膝關(guān)節(jié)滑膜炎中醫(yī)外治療法的研究進(jìn)展

劉豪華

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061）

中醫(yī)無“滑膜炎”之病名，就其癥狀表現(xiàn)（關(guān)節(jié)屈伸不利，舉止失度）而言，與“痹癥”類似。其病因多系素體虛弱，復(fù)感風(fēng)寒濕等外邪。西醫(yī)針對此病缺乏特效的治療方法。有研究指出，中醫(yī)外治法具有確切的臨床療效和簡便效廉的特點。用中醫(yī)外治法治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎可取得良好的效果。本文從目前臨床上較為常用的膝關(guān)節(jié)滑膜炎的中醫(yī)外治法入手，在對近年相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)搜集和學(xué)習(xí)整理的基礎(chǔ)上，對該法在膝關(guān)節(jié)滑膜炎治療中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行梳理，同時加以分析總結(jié)。

1 中藥及其制劑外治法

岳松濤等[1]將膝關(guān)節(jié)滑膜炎的病理因素歸結(jié)為瘀和水，故以祛瘀生新立法，以骨炎膏攪為糊狀外用，消補(bǔ)兼施，方中以清瀉的紅花、土茯苓、黃芩、連翹為主，佐以大劑黃芪托補(bǔ)，兼以煅龍骨收澀。冀使水退腫消，祛瘀生新，在膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的治療中收效甚佳。王璽等[2]認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)滑膜炎的病因在于血水互結(jié)，故證見津液失行，水濕內(nèi)停。故其在一般治療的基礎(chǔ)上，采用直達(dá)病所的外敷膏藥（自擬消腫活血散），在逐水利水的同時不忘活血理氣，以豬苓、澤瀉、茯苓滲濕消腫，佐以川芎、桃紅及歸芍、乳沒活血行氣，增其利水之功。使瘀滯之血脈得通，內(nèi)停之水液得行，失調(diào)之氣機(jī)得升。以血和水的生理相關(guān)和病理互聯(lián)方面入手，利水之余兼顧活血，不失為積極有效的探索，也為“血不利則為水”的學(xué)說提供了循證依據(jù)。崔笑德、劉嘯風(fēng)[3]以消腫散寒、除濕止痛為組方原則，以花椒、艾葉、白芥子等溫?zé)嶂飞⒑凉?，輔以丹紅、延胡索、透骨草以及羌獨活、木瓜、土茯苓性味中平之品消腫止痛，采用局部吸收良好的水劑塌漬，借助其直接作用，發(fā)揮藥物透皮效用，經(jīng)皮膚腠理直達(dá)病所，其為中醫(yī)外治法提供了新思路和新方法。

