張曉娟，梁宏正

（廣東省肇慶市中醫(yī)院，廣東 肇慶 526020）

腎病的治療歷來是難題之一，慢性腎病施治不當(dāng)或漏治，病情進(jìn)展很快，可快速發(fā)展至尿毒癥。本病的常規(guī)治療多從臟腑辨證入手，其病機(jī)多為本虛標(biāo)實，與肺脾腎三臟功能失調(diào)相關(guān)[1-2]，施治時多從此三臟論治。梁宏正教授依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》的“開闔樞”理論，創(chuàng)新性地提出了基于“少陰樞機(jī)不利”治療腎病，現(xiàn)將梁宏正教授基于“開闔樞”治療腎病的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 起源

地球圍繞太陽公轉(zhuǎn)，太陽和地球的相互運(yùn)動作用形成了氣，氣的運(yùn)動就是氣化，氣化是地球圍繞太陽公轉(zhuǎn)產(chǎn)生的[3]。宇宙天地運(yùn)動是氣化的根本，萬物統(tǒng)一于氣化，無氣化就無萬物的生命變化，就無人類的生命變化[4]?！端貑枴ち⒅即笳摗吩疲骸俺鋈霃U則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！室陨党鋈?，無器不有”[5]。地球的自轉(zhuǎn)和公轉(zhuǎn)形成了黃赤交角，開闔樞就是黃赤交角所致。開闔樞來源于《素問·陰陽離合論》，其原文如下：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞”。升降出入和開闔樞是宇宙的氣化形式和構(gòu)建中醫(yī)學(xué)系統(tǒng)的關(guān)鍵。

1.2 機(jī)理

“開闔樞”本是建筑用語，《說文解字》解釋“開”是門之張，“闔”是門之閉，“樞”是門之轉(zhuǎn)軸。王冰釋“開”主動靜，“闔”主禁錮，“樞”主轉(zhuǎn)動?！伴_闔樞”是三陰三陽氣化過程中的控制與調(diào)節(jié)，其中太陽為開，主開、發(fā)、散；陽明為闔，主閉合、收斂、涵養(yǎng)；少陰為樞，主樞機(jī)、轉(zhuǎn)動、運(yùn)轉(zhuǎn)，三者在生理上相互對應(yīng)，協(xié)調(diào)統(tǒng)一，互相配合，開與樞、闔與樞、開與闔、開與開、闔與闔互相之間密不可分，一有離合失調(diào)，則會相互影響，引發(fā)疾病。

1.3 配屬、從化關(guān)系、標(biāo)本中見關(guān)系

開闔樞的配屬關(guān)系在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有闡述?！端貑枴ち⒅即笳摗分姓f：“少陽之上，火氣治之，中見厥陰；……太陰之上，濕氣治之，中見陽明。本標(biāo)不同, 氣應(yīng)異象”。配屬關(guān)系，也稱之為表里內(nèi)外關(guān)系，正如張志聰所說：“蓋三陽之氣，開闔于形身之外內(nèi)，……故曰陽在外，陰之使也，陰在內(nèi)，陽之守也”。從化關(guān)系通過“標(biāo)本中氣論”表現(xiàn)出來，《素問·至真要大論》中說：“少陽太陰從本，少陰太陽從本從標(biāo)，……從中者以中氣為化也”。開闔樞兩兩之間的相互轉(zhuǎn)換、互化互動的關(guān)系，反映了三陰三陽各自開闔樞的氣化特點，既表現(xiàn)了癥狀的復(fù)雜性，也是分析復(fù)雜疑難病病因病機(jī)的思路。

1.4 五運(yùn)六氣與“開闔樞”的關(guān)系

五運(yùn)六氣理論是由上古五行六腑理論與陰陽學(xué)術(shù)思想融匯形成的，具有強(qiáng)烈的時空屬性和天文學(xué)背景，開闔樞理論是五運(yùn)六氣理論指導(dǎo)下的運(yùn)氣思維。五運(yùn)六氣失常皆可導(dǎo)致氣機(jī)升降出入失常、開闔樞失司發(fā)病。

2 少陰的配屬、標(biāo)本從化關(guān)系、證候及生理機(jī)制

2.1 少陰的配屬、標(biāo)本從化關(guān)系

梁宏正教授善于用“開闔樞”理論來治療《傷寒論》六經(jīng)中的少陰腎病，認(rèn)為腎病主要為六經(jīng)氣化中的少陰腎病。傷寒六經(jīng)的辨證實為三陰三陽六氣的辨證，故三陰三陽的開闔樞決定了六經(jīng)的不同屬性和特點，其中少陰在正北方，冬至陰極而一陽生，故為“三陰之樞”，配屬關(guān)系為太陽與少陰同居北方，均含一水寒氣，寒熱二氣合化成太陽少陰，互為表里，體現(xiàn)了水火既濟(jì)、寒熱相調(diào)的制約關(guān)系。標(biāo)本從化關(guān)系為少陰本熱而標(biāo)陰，中見之氣為太陽寒水，其標(biāo)本異氣。

