Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折內(nèi)固定選擇策略的研究進(jìn)展

陳宇峰(綜述)，任 棟，王鵬程 (審校)

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨科創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,河北 石家莊 050051)

股骨頸骨折約占全部骨折的3.58%，其中骨折線在冠狀面上與髖臼上緣連線的夾角大于50 °時(shí)又稱為Pauwels Ⅲ型骨折[1-2]。這類骨折常見(jiàn)于青壯年患者，多為高能量損傷(如高處墜落傷或車禍傷)所致，是典型的不穩(wěn)定骨折，具有骨折端剪切力大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等特點(diǎn)[3]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，Pauwels Ⅲ型骨折術(shù)后股骨頭壞死率高達(dá)34.2%，要明顯高于PauwelsⅠ型和Ⅱ型骨折[4]。因此，對(duì)于PauwelsⅢ型骨折手術(shù)治療方案的選擇一直是臨床研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。目前雖然有諸多學(xué)者報(bào)道了多種可供選擇的內(nèi)固定手術(shù)方案，但究竟采用哪種治療方案固定效果更理想目前仍存在爭(zhēng)議。在此，筆者將從股骨頸的解剖特點(diǎn)、Pauwels分型研究進(jìn)展、治療策略的選擇等三個(gè)方面對(duì)PauwelsⅢ型股骨頸骨折的治療進(jìn)行綜述，旨在為該類型骨折內(nèi)固定手術(shù)方案的選擇提供參考。

1 股骨頸的解剖特點(diǎn)

成人髖關(guān)節(jié)是一個(gè)由股骨頭和髖臼組成的滑膜球窩關(guān)節(jié)，由于髖臼較淺，可以提供很大范圍的活動(dòng)。髖關(guān)節(jié)囊周圍韌帶在髖關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)和穩(wěn)定性中起到了重要作用。為了保持髖關(guān)節(jié)的功能和穩(wěn)定性，在手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量減少切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，避免破壞輪匝帶[5]。股骨頸位于髖關(guān)節(jié)囊內(nèi),表面缺乏骨膜覆蓋(無(wú)法提供成骨細(xì)胞)，囊內(nèi)的滑膜液中含有大量阻礙繼發(fā)性骨愈合(血凝塊形成)的酶,因此通常股骨頸骨折后愈合時(shí)間較長(zhǎng)。

股骨頭和頸部的血管解剖對(duì)于評(píng)估股骨頸骨折后發(fā)生缺血性壞死的潛在風(fēng)險(xiǎn)很重要。股骨頭和頸部的血液供應(yīng)主要有三個(gè)來(lái)源：①旋股外側(cè)動(dòng)脈和旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈發(fā)出的囊外動(dòng)脈環(huán)；②囊外環(huán)的囊內(nèi)上行分支，又被稱為支持帶動(dòng)脈，支持帶動(dòng)脈在股骨頸表面上行至后下方的股骨頭-頸移行處，其分支在髖關(guān)節(jié)邊緣形成滑膜下環(huán)；③圓韌帶動(dòng)脈，主要是由閉孔動(dòng)脈發(fā)出的小分支，經(jīng)股骨頭圓韌帶到達(dá)股骨頭內(nèi)部，通常不足以充分灌注股骨頭。正是由于這些特殊環(huán)狀血供結(jié)構(gòu)的存在，股骨頸一旦發(fā)生骨折常伴有血管損傷的出現(xiàn)。而隨著骨折移位程度的增加，這種風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之增高。對(duì)于Pauwels Ⅲ型骨折，由于骨折斷端不穩(wěn)定易發(fā)生移位，常使脆弱的股骨頭血供處于危險(xiǎn)的狀態(tài)。因此，對(duì)于這類骨折應(yīng)盡快完成復(fù)位并進(jìn)行穩(wěn)定固定，這是保護(hù)股骨頭剩余血供和血運(yùn)重建的關(guān)鍵。

2 Pauwels分型的研究進(jìn)展

股骨頸骨折應(yīng)用較廣的分型方法主要包括Pauwels分型、AO分型、Garden分型以及解剖分型。Garden分型應(yīng)用較為廣泛，但在臨床實(shí)踐過(guò)程中要準(zhǔn)確判斷該分型較困難，其可信度較低[6]。解剖分型依據(jù)骨折線所累及的部位將股骨頸骨折分為3種類型，分別是頭下型、經(jīng)頸型和基底型，該分型可用于預(yù)測(cè)患者的預(yù)后，其中頭下型相對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。AO分型因其相對(duì)復(fù)雜，常被應(yīng)用于科學(xué)研究中，臨床實(shí)際應(yīng)用意義較有限。