2 新型制劑外治法

隨著制備工藝的提升和輔助器具的日益完善，臨床上出現(xiàn)了中醫(yī)外治的新劑型和新途徑，為臨床上更好地發(fā)揮中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢提供了條件。丸藥較之湯劑攜帶方便，用藥簡捷。張德生等[4]將桃紅四物湯改為丸劑，同時伍以自制消炎散（由黃柏15 g、紅花10 g、花椒10 g、川芎10 g、姜黃10 g、蒼術(shù)10 g、天南星10 g、甘草6 g 等中藥打粉制備而成），調(diào)敷介質(zhì)則采用石蠟油，覆于患處進(jìn)行封包治療。效果較之對照組有異，其認(rèn)為膝關(guān)節(jié)滑膜炎的病機(jī)在于血瘀氣滯，另有風(fēng)寒濕邪膠著不盡，痹阻筋脈。故采用涼血消腫之芎、柏及祛風(fēng)消腫之姜黃等散邪通絡(luò)之品，配合甘草緩急止痛，共奏溫經(jīng)止痛、散結(jié)消腫之功。敷藥介質(zhì)除了選取具有透熱及賦形、矯味、調(diào)和藥性的石蠟油、醋以外，蜜調(diào)也是臨床上選用較多的賦形劑和調(diào)敷介質(zhì)。祈文兵等[5]在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，選擇中藥外敷聯(lián)合紅外線理療治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎。方法如下：自擬雙柏散（藥物組成：延胡索、薄荷、側(cè)柏葉、澤蘭、黃柏各15 g 打粉），160 g/劑，半劑蜜調(diào)后外敷患處，半劑沖調(diào)后外洗，配合紅外線理療。其將膝關(guān)節(jié)滑膜炎的病機(jī)歸結(jié)為：脈絡(luò)瘀阻不通，有形實邪蘊結(jié)。治法應(yīng)以滲濕泄利為主，方中黃柏、延胡索可療瘡解毒、行氣止痛，薄荷可疏解肌表之邪，澤蘭可通經(jīng)，側(cè)柏葉可涼血消腫。輔以紅外線理療以及沖洗，能夠減輕藥物口服引起的全身性不良反應(yīng)，局部吸收效率高，增加藥物局部滲透和吸收，促進(jìn)病情向愈。李貞等[6]將外敷中藥（方藥組成：側(cè)柏葉15 g、黃柏30 g、薄荷10 g、澤蘭15 g、大黃15 g、三七粉4 g 打粉蜜調(diào)）制成中藥熱奄包，外敷6 小時，同時密切關(guān)注患處皮膚有無癢疹以及紅腫等過敏反應(yīng)。方中以大劑的側(cè)柏葉、黃柏消腫定痛，薄荷疏風(fēng)解肌，澤蘭、大黃利水通經(jīng)，三七粉散瘀止血，使離經(jīng)之血無由得生。驅(qū)邪而不傷氣，止血不留瘀，上藥蜜調(diào)起則能起到緩和藥性和促進(jìn)透皮吸收的作用。作為透皮療法中較為常見的劑型，酊劑當(dāng)占有一席之地。馬建輝等[7]對通絡(luò)靈酊劑透皮療法治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的效果進(jìn)行了研究。進(jìn)行通絡(luò)靈酊劑透皮治療的方法如下：將浸有通絡(luò)靈酊劑（由七葉一枝花、兒茶、獨活、蒲公英、紅花、丹參、五倍子、甲珠等制成）的紗布固定于患處，借以安放短波發(fā)生器電極片，調(diào)定頻率，以患者能夠耐受為度。馬建輝等認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)滑膜炎證見筋骨失養(yǎng)，筋節(jié)弛縱。當(dāng)責(zé)之于損傷日久，水濕凝結(jié)。故以身痛逐瘀湯化裁治之，方中獨活可祛風(fēng)散寒，丹紅、兒茶有斂瘡活血之功，能活血定痛、化瘀通絡(luò)。借助短波形成的熱效應(yīng)和集中效應(yīng)增強(qiáng)藥效，不失為一種可供借鑒的方法。

3 針灸理療綜合外治法

有學(xué)者將針灸及推拿手法等應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)滑膜炎的臨床治療中。吳迪等[8]針刺傳統(tǒng)的膝四穴（內(nèi)外膝眼、陰陵泉、血海）并于針尾栓系艾絨，溫針2 炷，結(jié)果顯示，溫針灸對膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者疼痛癥狀的改善頗為明顯。有研究指出，溫針灸的選穴原則應(yīng)以局部取穴為主，循經(jīng)取穴為先，并進(jìn)一步指出溫針灸的作用機(jī)制在于通調(diào)局部脈絡(luò)，舒緩經(jīng)筋，借助艾灸的作用則可同時發(fā)揮循經(jīng)感傳和透熱的雙重功能。另有學(xué)者研究了推拿手法對膝關(guān)節(jié)滑膜炎的治療作用。雷言坤等[9]在傳統(tǒng)推拿的基礎(chǔ)上，應(yīng)用夾脛推肘牽膝推拿法，通過?、點按、屈伸、旋轉(zhuǎn)、牽拉、揉、拍等手法進(jìn)行復(fù)合操作，借以解除軟組織粘連和嵌頓，減輕關(guān)節(jié)腔壓力和骨內(nèi)壓。研究結(jié)果表明，上述手法對膝關(guān)節(jié)周圍筋肉張力失衡的情況亦有改善，能舒筋活絡(luò)，通利關(guān)節(jié)，不失為一種可供借鑒的治療方法。針灸理療與中藥聯(lián)合應(yīng)用是目前臨床上研究的熱點。劉洪蘭等[10]研究了單純中藥外敷和針灸理療與中藥聯(lián)合應(yīng)用（在患膝處常規(guī)針灸取穴針刺并拔火罐，結(jié)束后以中藥外敷，同時輔以電磁波譜理療）治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的效果。通過分析比較發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療方法對于膝關(guān)節(jié)滑膜炎的治療效果更佳。劉洪蘭等認(rèn)為，聯(lián)合療法具有生物熱效應(yīng)與促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的雙重作用，可在調(diào)和氣血的同時活血祛瘀，通絡(luò)止痛，值得臨床借鑒。王會剛等[11]將膝關(guān)節(jié)滑膜炎的病機(jī)歸于扭挫傷膝，勞損筋肉，致使血脈失充，血溢脈外遂成瘀腫，并由此而致骨節(jié)不遂。由此確立了消腫祛瘀、理筋止痛的治則。采用刺血拔罐和針灸的方法治療該病，針灸手法采用透刺法，繼之在內(nèi)外膝眼之隆起部，觸之有囊性感處，用注射器針頭開口后拔罐放血。王會剛等認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)滑膜炎的治療機(jī)理在于祛除離經(jīng)之血，而刺血拔罐則有活血消腫、疏通和減少局部血脈瘀滯的作用，局部氣血條暢則瘀腫可去，且能減少炎癥反應(yīng)的進(jìn)展和加重。

