shì)將得到不斷發(fā)展，各種技術(shù)的整合也將進(jìn)一步加深，未來復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療會(huì)有一個(gè)更加廣闊的應(yīng)用前景。