2.2 少陰之標(biāo)、本、中見之證候

標(biāo)證可見肌雖熱而不甚惡熱，反畏寒戰(zhàn)栗，面赤目紅，咽痛氣燥，胸脅煩悶而痛，痛引腰背肩胛、肘臂，泄利下重，甚或躁擾譫語，自汗指厥；本證可見肢厥四逆，腹痛吐瀉，下利清谷，引衣倦臥，甚或面赤戴湯；中見證里熱外寒，手足厥冷，身反不惡寒，下利清谷，腹痛干嘔，面色嬌紅，咽痛口燥，渴而飲，飲而吐，吐而復(fù)渴，甚則煩躁欲死，揚(yáng)手躑足或欲坐水中。少陰兼證：兼心、肝、脾、肺四臟之證候，邪入少陰則病有從本化熱和從標(biāo)化寒之別。

2.3 少陰的生理機(jī)制

六經(jīng)中的少陰關(guān)乎人體生命根本的心腎兩臟，心主血，腎主水，皆具陰質(zhì)，而二經(jīng)皆陰中有陽，不純于陰，故曰少陰，而心腎的生理活動為手少陰心經(jīng)之火下交，足少陰腎經(jīng)之水上濟(jì)，兩者水火升降合化化出熱中有寒之少陰。二者相交則水火升降，坎離既濟(jì)，心陽和命火的關(guān)系在少陰腎的生理中有著重要的地位，而中見之手太陽小腸有導(dǎo)心火下而交于腎、足太陽膀胱氣化而使腎水真陰上濟(jì)于心。少陰為三陰之樞，少陰腎亦主樞，主水液代謝氣化、升清降濁，其濁者經(jīng)腎、膀胱開闔而排出。此外，少陰居太陰、厥陰之間，少陰和厥陰、太陰關(guān)系密切，由于少陰君相二火的溫煦，腎陽溫煦脾陽保證脾轉(zhuǎn)輸功能，才能使太陰主開的功能正常；而腎水真陰的上升，使厥陰肝木得到涵養(yǎng)而發(fā)揮其厥陰司闔的功能。

3 梁宏正教授從開闔樞論治腎病的經(jīng)驗

3.1 從開闔樞論腎病的診治思路

少陰經(jīng)病包括心、腎、小腸、膀胱及手足經(jīng)絡(luò)等病證，主要是指其經(jīng)氣病變，每經(jīng)的病變都是開闔樞經(jīng)氣運(yùn)行失常所致，少陰病中的腎經(jīng)經(jīng)氣病變也是少陰腎經(jīng)經(jīng)氣開闔樞失常所致，因少陰主樞，主樞轉(zhuǎn)三陰經(jīng)經(jīng)氣功能，故少陰司樞功能失常則導(dǎo)致少陰腎病的發(fā)生。少陰腎病既有本經(jīng)經(jīng)氣病變，也和其他五經(jīng)經(jīng)氣病變密切相關(guān)。少陰腎病樞機(jī)不利，腎氣不樞，水液代謝氣化失常，還可導(dǎo)致陽氣不足，三焦決瀆功能失常出現(xiàn)水腫、尿少等證。臨床上治療腎病時，當(dāng)視其陰陽樞機(jī)的機(jī)要，根據(jù)其寒化熱化的樞轉(zhuǎn)病機(jī)施治，如能恢復(fù)其腎氣來復(fù)，使之從陰出陽就能轉(zhuǎn)危為安。故扶陽和育陰是少陰病的基本治療原則。運(yùn)用方藥樞轉(zhuǎn)少陰時，要從其在標(biāo)本中見之證關(guān)系入手，從相連的太陰、厥陰及三陽經(jīng)開闔樞關(guān)系綜合分析用藥，以恢復(fù)陰陽轉(zhuǎn)樞功能。

3.2 腎病本經(jīng)病證

本經(jīng)病變可從本寒化，亦可從標(biāo)熱化，從本寒化即以虛寒證為表現(xiàn)，可表現(xiàn)為“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐”，從標(biāo)熱化可見“心中煩，不得臥”，又可見太少兩感之證（少陰感寒兼表證）。

