馮 媛， 李 萍，鄭佳佳， 臧佳佳，平 芬

(河北省人民醫(yī)院 老年呼吸科，河北 石家莊 050000)

2019年12月, 新型冠狀病毒感染疫情在武漢蔓延, 2020年3月，世界衛(wèi)生組織宣布將新冠肺炎定義為“全球性大流行病”[1]。急性傳染病會(huì)帶來(lái)焦慮、抑郁和創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)等心理問(wèn)題[2]，新冠肺炎疫情爆發(fā)以來(lái)，不僅對(duì)社會(huì)治理、醫(yī)療衛(wèi)生等提出了挑戰(zhàn)，對(duì)社會(huì)心理也產(chǎn)生了巨大影響[3]。焦慮和抑郁情緒在哮喘患者中普遍存在，二者是高度共病的，它們的相互作用導(dǎo)致兩種情況的惡化[4]，關(guān)注患者的心理狀態(tài)，針對(duì)哮喘患者實(shí)施早期的心理干預(yù)至關(guān)重要。為此，本文基于國(guó)內(nèi)外發(fā)表的相關(guān)研究，對(duì)哮喘患者的心理狀態(tài)及其影響因素進(jìn)行回顧、總結(jié)，并提出相應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略，為哮喘患者身心健康維護(hù)提供依據(jù)。

1 新冠疫情背景下哮喘患者的心理狀態(tài)

國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎疫情發(fā)生以來(lái)，長(zhǎng)時(shí)間的隔離和感染風(fēng)險(xiǎn)等使哮喘患者表現(xiàn)出較高的焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激和失眠水平。de Boer等[5]研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，新冠疫情期間哮喘患者臨床相關(guān)的醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)評(píng)分較高，反映出可能存在焦慮或抑郁障礙。在另一項(xiàng)研究中，哮喘患者與無(wú)呼吸系統(tǒng)疾病的對(duì)照組相比，基線HADS評(píng)分沒(méi)有差異，隨訪數(shù)據(jù)顯示了與上述類(lèi)似的結(jié)果，在疫情封鎖期間，HADS評(píng)分僅在哮喘患者中增加[6]。Ekstr?m等[7]的研究中，約半數(shù)的哮喘患者因新冠疫情導(dǎo)致焦慮加劇，女性更為常見(jiàn)(57.0%，男性42.6%，P<0.01)。女性、年齡較小和哮喘未受控制的患者更關(guān)心自己的健康，有更高的知覺(jué)壓力。Philip等[8]研究也表明，慢性呼吸道疾病患者中，疫情相關(guān)焦慮水平較高，平均焦慮水平8.03(2.07)，女性略高于男性[8.13(1.99) vs 7.55(2.28),P<0.01]，并隨著年齡的增長(zhǎng)略有下降。在Taillé等[9]的研究中，哮喘患者擔(dān)心自己感染新冠的危機(jī)感最強(qiáng)，95%的患者在隔離期間感到焦慮或抑郁，哮喘未受控制患者(ACT評(píng)分<20)比受控患者更擔(dān)心自己的健康狀況，焦慮/抑郁和被遺棄感增加，并放棄就醫(yī)。Chaix等[10]發(fā)現(xiàn)，新冠疫情期間，創(chuàng)傷后精神痛苦調(diào)查(psychological distress inventory, PDI)的全球平均得分為13.48(8.02)，哮喘患者的PDI得分中位數(shù)為12，創(chuàng)傷后精神痛苦(peritraumatic distress, PD)患病率為42%，提示哮喘患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)的風(fēng)險(xiǎn)較高。Wei等[11]研究表明，哮喘患者更有可能感到緊張、焦慮或煩躁、抑郁、孤獨(dú)、對(duì)未來(lái)感到絕望，當(dāng)想到他們?cè)谛鹿诖罅餍衅陂g的經(jīng)歷時(shí)，會(huì)產(chǎn)生生理反應(yīng)。Pedrozo-Pupo等[12]研究發(fā)現(xiàn)，哮喘患者高新冠肺炎感知壓力患病率為10.6%；PTSD風(fēng)險(xiǎn)為11.3%；抑郁風(fēng)險(xiǎn)為31.5%；失眠風(fēng)險(xiǎn)為57.7%。Dademir等[13]研究發(fā)現(xiàn)，疫情期間哮喘患者的睡眠障礙評(píng)分高于健康人(P<0.05)。

2 新冠疫情背景下哮喘患者心理狀態(tài)原因分析

哮喘是一種心身疾病，心理問(wèn)題與哮喘互為因果，二者高度共病，在新冠疫情的影響下，哮喘患者心理問(wèn)題頻發(fā)。研究者們從多個(gè)理論視角切入，指出哮喘患者心理問(wèn)題頻發(fā)的主要原因，以期為心理支持提供重要依據(jù)。

