陳敏紅，范為之，陳 頤，胡曉霞

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

黃健玲教授是廣東省名中醫(yī)，廣東省中醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事婦科臨床醫(yī)學(xué)教研工作40 余年，在治療卵巢儲備功能減退(DOR) 方面獨具心得。卵巢儲備功能減退是指卵巢內(nèi)卵母細胞的數(shù)量減少和( 或) 質(zhì)量下降，同時伴有抗苗勒管激素(AMH) 水平降低、竇卵泡數(shù)(AFC) 減少、FSH 水平升高的情況，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、量少、推后，甚至閉經(jīng)、不孕等[1]。有研究指出，卵巢儲備功能減退是卵巢功能減退的早期階段，提示著女性生育能力的下降。近年來，此病的發(fā)病率逐漸升高，且發(fā)病人群呈低齡化的趨勢[2]。有研究表明，如不及早干預(yù)，卵巢儲備功能減退可在1 ～6 年后發(fā)展成為卵巢早衰（POF）[3]。如何做到對卵巢儲備功能減退的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療是目前臨床上研究的熱點[4]。中醫(yī)學(xué)古籍中并無卵巢儲備功能減退這一病名，現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)臨床表現(xiàn)將其歸為“月經(jīng)過少”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”“經(jīng)斷前后諸證”等范疇[5]，另外《傅青主女科》中所提及的“年未老而經(jīng)水斷”亦與本病接近。

1 卵巢儲備功能減退的病因病機

1.1 腎虛為本

《素問·上古天真論》中說：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子；三七腎氣平均，故真牙生而長極……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！笨梢姡I氣主導(dǎo)天癸的分泌、旺盛與衰退，與胞宮相系，直接影響女性的生長、發(fā)育、生殖與衰老?！端貑枴ち?jié)藏象論》中說：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦I所封藏的精氣指稟受于父母的生殖之精，是生育繁殖的最基本物質(zhì)，是生命活動的源動力?！陡登嘀髋啤分姓f：“經(jīng)水出諸腎?！蹦I氣盛則天癸充盈而致月事，若腎精先天不足或后天損傷，則天癸乏養(yǎng)、沖任不調(diào)、繁衍乏源，則經(jīng)水不行、胎孕難成。黃健玲教授認為，女性“腎-天癸- 沖任- 胞宮”生殖軸中以腎為主導(dǎo)，腎藏精為天癸之源、沖任之本、氣血之根，內(nèi)寓元陰元陽，主生殖，腎虛精虧則導(dǎo)致生殖軸功能受損，影響著天癸的至竭、經(jīng)水的多少以及胎孕的成敗，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量少、推后甚至閉經(jīng)、不孕、圍絕經(jīng)期綜合征等[6]?！毒霸廊珪ぬ摀p》中說：“五臟之真，惟腎為根?！蹦I藏真陰、寓真陽，故五臟的陰陽皆以腎陰腎陽為根本，腎陽促進全身臟腑陽氣升發(fā)，腎陰促進全身臟腑陰液滋養(yǎng)。腎陽不足，命門火衰，內(nèi)生虛寒，有礙腎中精氣的氣化與升騰，無以溫化腎精以生天癸，以致氣血、沖任、胞宮失于溫養(yǎng)，脈絡(luò)失和，從而導(dǎo)致卵母細胞的質(zhì)量下降、數(shù)量減少，最終可影響生殖功能的盛衰。腎陰虧虛，陰液不足，內(nèi)生虛熱，天癸無以化生、胞宮失于濡養(yǎng)則經(jīng)血不來，卵子缺乏物質(zhì)基礎(chǔ)則無法生成、發(fā)育、成熟。腎精為天癸產(chǎn)生之基礎(chǔ)，天癸不充、沖任不調(diào)則經(jīng)帶胎產(chǎn)皆不可為。腎之陰陽為物質(zhì)轉(zhuǎn)化的基礎(chǔ)，腎精為卵子生成的物質(zhì)來源，腎虛乏源則天癸難以泌至、卵泡失去潤養(yǎng)則生長遲緩或異常。