Pauwels分型是首個(gè)從生物力學(xué)角度提示患者預(yù)后并指導(dǎo)內(nèi)固定手術(shù)方案選擇的分型。其中，骨折線在冠狀面與髖臼上緣連線的夾角被定義為Pauwels角，其具體分型如下：Ⅰ型Pauwels 角<30 °，此時(shí)骨折端主要為壓應(yīng)力；Ⅱ型介于30～50 °之間，此時(shí)骨折端出現(xiàn)剪切力，并可能對(duì)骨愈合產(chǎn)生負(fù)面影響；Ⅲ型Pauwels角>50 °，此時(shí)骨折端主要為剪切力，更有可能出現(xiàn)骨折移位和內(nèi)翻塌陷。Pauwels角越大，骨折越不穩(wěn)定，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率越高。因此，Pauwels分型常被用于評(píng)估骨折斷端的穩(wěn)定性，預(yù)測(cè)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

然而，近年來(lái)有研究報(bào)道傳統(tǒng)Pauwels角的測(cè)量結(jié)果并不可靠，易受臨床醫(yī)生的主觀因素影響，可重復(fù)性差，可信度低[7-8]。Kumbaraci等[7]研究表明，在骨折復(fù)位后再進(jìn)行Pauwels分型其結(jié)果的準(zhǔn)確性要高于復(fù)位前，但仍不具備足夠的可靠性。這主要是因?yàn)閭鹘y(tǒng)Pauwels角由水平線與骨折線相交組成，在X線片中二者構(gòu)成的夾角會(huì)隨體位的改變而變化，因此如果拍片過(guò)程大腿出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)或外展，測(cè)量結(jié)果就會(huì)出現(xiàn)誤差。為了解決這個(gè)問(wèn)題，學(xué)者們對(duì)Pauwels角的測(cè)量方法進(jìn)行了改進(jìn)，將股骨干中軸線作為參考基準(zhǔn)線，經(jīng)股骨頭上緣做一與基準(zhǔn)線垂直的輔助線與之相交，此時(shí)該輔助線就相當(dāng)于水平線，骨折線與該輔助線的夾角則被定義為新Pauwels角。這種改良后的Pauwels角測(cè)量方法避免了傳統(tǒng)方法因患者體位差異和醫(yī)師主觀因素而導(dǎo)致的誤差，更有利于預(yù)測(cè)患者的預(yù)后。然而，Lu等[8]研究發(fā)現(xiàn)，這種新測(cè)量方法也存在一定缺陷，在正常情況下，當(dāng)比較股骨干的解剖軸和機(jī)械軸時(shí)可觀察到6～7 °的交角。同時(shí)，機(jī)械軸和重力線之間存在3 °的夾角，水平線垂直于重力線。因此，上述輔助線和股骨干的解剖學(xué)軸線應(yīng)該以80～81 °相交，不應(yīng)相互垂直。目前盡管有諸多學(xué)者對(duì)Pauwels分型進(jìn)行了改良，但均未得到廣泛的認(rèn)可與應(yīng)用，關(guān)于Pauwels角的測(cè)量方法仍有待更多的研究加以完善并建立新的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，從而使Pauwels分型在被應(yīng)用于股骨頸骨折時(shí)更具有可靠性。

3 術(shù)前處理策略

Pauwels Ⅲ型骨折非手術(shù)治療骨折再移位的風(fēng)險(xiǎn)較高，僅限于身體狀況較差或因疾病無(wú)法耐受手術(shù)者，對(duì)于大多數(shù)青壯年患者，在沒(méi)有明顯手術(shù)禁忌證時(shí)應(yīng)盡快手術(shù)治療。手術(shù)治療的目標(biāo)是恢復(fù)活動(dòng)能力、降低股骨頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生率。有研究表明，在傷后24～48 h內(nèi)手術(shù)可降低股骨頭缺血性壞死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。由于該型骨折多存在高能量損傷史(如高速車禍傷、高處墜落傷)，往往為多發(fā)傷，在查體時(shí)應(yīng)特別注意患者全身情況，如是否伴有同側(cè)股骨干骨折或其他部位骨折，伴發(fā)同側(cè)股骨干骨折的股骨頸骨折多數(shù)移位不明顯，診斷困難，漏診率高[10]。因此，在給此類患者進(jìn)行術(shù)前檢查時(shí)，建議聯(lián)合多學(xué)科會(huì)診進(jìn)行全面評(píng)估，除常規(guī)髖部X線外，必要時(shí)可進(jìn)行同側(cè)股骨X線及骨盆CT等相關(guān)檢查。