2.1個(gè)人因素

2.1.1疾病特點(diǎn) 一系列危險(xiǎn)因素與哮喘發(fā)病率和死亡率有關(guān)，與健康的同齡人相比，父母認(rèn)為患有哮喘的兒童有更多的內(nèi)化(包括情緒障礙，如抑郁、焦慮和軀體主訴等)、社交和注意力問(wèn)題，并且在開(kāi)展活動(dòng)(例如運(yùn)動(dòng)、業(yè)余愛(ài)好、工作)方面的能力較弱，同時(shí)，功能失調(diào)的家庭關(guān)系和較低的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)哮喘的嚴(yán)重程度和管理也有負(fù)面影響，這些危險(xiǎn)因素往往具有復(fù)雜的相互作用和相互關(guān)系[14]。

2.1.2癥狀鑒別 新冠肺炎大流行發(fā)生在冬春季過(guò)敏和流感高發(fā)季節(jié)，其癥狀是非特異性的，早期多以發(fā)熱、干咳、乏力為主，與哮喘患者的呼吸道癥狀重疊，可能會(huì)掩蓋病人和醫(yī)生對(duì)感染的懷疑，且有研究表明，在大流行期間，哮喘患者更有可能出現(xiàn)流鼻涕或鼻塞、胸悶、發(fā)燒和發(fā)冷等癥狀，給醫(yī)生增加鑒別診斷難度，也更增加了患者的心理壓力[11]。

2.1.3易感因素 病毒性呼吸道感染是哮喘急性發(fā)作的主要原因，冠狀病毒是呼吸道病毒，參與上呼吸道感染和哮喘加重[15]，理論上，長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類(lèi)固醇治療會(huì)增加免疫抑制引起的病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度[16]，因此，美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)最初認(rèn)為哮喘患者是新冠肺炎重癥和死亡的高風(fēng)險(xiǎn)人群。

2.1.4感染風(fēng)險(xiǎn) 許多患者擔(dān)心接觸到新冠病毒，尤其是那些職業(yè)或個(gè)人環(huán)境導(dǎo)致高暴露風(fēng)險(xiǎn)的人，部分單位消毒作業(yè)規(guī)范、防護(hù)指導(dǎo)及防護(hù)裝備不足，相當(dāng)多的患者擔(dān)心在出現(xiàn)癥狀之前會(huì)無(wú)意中傳播病毒，部分患者擔(dān)心因?yàn)楦腥拘鹿诙ド瑹o(wú)法親自照顧家人，許多人也擔(dān)心將感染傳染給家庭成員[17]。有研究表明，哮喘未受控制患者對(duì)家人或近親與新冠肺炎相關(guān)的健康擔(dān)憂較少，這可能反映出未受控制的哮喘是一種高度緊張的狀況，讓人們更少關(guān)注其他問(wèn)題[7]。由于擔(dān)心在醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染新冠肺炎，哮喘患者更可能避免或延遲必要的就診[6]，不利于疾病的長(zhǎng)期控制。

2.1.5住院治療 因?yàn)楹ε赂腥拘鹿?，大流行期間哮喘患者的全因和加重相關(guān)住院病例顯著減少[18]。哮喘患者有更多的住院經(jīng)歷及特殊的疾病體驗(yàn)，預(yù)后的不確定性和住院期間目睹不良事件的經(jīng)驗(yàn)可能會(huì)加劇哮喘患者的恐懼。部分患者害怕因患有哮喘和年齡大而被認(rèn)為“失去治療價(jià)值和康復(fù)可能”或因?yàn)獒t(yī)療資源不足而被拒絕治療，擔(dān)心不會(huì)得到公平的對(duì)待。疫情期間，獨(dú)居人群必須獨(dú)自面對(duì)疾病，或者獨(dú)自住院治療，甚至擔(dān)心獨(dú)自在家中死去而不被發(fā)現(xiàn)[17]。

2.2社會(huì)因素

2.2.1國(guó)家反應(yīng) 總體來(lái)看，新冠肺炎疫情帶來(lái)的管理難題主要集中在防控初期，治理體系的協(xié)調(diào)時(shí)間因疫情發(fā)展過(guò)“快”而被壓縮，引發(fā)被動(dòng)局面，疫情爆發(fā)以來(lái)，社會(huì)大眾普遍表現(xiàn)出焦慮、抑郁、恐懼等心理，但我國(guó)能夠在較短時(shí)間內(nèi)控制住撲朔迷離的局面，也堪稱防疫奇跡，展現(xiàn)了制度優(yōu)勢(shì)[19]。