1.2 脾虛為要

《女科經(jīng)綸》中說：“婦人經(jīng)水與乳，俱由脾胃所生?！睔庋桥咏?jīng)、帶、產(chǎn)、乳等生理活動的源動力，其生成基于水谷精微化生，依賴于脾之運化。脾主運化水濕，生成水谷精微，主中氣和統(tǒng)血；胃主受納和腐熟水谷，乃多氣多血之腑；水谷之精既可充養(yǎng)腎精，亦可輸注胞宮濡養(yǎng)生殖之精?！短m室秘藏·婦人門》中說：“婦人脾胃久虛，或形羸氣血俱衰，而致經(jīng)水斷絕不行?！秉S健玲教授認為，脾為后天之本，如飲食不當、勞累過度或憂思太過，致脾陽不足、脾氣虧虛，則水谷運化失職、氣血生化乏源，則血海不足、天癸匱乏、沖任失養(yǎng)，水谷之精不足以濡養(yǎng)生殖之精，胞宮及卵泡無以滋養(yǎng)，則卵泡不能發(fā)育完全、生長受限，從而可致卵泡數(shù)量減少、質(zhì)量下降。《傅青主女科》中說：“脾非先天之氣不能化, 腎非后天之氣不能生”。這揭示了腎為先天之本，若腎氣虧虛可累及脾臟運化，同時腎氣的充盛離不開后天脾胃的滋養(yǎng)?！毒霸廊珪分姓f：“女子以血為主，血旺則經(jīng)調(diào)”“調(diào)經(jīng)之要，貴在補脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室?！逼楹筇熘荆蛇\化水谷，化生氣血，以充盈血海，影響經(jīng)水至竭；腎為先天之本，既藏先天生殖之精，又藏后天水谷之精。精能生血，血能養(yǎng)精，精血互生，可為女性生殖生理提供物質(zhì)基礎(chǔ)。黃健玲教授認為，卵巢儲備功能減退的病機多為脾腎兩虛。腎為先天之本，藏五臟六腑之精，可充天癸、主生殖，與胞宮、天癸、沖任、督帶的關(guān)系密切；而脾為后天之本，氣血生化之源，主運化，主統(tǒng)血，影響著女子的經(jīng)、帶、產(chǎn)、乳。脾腎兩虛則氣血生化乏源、生殖之精失養(yǎng)、天癸難以泌至，卵巢儲備功能減退所致的月經(jīng)不調(diào)、不孕癥等均與脾腎密切相關(guān)，故治療卵巢儲備功能減退時應(yīng)在注重固先天之腎本的同時加強顧護后天之脾。

2 卵巢儲備功能減退的治療經(jīng)驗

2.1 推崇中西結(jié)合

黃健玲教授推崇采用中西結(jié)合的方式診治卵巢儲備功能減退，提出結(jié)合西醫(yī)檢驗檢查手段和技術(shù)辨西醫(yī)之病，運用中醫(yī)四診辨中醫(yī)之證。卵巢儲備功能可受年齡因素、遺傳因素、自身免疫因素、醫(yī)源性因素、環(huán)境因素等多種因素的影響[7]。黃健玲教授認為，診治卵巢儲備功能下降的首要原則是找出病因，了解患者是否有家族遺傳史、手術(shù)史、放化療史、免疫失調(diào)等，可通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗檢查明確器質(zhì)性或功能性病因，并結(jié)合中醫(yī)四診辨中醫(yī)之證，以便做出明確有效、個體化的診治。卵巢儲備功能下降經(jīng)中醫(yī)辨病多歸為“月經(jīng)過少”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”“經(jīng)斷前后諸證”等范疇，辨證方面以腎虛、脾虛或兼證多見。腎陽虛證者常見月經(jīng)色淡質(zhì)稀薄，畏寒怕冷，性欲減退，腰膝酸軟，耳鳴健忘，小便清長，大便稀薄，舌淡苔白，脈沉弱。腎陰虛證者常見月經(jīng)色紅質(zhì)黏稠，五心煩熱，潮熱汗出，兩顴潮紅，口渴喜飲，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅少津，苔少，脈細數(shù)。脾虛證者常見月經(jīng)量或多或少，色淡質(zhì)地稀薄，飲食不佳，頭暈乏力，肢體困倦，大便溏薄，舌淡胖苔白，脈滑。