此外，為了術(shù)中更容易對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位同時(shí)緩解患者術(shù)前疼痛，在等待手術(shù)期間常對(duì)患者進(jìn)行骨牽引或皮膚牽引。然而相關(guān)研究表明，股骨頸囊內(nèi)壓增高會(huì)影響股骨頭的血供，而在髖關(guān)節(jié)處于伸直內(nèi)旋狀態(tài)時(shí)，股骨頸囊內(nèi)壓達(dá)到峰值[9]。因此，在牽引治療時(shí)應(yīng)盡量保持肢體處于輕度屈曲外旋位或中立位，以減少對(duì)股骨頭血運(yùn)的損害。

4 復(fù)位策略

良好的復(fù)位質(zhì)量是骨折愈合的基礎(chǔ)，是減少術(shù)后股骨頭壞死的關(guān)鍵因素之一[11]。對(duì)于青壯年P(guān)auwels Ⅲ型股骨頸骨折，在內(nèi)固定手術(shù)治療時(shí)應(yīng)選擇切開(kāi)還是閉合復(fù)位一直是人們關(guān)注的焦點(diǎn)。李威等[12]回顧性分析了92例股骨頸骨折病例資料后認(rèn)為，閉合復(fù)位和切開(kāi)復(fù)位方式在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但閉合復(fù)位在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、感染發(fā)生率等方面比切開(kāi)復(fù)位更具優(yōu)勢(shì)。作者認(rèn)為對(duì)于Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折應(yīng)首先嘗試閉合復(fù)位，充分利用術(shù)中透視評(píng)估復(fù)位質(zhì)量，盡量達(dá)到骨折的解剖復(fù)位。但在實(shí)際操作中，該類型骨折斷端通常移位明顯且不穩(wěn)定，較難通過(guò)閉合復(fù)位獲得可接受復(fù)位。因此，術(shù)前必須做好切開(kāi)復(fù)位的準(zhǔn)備，在嘗試復(fù)位2～3次后仍未達(dá)到滿意復(fù)位質(zhì)量可采取切開(kāi)復(fù)位，切開(kāi)時(shí)需特別注意保護(hù)股骨頭血供。

Garden指數(shù)是評(píng)定股骨頸骨折復(fù)位質(zhì)量最為經(jīng)典的方法，其規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)正位X線解剖復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)為160 °，側(cè)位X線解剖復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)為180 °。然而，Garden指數(shù)是基于二維平面的測(cè)量，并沒(méi)有對(duì)三維空間上股骨頸旋轉(zhuǎn)移位作出明確規(guī)定。所以，采用Garden指數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)復(fù)位質(zhì)量并不是完全可靠的。蔡樂(lè)益等[13]研究發(fā)現(xiàn)，在30 °以內(nèi)的旋轉(zhuǎn)移位，Garden指數(shù)無(wú)法進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，但通過(guò)股骨頭小凹面積的變化可以輔助判斷股骨頸骨折的旋轉(zhuǎn)移位。因此，目前仍有待更完善的方法來(lái)準(zhǔn)確評(píng)定術(shù)中股骨頸骨折的復(fù)位質(zhì)量。

5 內(nèi)固定選擇策略

內(nèi)固定方案的選擇應(yīng)根據(jù)骨折類型、患者年齡和功能需求等因素來(lái)綜合決定。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)通常適用于65歲以上的老年股骨頸骨折患者。然而對(duì)于青壯年患者，由于預(yù)期壽命較長(zhǎng)，對(duì)生活質(zhì)量要求更高，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并不適用。目前治療青壯年P(guān)auwels Ⅲ型股骨頸骨折最常用的內(nèi)固定方式主要有多枚空心螺釘固定和動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)固定。雖然內(nèi)固定方案的選擇眾多，但究竟應(yīng)采用哪種內(nèi)固定方式固定效果最好、患者預(yù)后最佳，目前尚未達(dá)成共識(shí)。