2.2.2隔離政策 哮喘患者避免體力活動(dòng)并采取久坐的生活方式，因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)和劇烈的體力活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致支氣管收縮，這一趨勢(shì)在新冠肺炎流行期間有所增加，因?yàn)樗麄儞?dān)心體力活動(dòng)會(huì)加重他們的癥狀[13]，隔離期間活動(dòng)范圍減小，也會(huì)導(dǎo)致體力活動(dòng)水平明顯下降。然而，據(jù)報(bào)道，有規(guī)律的體育鍛煉可以使患者情緒穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)的興奮和抑制得到很好的調(diào)節(jié)，同時(shí)提高患者的免疫力防止病情復(fù)發(fā)[20]?？偠灾腕w力活動(dòng)水平與焦慮、抑郁患病率的增加及哮喘復(fù)發(fā)有關(guān)。疫情期間社交隔離也會(huì)造成孤獨(dú)或焦慮感等[8]，反復(fù)和長(zhǎng)時(shí)間的封鎖會(huì)導(dǎo)致焦慮、抑郁的不良情緒等在臨床上的顯著惡化[21]。

2.2.3工作生活 政府在隔離期間出臺(tái)多項(xiàng)規(guī)定以盡可能減少失業(yè)，穩(wěn)定經(jīng)濟(jì)和社會(huì)局面。有些工作場(chǎng)所無(wú)法保證社交距離和消毒等問(wèn)題，許多哮喘患者一方面因害怕感染新冠肺炎，恐懼外出工作，另一方面工時(shí)減少、失業(yè)率增加，直接造成家庭收入的下降，總之，目前和未來(lái)就業(yè)的不確定性，也給患者的心理身體造成很多隱性問(wèn)題[17]。疫情防控期間工作效率不夠高、物資發(fā)放慢，如何獲取食物和藥物以及在購(gòu)買(mǎi)、分揀或配送時(shí)接觸病毒的風(fēng)險(xiǎn)是患者經(jīng)常關(guān)注的問(wèn)題[22]。

2.3信息因素

2.3.1信息不足 新冠病毒是一種前所未知的病毒，新冠肺炎診療方案持續(xù)更新，但還有太多的未知留給醫(yī)務(wù)人員。新冠肺炎疫情期間，哮喘患者沒(méi)有得到足夠的信息和指導(dǎo)，這在大流行的早期階段尤其成問(wèn)題[16]。比如如何區(qū)分哮喘癥狀與新型冠狀病毒感染？是否繼續(xù)使用類(lèi)固醇吸入器？哮喘患者應(yīng)如何進(jìn)行病情自我監(jiān)測(cè)和管理？如何調(diào)整哮喘的長(zhǎng)期維持治療方案？接種疫苗是一種保護(hù)個(gè)人免受新冠肺炎侵害的方法，但新冠疫苗接種是否安全有效？新冠疫苗能不能和其他疫苗一起接種？一些新的變體(如Lambda 和 Delta)能夠熟練地逃避疫苗接種引起的抗病毒免疫[23]？這些問(wèn)題也持續(xù)困擾著大家。

2.3.2信息混亂 人們面臨的最大問(wèn)題是信息和指導(dǎo)缺乏一致性，且不斷變化[16]。隨著研究的不斷深入，有文獻(xiàn)表明，中國(guó)哮喘患者新冠肺炎感染率極低，可能的原因有：哮喘患者ACE-2的表達(dá)相對(duì)較低； 哮喘患者使用吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)可能有保護(hù)作用[24]，常規(guī)哮喘治療包括ICS，過(guò)敏原免疫治療(AIT)和生物制劑，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行，因?yàn)樗鼈兛赏ㄟ^(guò)增強(qiáng)抗病毒防御能力和減輕炎癥來(lái)降低哮喘患者冠狀病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)[25]。這種情況導(dǎo)致了哮喘患者狀況的“逆轉(zhuǎn)”，他們最初被視為高危人群，被強(qiáng)烈建議呆在家里，后來(lái)被要求盡可能去上班，最終未出現(xiàn)在易感名單上，并未被視為接種疫苗的優(yōu)先群體[9]。在這一過(guò)程中，大量研究顯示了相互矛盾的結(jié)果，這些不確定因素都增加了哮喘患者的不良情緒。

2.3.3疫情常態(tài)化 隨著有效防治措施的順利開(kāi)展, 我國(guó)疫情防控己進(jìn)入了常態(tài)化，但零星散發(fā)病例和局部爆發(fā)疫情的風(fēng)險(xiǎn)并沒(méi)有徹底排除，需繼續(xù)堅(jiān)持“外防輸入，內(nèi)防反彈策略”[26]。雖然大家的生活工作秩序正在恢復(fù)，但和原來(lái)相比，仍存在一些差異和不便，比如要戴口罩、與人保持距離、減少訪親或旅游等，上述問(wèn)題持續(xù)影響著哮喘患者的心理狀態(tài)[27]。