2.2 周期序貫治療

黃教授認為，月經(jīng)周期體現(xiàn)著腎之陰陽轉(zhuǎn)化、氣血之節(jié)律消長、胞宮之定期藏瀉的過程，遂提出以“辨證應(yīng)用人工周期法”治療卵巢儲備功能減退，以補腎氣、益精血、養(yǎng)沖任、調(diào)月經(jīng)為總則，依時調(diào)整用藥[8]。具體的治療方法如下：1）卵泡期( 經(jīng)后至排卵期前)：此時血室已閉，血海、胞脈相對空虛，腎中陰陽轉(zhuǎn)化正處于由陰轉(zhuǎn)陽的階段，宜滋腎精養(yǎng)陰血，使沖任、胞宮之精血漸長、氣血漸復(fù)，促進卵泡生長發(fā)育至成熟，如用熟地黃、黃精養(yǎng)血益精，女貞子、旱蓮草滋養(yǎng)肝腎。“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽生而泉源不竭”，故可稍加溫腎陽之品（如紫河車），使腎陽充實則腎陰陽得補。治療時常用的滋腎調(diào)經(jīng)湯(由山茱萸、生地黃、女貞子、旱蓮草、紫河車、當歸、白芍等組成) 可滋腎陰固腎精，使天癸充盛，卵泡得以發(fā)育、成熟。2）排卵期（經(jīng)間期）：此時重陰必陽，為氤氳“的候”，卵子為生殖之精，得腎陰蓄養(yǎng)發(fā)育成熟，待腎之陽氣鼓動排出。若陰陽轉(zhuǎn)化不協(xié)調(diào)，可導(dǎo)致排卵障礙，故可用行氣活血之品（如當歸、川芎、路路通、丹參、川牛膝等）條暢氣機、通調(diào)沖任，使陰陽轉(zhuǎn)化順利，促進卵子排出。3）黃體期( 排卵期后至月經(jīng)前期)：此時腎之陽氣與陰精俱盛，治宜平補陰陽，以備種子育胎?？蛇m當應(yīng)用紫河車、淫羊藿、補骨脂、仙茅、杜仲等溫腎益精。臨床上常用溫腎調(diào)經(jīng)湯(由淫羊藿、鹿角霜、續(xù)斷、菟絲子、桑寄生、熟地黃、當歸、黨參、白術(shù)、紫河車等組成) 進行治療，以固胎元。4）月經(jīng)期：此期血海由滿而溢，胞宮主瀉，血室正開，經(jīng)血下行，宜順勢而為，活血調(diào)經(jīng)。此期的“瀉”是為了下一個周期的“藏”做準備。通過辨證周期法調(diào)治，可使子宮藏泄有度，月經(jīng)規(guī)律，陰陽動態(tài)調(diào)和，遂可合而成孕。

2.3 注重補脾健運

李東垣所著的《脾胃論》中指出，“脾胃為元氣之本，元氣乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之”。脾胃為后天之本，互資以生化氣血，以滋養(yǎng)先天之本，女子的經(jīng)、帶、產(chǎn)、乳，易傷于血，故治療相關(guān)疾病時應(yīng)在重視固先天之本的同時加強顧護后天之脾胃，以保氣血充沛。黃教授推崇以四君子湯治療脾胃氣虛，其中黨參甘溫，可養(yǎng)脾胃、補中氣，使運化得力，化生精微為氣血；脾虛易生內(nèi)濕，白術(shù)苦溫，可健脾燥濕，使?jié)裥办疃\化行；茯苓甘淡，可增白術(shù)健脾利濕之功；炙甘草甘溫，可補中和胃。黃教授認為，嶺南氣候多生濕邪，外濕困脾，可影響脾胃的運化功能；嶺南人多食生冷海鮮、貪戀冷氣開放，更易于損傷脾陽，陽虛無力溫化水濕，內(nèi)生濕邪，可致脾胃運化失職，故嶺南人多為脾胃虛弱體質(zhì)，用藥時應(yīng)注意避免選用過于苦寒及燥熱的藥物，盡量選用藥性相對平和的藥物。藥物作用的發(fā)揮依賴于脾胃健運的正常，故在應(yīng)用溫腎助陽、滋腎補陰、填益精元之品時應(yīng)注重健運脾胃。臨證時，黃教授常選用茯苓、白術(shù)、砂仁、陳皮、木香、神曲等健脾益胃、理氣醒脾。