3.2.1 寒化證 癥見精神疲倦、肢冷厥逆、腹痛嘔惡、下利清谷、小便清長、四肢水腫、舌淡脈沉細(xì)等，用方包括四逆湯系列、真武湯、附子湯、干姜附子湯、通脈四逆湯、白通湯、百通加豬膽汁湯、茯苓四逆湯、黃土湯等。

3.2.2 熱化證 癥見心煩失眠、五心潮熱、尿少色黃、大便干結(jié)，舌紅脈細(xì)等，可用方如黃連阿膠湯、豬苓湯等。

3.2.3 太少兩感證 癥見惡寒無汗、發(fā)熱、苔白脈沉等，用方麻黃附子細(xì)辛湯等。

3.3 從開闔樞論治兼其它五經(jīng)病證

3.3.1 少陰樞與太陽開 少陰不樞和太陽失開關(guān)系密切。少陰樞機(jī)不利，虛寒內(nèi)盛兼太陽過開即是麻黃附子細(xì)辛湯證。桂枝加附子湯、真武湯等都是治療太陽病兼少陰病的方劑。

3.3.2 少陰樞與太陰開 少陰不樞寒化也會影響太陰之開，引起少陰病兼太陰病。真武湯、四逆湯等四逆類方都是治療太陰少陰同病的常用方。四逆湯證中下利清谷、惡寒等脾虛寒濕等癥均屬太陰不開癥狀。故治少陰之真武湯、理中湯等方劑及白術(shù)、干姜等藥均可治太陰不開。

3.3.3 少陰樞與厥陰闔 厥陰闔是指肝、心包、足厥陰肝經(jīng)和手厥陰心包經(jīng)的氣化功能特點，肝之疏泄不及可出現(xiàn)手足冷、厥逆等癥狀。少陰樞之方藥可治厥陰病，若陽氣不達(dá)出現(xiàn)四肢逆冷，亦可用四逆散治療，以恢復(fù)厥陰氣機(jī)、陽郁氣機(jī)。四逆散亦是少陽與少陰兩樞之方，故少陰與厥陰樞闔關(guān)系密切，如烏梅丸中即含有少陰用藥。

3.3.4 少陰樞與少陽樞 少陽和少陰均為樞機(jī)，少陽主要通過三焦轉(zhuǎn)樞經(jīng)氣，而少陰主要轉(zhuǎn)樞陰血，兩樞運(yùn)行具有關(guān)聯(lián)性，如轉(zhuǎn)樞失常則致氣血不暢，可見四肢厥逆、氣滯血痹之癥。四逆散即是兩樞之方，方中柴胡有樞少陽，白芍有樞少陰之義。

3.3.5 少陰樞與陽明闔 陽明之闔，白虎和乘氣類方可治闔太過，而少陰亦有三急下之癥，小便澀痛、大便干燥秘結(jié)不通等熱邪傷陰可致少陰和陽明合病，宜用清心火、瀉大便之導(dǎo)赤、乘氣湯類方。如郁熱結(jié)胸膈、懊憹心煩之梔子豉湯證，治療時應(yīng)清心火、舒郁結(jié)，宜用調(diào)節(jié)少陰與陽明樞闔關(guān)系的方藥。

3.4 從開闔樞時相節(jié)點用藥

梁宏正教授善于從開闔樞時相節(jié)點入手選方用藥，如厥陰病欲解時使用烏梅丸，少陰病欲解時使用黃連阿膠湯等，均有較好的療效。

4 典型醫(yī)案

案 一：患 兒 彭X 瑤，女，14 歲，2019 年3 月29 日初診，主訴：反復(fù)水腫、泡沫尿9 年余。患兒9 年前出現(xiàn)水腫，曾在省三甲醫(yī)院住院就診，診斷為“難治性腎病綜合征（單純型，繼發(fā)激素耐藥，頻復(fù)發(fā)）、慢性腎臟病1 期”，長期口服潑尼松、賽可平等藥物。9 年來水腫反復(fù)發(fā)作?？淘\：乏力懶言，激素面容，雙下肢及足部水腫，按之凹陷不易恢復(fù)，小便量少多泡，大便爛。舌淡胖苔白膩，脈沉弱。輔助檢查：2016.7 腎活檢病理：輕度系膜增生性腎炎。2019.3.29 尿常規(guī)：PRO 3+，BLD 3+。中醫(yī)診斷：腎水病（太陰失開、少陰失樞），處方：白術(shù)15 g、厚樸15 g、法半夏15 g、肉桂3 g（焗服）、藿香10 g、青皮10 g、炮姜3 g、炙甘草5 g、杏仁10 g、豆蔻10 g、薏苡仁20 g、豬苓15 g、茯苓15 g、澤瀉15 g，21劑。2019.4.22 二診，水腫減輕，小便量增多，輔檢：