空心拉力螺釘因術(shù)中損傷小，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)股骨頭血運(yùn)影響小等優(yōu)點(diǎn)，而得到臨床醫(yī)生的廣泛認(rèn)可。對(duì)于骨質(zhì)較好的年輕患者，通常選用部分螺紋的空心螺釘，以便通過(guò)動(dòng)態(tài)滑動(dòng)加壓機(jī)制壓縮骨折碎片，消除潛在的骨折間隙，促進(jìn)骨折愈合。Pauwels Ⅲ型骨折既往常采用3枚倒三角構(gòu)型空心螺釘固定，然而近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)這種固定方式導(dǎo)致的內(nèi)固定失敗率高達(dá)20%～48%，固定強(qiáng)度不足是導(dǎo)致內(nèi)固定失敗的主要原因[14]。為了提高固定強(qiáng)度，許多學(xué)者對(duì)空心螺釘?shù)闹萌敕较蚝蛿?shù)量展開(kāi)了研究。Filipov[15]發(fā)現(xiàn)，通過(guò)改變3枚空心拉力螺釘置釘方向(“F”技術(shù))可提高固定強(qiáng)度，但在采用“F”技術(shù)置釘時(shí)，由于最下方螺釘遠(yuǎn)低于股骨小轉(zhuǎn)子，股骨應(yīng)力性骨折的潛在風(fēng)險(xiǎn)增加。Guimar?es等[16]提出，采用偏軸螺釘固定(即2枚在小轉(zhuǎn)子上方的平行空心螺釘結(jié)合1枚在大轉(zhuǎn)子平面垂直于骨折線的空心螺釘)的方式也可增加固定的穩(wěn)定性。林焱斌等[17]采用人體股骨標(biāo)本比較了4種不同構(gòu)型4枚空心釘固定的生物力學(xué)特點(diǎn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)“雙軸加壓+雙支撐穩(wěn)定”構(gòu)型具有更好的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)。上述2種固定方法雖然在生物力學(xué)測(cè)試中具有優(yōu)勢(shì)，但由于空心釘在股骨頸內(nèi)互不平行，削弱了空心釘?shù)幕瑒?dòng)加壓作用，可能會(huì)增加空心釘切出的風(fēng)險(xiǎn)，其臨床療效仍有待更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)加以驗(yàn)證。

綜合生物力學(xué)穩(wěn)定性和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面考慮，筆者更傾向于通過(guò)在3枚空心釘基礎(chǔ)上增加1枚平行空心釘固定的方式來(lái)提高固定強(qiáng)度。任棟等[18]通過(guò)有限元分析的方法比較了菱形構(gòu)型、矩形構(gòu)型、倒三角構(gòu)型以及正三角構(gòu)型固定Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的生物力學(xué)特性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)菱形構(gòu)型固定骨折斷端更穩(wěn)定，應(yīng)力也更加分散，提高了抗剪切力及抗旋能力。孫彥豹等[19]回顧性分析了69例采用菱形構(gòu)型或倒三角構(gòu)型空心釘治療的青壯年移位型股骨頸骨折臨床資料，結(jié)果表明，菱形構(gòu)型相較于倒三角構(gòu)型具有更強(qiáng)的抗剪切力作用，可有效減少術(shù)后股骨頭壞死發(fā)生率。由此可見(jiàn)，4枚菱形構(gòu)型的空心螺釘固定可作為Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折治療方案的選擇之一。

DHS 也是目前治療Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的常用內(nèi)固定方式之一[20]。與空心拉力螺釘相比，DHS的主釘具有更強(qiáng)大的滑動(dòng)加壓作用，可通過(guò)人體負(fù)重對(duì)骨折斷端進(jìn)行持續(xù)動(dòng)態(tài)加壓，從而促進(jìn)骨折的愈合。此外，DHS還可以提供角度穩(wěn)定性，在一定程度上避免了內(nèi)翻畸形和塌陷的發(fā)生。范智榮等[21]通過(guò)有限元分析技術(shù)比較了不同內(nèi)固定技術(shù)固定Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的生物力學(xué)特性，結(jié)果顯示，DHS固定的骨折位移峰值和應(yīng)力峰值均小于倒三角構(gòu)型空心螺釘固定，這說(shuō)明DHS固定的生物力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于倒三角構(gòu)型空心螺釘固定，內(nèi)固定失效風(fēng)險(xiǎn)更低，但同時(shí)DHS也存在抗旋能力差、術(shù)中損傷大以及影響股骨頭血運(yùn)等問(wèn)題。