2.4 善用藥對

2.4.1 溫腎壯陽宜用淫羊藿、鹿角霜/膠 淫羊藿性溫，味辛、甘，歸肝、腎經(jīng)，可溫腎壯陽、補腎益精，并可助命門而調(diào)沖任，為“二仙湯”主藥之一。鹿角霜/ 膠性溫，味甘、咸，歸肝、腎經(jīng)，可壯腎陽、益精血?！侗静荼阕x》中說：“鹿角膠、鹿角霜，性味功用與鹿茸相近，但少壯衰老不同，然總不外乎血肉有情之品，能溫補督脈，添精益血。如精血不足，而可受膩補，則用膠；若僅陽虛而不受滋膩者，則用霜可也?！鄙鲜龆吆嫌每蓽啬I壯陽，固先天之本。

2.4.2 補腎固精宜用桑寄生、菟絲子 桑寄生性平，味苦、甘，歸肝、腎經(jīng)，可益肝腎、強筋骨。菟絲子性溫，味甘，歸肝、腎、脾經(jīng)，可補腎固精、安胎。二者補而不燥，可使腎旺自能育卵蔭胎也。

2.4.3 補脾健運宜用黨參、白術(shù) 黨參性平，味甘，歸脾、肺經(jīng)，可健脾益氣、生津養(yǎng)血。白術(shù)性溫，味苦、甘，歸脾、胃經(jīng)，可補氣健脾、燥濕利水，加強益氣助運之力。二藥相配溫而不燥，補而不峻。

3 驗案舉隅

顏某，女，37 歲，診療卡號：63735149。因“月經(jīng)量少2 年余，未避孕未孕1 年余”于2020年7 月28 日就診。月經(jīng)史：14 歲初潮，月經(jīng)周期23 ～25 d 一潮，4 d 干凈，量少，色紅，第二天量多需用2 片衛(wèi)生巾，無血塊，無痛經(jīng)，經(jīng)行腰酸、便溏，無經(jīng)前乳脹。末次月經(jīng)：7 月22 日～25日，量少。孕產(chǎn)史：G3P1（2009 年順產(chǎn)1 胎）A2(2012 年、2016 年行人工流產(chǎn)術(shù))，有生育要求。否認家族遺傳史、腫瘤史，否認其他手術(shù)史。訴生活工作壓力較大。查體：婦檢未見明顯異常。輔助檢查：2019 年8 月5 日AMH 0.328 ng/mL，性激素六項：FSH 6.5 IU/L，LH 2.7 IU/L，E2 34.7 poml/L，PRL 333.52 mIU/L，T 0.19 nmol/L，PRG 1.2 nmol/L。男方精液未見異常。2020 年7月26 日查婦科彩超：子宮大小、雙側(cè)附件未見明顯異常。雙側(cè)竇卵泡少于7 個。癥見：神清，精神尚可，易疲倦，怕冷，腰酸，無腹痛腹脹，納眠一般，小便量多，大便偏爛，舌淡紅，舌苔薄白，脈細。中醫(yī)診斷：月經(jīng)過少（脾腎兩虛證），西醫(yī)診斷：1）卵巢功能減退癥；2）繼發(fā)性不孕。方用：桑寄生15 g、菟絲子15 g、續(xù)斷15 g、淫羊藿15 g、鹿角霜15 g、太子參20 g、白術(shù)15 g、當歸15 g、熟地黃20 g、白芍10 g、山藥20 g、枸杞子15 g。水煎服，共服14 劑。二診：2020年8 月11 日。患者服前方后感精神改善，腰酸減輕，前方基礎(chǔ)上改太子參為黨參20 g 加強補氣，去枸杞子。三診：2020 年8 月25 日。患者8 月14 日月經(jīng)來潮，19 日干凈，經(jīng)行腰酸、便溏較前減輕,月經(jīng)量少基本同前。予卵泡監(jiān)測見成熟卵泡，囑當天及第二天同房。中藥繼續(xù)予前方補腎健脾。四診：2020 年10 月13 日?；颊? 月7 日月經(jīng)來潮，經(jīng)量較前稍增多，第二天量多需用2 片衛(wèi)生巾（濕透），外院監(jiān)測排卵見成熟卵泡及排卵。10月10 日自測尿妊娠試驗陽性。癥見：自覺心慌，易疲倦，少許腰酸，納眠一般，舌淡紅，舌苔薄白，脈細滑。予口服地屈孕酮片10 mg，tid，共14 d。方用：桑寄生15 g、菟絲子20 g、續(xù)斷15 g、阿膠10 g（另熔）、黨參15 g、白術(shù)15 g、山藥20 g、熟地黃15 g、白芍15 g，砂仁10 g（后下），陳皮5 g。水煎服，共服14 劑。五診：2020 年10月27 日。10 月26 日查血HCG 76 478 U/L，孕酮45.06 nmol/L。婦科彩超示：宮內(nèi)活胎，孕6+周。西藥處方：地屈孕酮片10 mg，tid，po ；黃體酮注射液20 mg，qd，im。中藥處方：同前。而后患者保胎成功，繼予中藥補腎安胎治療至其轉(zhuǎn)至產(chǎn)科繼續(xù)就診，2021 年5 月順產(chǎn)1 孩。