4 討論

中醫(yī)傳統(tǒng)理論認(rèn)為，痹癥的根源在于正氣內(nèi)虛，復(fù)感風(fēng)寒濕等外邪[12]。濕邪膠著黏膩，留滯皮膚肌腠，兼夾風(fēng)寒、風(fēng)熱，皮毛肌腠受邪，病邪深結(jié)于里?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云：“邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孫脈，留而不去，入舍于絡(luò)脈，留而不去，入舍于經(jīng)脈，內(nèi)連五臟?！贝搜匀梭w感應(yīng)傳導(dǎo)外邪的途徑，由皮毛、肌腠至于脈絡(luò)，深結(jié)入里。后期則搏結(jié)脈絡(luò)，久而成痼[13]，膠結(jié)不化。病理因素總由瘀血、水濕、瘡毒[14]，痰飲水濕同源而互化，無形之痰隨氣升降，上至巔頂下注脛膝，故可見股脛腫大，水濕流注骨節(jié)筋脈，或寒或熱，可見舌紅苔黃，口干喜飲，大便秘結(jié)，小溲短赤，股脛紅腫熱痛等一派熱象，或畏寒肢冷，大便溏薄，小便清長，肢端發(fā)涼等寒象見證。痰飲水濕日久不化，損傷人體正氣，或損陰，或傷陰，或陰陽俱損。初始為邪盛，繼而邪正交持，如正勝則邪卻，疾病向愈，股脛腫脹漸消，肢體活動自如即為其征象。如邪氣深伏，正氣內(nèi)守，則疾病一時向愈，偶遇勞逸失度，或外感六淫，伏邪交攻于里，故可見膝脛復(fù)腫，“形如鶴膝”，反復(fù)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹，難以消退，或康復(fù)期與發(fā)作期無休止，急性發(fā)作與慢性康復(fù)交替。膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛略有消退，一遇風(fēng)寒勞累腫脹又起，臨床上較為常見。日久不愈的膝關(guān)節(jié)滑膜炎，由于滑膜組織受到炎癥介質(zhì)及炎癥因子的刺激反復(fù)增生，滑膜皺襞深入關(guān)節(jié)腔隙，最后造成關(guān)節(jié)活動度減小，甚至關(guān)節(jié)功能喪失。其病機(jī)多由于久病成瘀，加之離經(jīng)之血瘀阻脈絡(luò)，致使脈絡(luò)受損，筋脈失養(yǎng)，血不榮筋，筋節(jié)不遂故可見關(guān)節(jié)屈伸不利，舉止失度。治則則為活血通絡(luò)，理氣止痛，并由病機(jī)之不同各施其法，或涼血消腫，或祛風(fēng)止痛，或舒筋活絡(luò)，或解毒療瘡，早期以膝脛腫大為見癥者，辨為邪正俱盛，應(yīng)以驅(qū)邪為主。中期邪正交持，邪氣有入里之勢，應(yīng)以托里固表、阻邪深入，兼以扶正為法。后期已成痼疾，邪氣深聚，痰飲瘀血盤踞，經(jīng)筋絡(luò)脈失養(yǎng)，應(yīng)以破血逐瘀、榮養(yǎng)筋絡(luò)為法。其中，中醫(yī)外治法在膝關(guān)節(jié)疾病的治療中有著極為廣泛的應(yīng)用，傳統(tǒng)意義上的外治法，是藥力借助一定的器具或材料，如針具或砭石，亦或是竹罐、牛角等經(jīng)體表進(jìn)入來防治疾病的方法?！吨嗅t(yī)方劑大辭典》[15]中關(guān)于外治法的論述如下：“泛指除口服藥物以外施于體表或從體外進(jìn)行治療的方法”。則將外治法的概念推而廣之，由此，凡經(jīng)口服以外的作用途徑發(fā)揮治療效果的均可視為外治法。從更為寬泛的意義和層面上來講，借助器具以滲透藥力或直接作用患處的皆可視為外治法，如針灸推拿理療以及拔罐、刺絡(luò)、放血等。中醫(yī)外治又因其操作方式不同而功效各異，分言之，中藥熏洗因其操作簡便，局部透熱效果好，藥力能夠借助熱力的作用而滲透至皮下、皮下組織[16]，病患接受度高，在臨床上應(yīng)用較為廣泛[17]。有學(xué)者對于熏洗所用的活血中藥成分進(jìn)行研究，認(rèn)為其在提升機(jī)體紅白細(xì)胞以及血紅蛋白水平的同時，對于凝血指標(biāo)具有較好的改善作用[18]。