2019.4.22 尿常規(guī)：PRO 2+，BLD 3+，處方：守上方（21劑）。2019.7.6 三診，水腫明顯消退，大便稍爛，輔檢：尿常規(guī)：PRO +，BLD +，處方：上方（21 劑）。按語：患兒反復(fù)水腫、蛋白尿9 年，長期西藥治療，病情反復(fù)，效果欠佳。臨床癥現(xiàn)一派太陰濕盛之象，乃太陰失開，其開機(jī)氣化作用失衡，精氣敷布失調(diào)，清濁升降乖亂，致長期蛋白尿出現(xiàn)，加上少陰樞機(jī)樞轉(zhuǎn)不利，腎氣難復(fù)，病情纏綿難愈。更加今年卑監(jiān)之歲，土運(yùn)不及，病情加重勢在必然。今施以扶土健脾之司天方白術(shù)厚樸湯合三仁以宣肺復(fù)太陰之開機(jī)，以利少陰之樞而復(fù)腎氣，故能取得迅速控制蛋白尿之療效。

案二：鄭X，女，63 歲，首診日期：2019.7.8?；颊哂?016 年下半年在外院體檢發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)潛血3+，未重視治療。去年下半年開始出現(xiàn)雙下肢麻痹、水腫，曾于外院診治，多次復(fù)查尿常規(guī)潛血陽性。刻診：疲倦乏力，間中牙齦疼痛，雙下肢麻痹腰痛，長期失眠，未見肉眼血尿。舌紅苔薄膩，脈弦細(xì)略數(shù)。輔檢：

2019.7.8 尿常規(guī)：潛血3+，診斷：尿血（少陰水火氣機(jī)失調(diào)）。處方：黃連10 g、茯苓20 g、麥冬15 g、車前子15 g、遠(yuǎn)志6 g、通草10 g、法半夏10 g、黃芩15 g、大棗10 g、甘草6 g、白芍15 g、仙鶴草30 g，7 劑。

2019.8.2 二診：各癥明顯改善，訴服藥期間是十余年來睡眠最好的時段。輔檢：尿常規(guī)：潛血+-。按語：本案患者為少陰心腎水火失調(diào)，氣機(jī)升降失常。少陰屬心腎，少陰腎水真陰上濟(jì)于心，少陰心火下行而交于腎，才能心腎相交，寒熱協(xié)調(diào)。水火失常，腎水不能上濟(jì)于心，則有本案患者牙齦腫痛、失眠之患；心火不能下行交于腎，則有血尿、腰痛之弊。施以運(yùn)氣方川連茯苓湯以治療寒水乘火，邪害少陰心火，水火交爭，少陰失樞而致長期血尿，今予瀉火堅陰、潤腎補(bǔ)腎、恢復(fù)少陰樞機(jī)而達(dá)到控制血尿的目的。

5 小結(jié)

綜上所述，“開闔樞理論”是闡述六經(jīng)之間氣化關(guān)系的理論，六經(jīng)的開闔樞是人體氣機(jī)的升降出入，概括了人體三陰三陽六經(jīng)氣的行、藏、調(diào)三種功能，是人體臟腑氣化功能的體現(xiàn)，是臨床研究六經(jīng)臟腑功能傳變活動的重要理論之一。而少陰偏于樞血，二者聯(lián)系主要體現(xiàn)在氣與血的關(guān)系上，因少陰主血，足少陰腎主水，一旦樞機(jī)不利，則易出現(xiàn)血水不利，如脈絡(luò)不通、水火不濟(jì)，血不利則為水。而少陰樞主氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，氣行則血運(yùn)，氣血流通，心腎才能互濟(jì)。故臨床應(yīng)具體分析腎病各階段中所處開闔樞的環(huán)節(jié)，按開闔樞方法施治，往往能取得事半功倍的效果。但開闔樞理論僅是疾病病因病機(jī)中的一個環(huán)節(jié)，本文僅是單純論述開闔樞對少陰病中腎經(jīng)氣轉(zhuǎn)樞的影響，診斷治療時還要全盤考慮，如結(jié)合氣化中的升降出入、五運(yùn)失常郁滯、六氣失位化六淫、亢害承制、勝氣復(fù)氣等因素，才能在臨床上取得比較理想的療效。