按語：患者因“月經(jīng)量少2 年余，未避孕未孕1 年余”就診，結(jié)合輔助檢查，西醫(yī)診斷：1）卵巢功能減退癥；2）繼發(fā)性不孕。四診合參，患者兩次孕墮損及腎氣，加之后天勞逸失常等因素損傷腎精，則沖任虛衰，則月水不行、胎孕難成。辨證為脾腎兩虛，治以補腎健脾。初診時為經(jīng)后期，此時血?？仗摚瑳_任、胞宮氣血正處于復(fù)常期，腎中陰陽正處于由陰轉(zhuǎn)陽期，治宜滋腎精、養(yǎng)陰血。桑寄生可補腎養(yǎng)血，菟絲子可補腎固精，續(xù)斷可補腎固腰。淫羊藿、鹿角霜可壯腎陽，益精血，大補固本。枸杞子可補肝腎。太子參可扶脾養(yǎng)胃、補益中氣，白術(shù)、山藥可健脾資生氣血。熟地黃、當歸、白芍可補血和血。二診于前方基礎(chǔ)上改太子參為黨參加強健脾補氣。經(jīng)治療使腎中陰陽平衡，沖行調(diào)暢，則胎孕自成。四診時患者成功妊娠。熟地可補益精血，黨參、白術(shù)、山藥可補益脾胃中氣，使脾胃健旺、增進運化以資生氣血。陳皮、砂仁可理氣、和胃、安胎，助藥運化。黃健玲教授認為，治療卵巢儲備功能減退應(yīng)做到辨證論治，緊抓脾腎兩虛病機，并在注重固先天之本的同時加強顧護后天之脾胃。在靈活遣方用藥補腎之余，需不礙脾運，孕后應(yīng)注重固護胎元。

4 結(jié)語

卵巢儲備功能減退不僅表現(xiàn)為月經(jīng)狀態(tài)的改變，也會引起患者生育力的下降，從而可對其身心健康均造成影響。此病多由先天不足、后天失養(yǎng)、久病勞損、情志失調(diào)等導(dǎo)致腎精不足、天癸不生、沖任失調(diào)所致。在診治此病時，黃健玲教授以整體觀念及辨證論治為宗旨。她認為此病的病機以腎虛為本，以脾虛為要。腎虛則卵子難以發(fā)育、成熟、排出，不能與精子相合；腎陰不足，則難以濡養(yǎng)生精，使卵子缺乏物質(zhì)基礎(chǔ)；腎陽不足，則無力溫煦卵子，使其排出困難。脾主運化，脾虛則無以化生氣血，“不能化榮血以為經(jīng)水”，使女子經(jīng)、帶、產(chǎn)、乳等生理活動所需物質(zhì)匱乏。治療卵巢儲備功能減退時，應(yīng)做到脾腎雙補，先后天同治，根據(jù)月經(jīng)周期變化、腎中陰陽消長予序貫治療。嶺南人多為脾胃虛弱體質(zhì)，治療時應(yīng)注重補脾健運，以生化氣血，滋養(yǎng)先天之本。攝精成孕后治療應(yīng)以腎與沖任為本，使腎氣壯旺，固護胎元。善用藥對可溫腎壯陽、補腎固精、補脾健運，使腎精得充，脾氣得運，氣血得復(fù)，從而有助于“腎- 天癸- 沖任- 胞宮”生殖軸的平衡穩(wěn)定，進而可改善患者的月經(jīng)癥狀，提高其卵巢儲備功能，保護其生育力。