3 哮喘患者心理干預(yù)措施推薦

針對(duì)上文歸納的哮喘患者心理狀態(tài)影響因素，我們提出以下干預(yù)策略，以期為突發(fā)公共衛(wèi)生事件爆發(fā)時(shí)哮喘患者身心健康維護(hù)提供依據(jù)。

3.1指導(dǎo)慢病管理 患者應(yīng)該在這段時(shí)間內(nèi)遵循其他針對(duì)公眾的建議(例如，確保良好的個(gè)人衛(wèi)生，盡量呆在家里，在公共場(chǎng)所戴口罩，保持社交距離)，并繼續(xù)使用所有哮喘控制藥物，尤其是ICS，確保哮喘得到最佳控制，如有必要，如哮喘急性加重，應(yīng)給予短期口服糖皮質(zhì)激素(OCS)，盡可能避免使用氣霧劑和肺活量測(cè)定，在使用時(shí)，應(yīng)根據(jù)當(dāng)前的指導(dǎo)共識(shí)采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，以降低病毒傳播的風(fēng)險(xiǎn)，向患者提供最新的書(shū)面哮喘行動(dòng)計(jì)劃(WAAP)告知患者如何識(shí)別日益惡化的哮喘，如何增加緩解藥物和控制藥物，以及何時(shí)尋求醫(yī)療幫助，盡可能減少面對(duì)面的接觸，患者可以通過(guò)電話、視頻或電子郵件進(jìn)行咨詢，考慮提供處方和藥物的其他方式，如郵政服務(wù)，確保家中有足夠的藥物供應(yīng)，并在充足的時(shí)間內(nèi)訂購(gòu)，以確保藥物不會(huì)用完，過(guò)敏性鼻炎患者應(yīng)繼續(xù)使用鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素(INCS)，鼓勵(lì)哮喘患者接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗，通過(guò)預(yù)防這些呼吸道疾病，減少對(duì)醫(yī)療設(shè)施的需求，從而降低接觸新型冠狀病毒的風(fēng)險(xiǎn)以及節(jié)約醫(yī)療資源來(lái)管理新冠肺炎大流行等[28]。

3.2改進(jìn)國(guó)家應(yīng)對(duì)措施 新冠肺炎疫情的顯著成效充分彰顯出我國(guó)國(guó)家制度和治理體系的巨大優(yōu)勢(shì), 但有些地方政府在應(yīng)對(duì)疫情防控中仍有不足。努力完善疫情防控應(yīng)急管理法律法規(guī)、健全重大疫情防控救治體系、加強(qiáng)應(yīng)急物資儲(chǔ)備保障體系建設(shè)、做好宣傳教育和輿論引導(dǎo)工作等，才能更好應(yīng)對(duì)重大突發(fā)應(yīng)急事件[29]。

3.3提供最新、準(zhǔn)確和一致的信息 及時(shí)向公眾提供權(quán)威知識(shí), 解讀疫情防控措施, 保障疫情防控工作的有序開(kāi)展和科學(xué)應(yīng)對(duì), 對(duì)有效遏制新冠肺炎及信息流行病都發(fā)揮了重要作用，應(yīng)急科普工作能大大提升公眾應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的處置能力、心理素質(zhì)和應(yīng)急素養(yǎng)，降低疫情負(fù)面影響[30]。

3.4做好心理干預(yù)和疏導(dǎo) 開(kāi)展健康宣教，傳授科學(xué)的防控技能，鼓勵(lì)健康的生活方式(適量鍛煉，注意飲食和休息)；建議患者尋求社會(huì)支持，借助熱線、在線咨詢平臺(tái)等疏導(dǎo)情緒；必要時(shí)由精神科醫(yī)生、心理健康工作人員、社區(qū)醫(yī)生等提供心理干預(yù)服務(wù)[31]。

4 總 結(jié)

哮喘患者心理健康狀況的影響因素主要為個(gè)人因素、社會(huì)因素和信息因素，上述因素均會(huì)在不同程度上增加患者的焦慮、抑郁和創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)等心理問(wèn)題。針對(duì)上述影響因素，應(yīng)實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)措施，如指導(dǎo)慢病管理、改進(jìn)國(guó)家應(yīng)對(duì)措施、提供最新、準(zhǔn)確和一致的信息、做好心理干預(yù)和疏導(dǎo)等，以改善哮喘患者的心理健康狀態(tài)。