除了熏洗所用的活血中藥藥力成分以外，熏洗本身具有的熱力學(xué)效應(yīng)能促進(jìn)皮膚毛孔開放，有助于皮膚及黏膜吸收藥物的有效成分，皮下組織中豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)在受熱時由于血管平滑肌舒張而開放，局部血流量增加，在清除炎癥因子與炎癥介質(zhì)的同時，與其相連接的動靜脈回路促進(jìn)了靜脈回流，具有促進(jìn)關(guān)節(jié)腔積液消除和腫脹消退的雙重作用。這為臨床上應(yīng)用活血中藥改善局部微循環(huán)障礙與血液流變提供了現(xiàn)實依據(jù)。中藥制劑的改良和創(chuàng)新，也為其廣泛應(yīng)用開辟了途徑。除了傳統(tǒng)劑型中的丸散膏丹，酊、露、酒劑也成為外治法中可供選擇的劑型[19]。其攜帶方便，應(yīng)用于局部皮膚或黏膜，能有效滲透，對于炎癥急性期或軟組織腫脹明顯者緩解作用明顯[20]。能有效改善膝關(guān)節(jié)滑膜炎所致的脹、重以及關(guān)節(jié)積液情況。借助于工具與器械的外治法，較為常見的有手法、推拿、針灸、拔罐以及刺絡(luò)放血等。刺絡(luò)法在臨床上治療熱證及中醫(yī)急性病癥方面應(yīng)用廣泛，有學(xué)者通過對微循環(huán)、外周疼痛介質(zhì)與疼痛因子、周圍神經(jīng)- 肌肉的張力、血管順應(yīng)性的研究[21]發(fā)現(xiàn)，刺絡(luò)法對于上述方面具有一定程度促進(jìn)與舒緩的雙重調(diào)節(jié)作用。針灸在治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎方面亦有成效，近年來有應(yīng)用針灸治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的研究[22]，通過對疼痛情況和日常生活能力、關(guān)節(jié)功能等進(jìn)行分析比較發(fā)現(xiàn)：針灸結(jié)合基礎(chǔ)治療對于改善關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛，避免繼發(fā)性傷害與損傷方面具有較為明顯的效果。推拿手法能舒筋活絡(luò)，通調(diào)筋脈，膝為筋之府，手法施于患處，裨使關(guān)節(jié)屈伸有度[23]。現(xiàn)代研究認(rèn)為，推拿手法能降低局部組織張力，避免遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)粘連，以及后期關(guān)節(jié)活動度喪失的不良后果。能有效促進(jìn)淋巴液和組織液的循環(huán)，促進(jìn)血液回流，對于減輕局部組織腫脹和無菌炎癥亦有一定的作用[24]。復(fù)合治療方法是糅合了針灸、推拿、理療等的綜合外治法，研究顯示，綜合外治法對于膝關(guān)節(jié)滑膜炎早期的紅腫熱痛等一般炎癥表現(xiàn)，以及后期所出現(xiàn)的關(guān)節(jié)功能障礙與活動受限具有多層次、多途徑的療效[25]，根據(jù)相關(guān)臨床研究及動物實驗來看，早期可選用針灸以及手法治療，能夠活血定痛，減輕炎癥介質(zhì)和炎癥因子的釋放，避免局部“炎癥風(fēng)暴”的出現(xiàn)。后期對于關(guān)節(jié)功能障礙和肢體活動受限癥狀，可分階段選用熏洗以及推拿治療，能夠改善關(guān)節(jié)活動度，舒筋活絡(luò)，通調(diào)經(jīng)脈，避免關(guān)節(jié)粘連和功能喪失的不良后果[26-28]。目前對于膝關(guān)節(jié)滑膜炎的治療方法眾多，中西醫(yī)有著不同的認(rèn)識，在此基礎(chǔ)上發(fā)掘出了不少行之有效的療法，中醫(yī)外治法作為涵括了手法、器具以及藥物的綜合療法，在治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎方面積累了較多的經(jīng)驗，值得臨床上借鑒和進(jìn)一步推廣。