近年來(lái)，許多學(xué)者對(duì)DHS固定技術(shù)的改進(jìn)開(kāi)展了相關(guān)研究。為了提高其抗旋能力，目前臨床上多采用DHS結(jié)合抗旋螺釘?shù)姆绞絹?lái)固定股骨頸骨折。Li等[20]回顧性分析35例采用DHS結(jié)合自體骨移植或DHS結(jié)合抗旋螺釘治療的Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折患者臨床資料，結(jié)果顯示，DHS結(jié)合自體骨移植組的骨折愈合時(shí)間更短，術(shù)后股骨頭壞死發(fā)生率更低，在保護(hù)股骨頭血運(yùn)方面取得了較好的臨床效果，可作為青壯年P(guān)auwels Ⅲ型骨折治療的選擇之一。劉智芳等[22]通過(guò)回顧性研究分析比較了91例采用倒三角構(gòu)型空心釘或DHS結(jié)合防旋螺釘固定治療的股骨頸骨折資料，結(jié)果表明，2組在骨折愈合時(shí)間和術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但DHS固定的術(shù)中出血量更多，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)。2020年一項(xiàng)Meta分析研究表明，DHS和空心釘固定治療股骨頸骨折的術(shù)后病死率、翻修率和骨折不愈合率是相近的，但DHS固定術(shù)后股骨頭壞死率要明顯高于空心釘固定，其中一個(gè)主要原因就是術(shù)后股骨頸的嚴(yán)重短縮[23]。陳宇峰等[24]通過(guò)有限元分析對(duì)菱形構(gòu)型、倒三角構(gòu)型空心釘及DHS結(jié)合抗旋螺釘固定Pauwels Ⅲ型骨折的生物力學(xué)特性進(jìn)行了比較，結(jié)果表明DHS的整體生物力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于倒三角構(gòu)型空心釘，而菱形構(gòu)型空心釘?shù)膽?yīng)力分散作用及抗股骨頸短縮能力優(yōu)于DHS固定。結(jié)合力學(xué)穩(wěn)定性與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等兩方面考慮，筆者認(rèn)為對(duì)于Pauwels Ⅲ型骨折可考慮采用4枚菱形構(gòu)型空心釘固定來(lái)代替?zhèn)鹘y(tǒng)DHS固定；但對(duì)于伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，可選用DHS固定，術(shù)后患肢負(fù)重更早，更有利于患肢的功能恢復(fù)。

除了DHS和空心螺釘外，近年來(lái)有許多文獻(xiàn)報(bào)道了其他固定策略，如股骨近端鎖定鋼板(locking plate and spring-loaded telescoping screw system，LP)、股骨頸內(nèi)側(cè)支撐鋼板聯(lián)合空心螺釘、Intertan髓內(nèi)釘、股骨頸系統(tǒng)(femoral neck system，F(xiàn)NS)等。Bliven等[25]采用30例人體股骨標(biāo)本分析比較了LP、滑動(dòng)髖螺釘與倒三角構(gòu)型空心釘固定Pauwels Ⅲ型骨折的生物力學(xué)特性，結(jié)果表明，LP的生物力學(xué)特性優(yōu)于倒三角構(gòu)型空心釘，與滑動(dòng)髖螺釘相近。馬志軍等[26]回顧性分析了56例采用LP治療的Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折患者，結(jié)果表明其復(fù)位質(zhì)量較高，固定牢靠，術(shù)后效果滿意。Ye等[27]認(rèn)為，對(duì)于Pauwels Ⅲ型骨折，通過(guò)改良 Smith-Petersen入路使用內(nèi)側(cè)支撐鋼板結(jié)合空心螺釘固定可以更好地抵抗斷端的垂直剪切力，在對(duì)28例Pauwels Ⅲ型骨折患者平均13.6個(gè)月的隨訪過(guò)程中無(wú)1例出現(xiàn)股骨頭壞死，25例患者骨折愈合且不伴有股骨頸短縮。2021年的一項(xiàng)Meta分析結(jié)果也顯示，相較于單純空心螺釘固定，采用內(nèi)側(cè)支撐鋼板結(jié)合空心螺釘治療Pauwels Ⅲ型骨折可有效縮短骨折愈合時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[28]。盡管上述2種鋼板治療Pauwels Ⅲ型骨折在生物力學(xué)方面具有優(yōu)勢(shì)，但采用切開(kāi)復(fù)位無(wú)疑增加了術(shù)中出血量及術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，此外目前發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)都沒(méi)有進(jìn)行3年以上的長(zhǎng)期隨訪，在長(zhǎng)期隨訪中股骨頭壞死率是否增加仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

股骨近端髓內(nèi)釘屬于中心型固定，其應(yīng)力載荷能夠沿股骨干均勻分布且手術(shù)損傷較小，患者在術(shù)后早期即能進(jìn)行部分負(fù)重的康復(fù)訓(xùn)練。王穎等[29]利用有限元分析法比較了InterTan髓內(nèi)釘、3枚空心釘以及DHS固定 Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的生物力學(xué)特性，結(jié)果發(fā)現(xiàn) InterTan髓內(nèi)釘固定骨折位移峰值最小，整體穩(wěn)定性更好，固定效果更牢靠。雖然髓內(nèi)釘系統(tǒng)具有獨(dú)特的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，但目前髓內(nèi)釘系統(tǒng)主要用于固定合并同側(cè)股骨干骨折的股骨頸骨折，用于固定單純股骨頸骨折較少見(jiàn)，其中一個(gè)可能的原因是在置入髓內(nèi)釘時(shí)存在股骨頸骨折再移位的風(fēng)險(xiǎn)。FNS是用于不穩(wěn)定股骨頸骨折的內(nèi)固定系統(tǒng)，其兼具微創(chuàng)植入和穩(wěn)定固定兩大優(yōu)勢(shì)。相較于DHS，F(xiàn)NS的鎖定板更小巧,對(duì)軟組織和骨質(zhì)破壞更少，保護(hù)了股骨近端的血運(yùn)。Stoffel等[30]通過(guò)人體股骨標(biāo)本生物力學(xué)研究證實(shí)，F(xiàn)NS的生物力學(xué)穩(wěn)定性要優(yōu)于傳統(tǒng)3枚空心螺釘固定。許新忠等[31]回顧性分析了16例應(yīng)用FNS治療的股骨頸骨折，在平均9.3個(gè)月的隨訪中無(wú)1例出現(xiàn)內(nèi)固定失敗等術(shù)后并發(fā)癥。從其近期療效和生物力學(xué)特性方面來(lái)看，F(xiàn)NS可作為治療不穩(wěn)定股骨頸骨折的選擇之一。但目前國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道較少，其確切療效仍有待更多的病例以及長(zhǎng)期的隨訪加以驗(yàn)證。

6 總 結(jié)

Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的治療在創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。關(guān)于復(fù)位策略的選擇，可以首先嘗試閉合復(fù)位，同時(shí)做好切開(kāi)復(fù)位的準(zhǔn)備，復(fù)位過(guò)程中要充分利用術(shù)中透視，盡量達(dá)到解剖復(fù)位。在內(nèi)固定的選擇上，DHS相較于傳統(tǒng)倒三角構(gòu)型空心釘固定雖然更具生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，但手術(shù)損傷更大，術(shù)后股骨頭壞死率更高；4枚菱形構(gòu)型空心螺釘?shù)纳锪W(xué)穩(wěn)定性要優(yōu)于傳統(tǒng)倒三角構(gòu)型及DHS固定，可作為治療方案的選擇之一；股骨近端鎖定鋼板和內(nèi)側(cè)支撐鋼板結(jié)合空心螺釘固定治療Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折比空心螺釘固定更具力學(xué)優(yōu)勢(shì)，可改善術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；髓內(nèi)釘系統(tǒng)主要用于合并同側(cè)股骨干骨折的股骨頸骨折，用于固定單純股骨頸骨折相對(duì)少見(jiàn)；FNS兼具微創(chuàng)植入和穩(wěn)定固定兩大優(yōu)勢(shì)，可作為治療Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的選擇之一，但目前國(guó)內(nèi)尚未廣泛應(yīng)用。

綜上所述，對(duì)于Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的治療，只有做到深入了解股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)以及準(zhǔn)確判斷骨折的分型，進(jìn)而有針對(duì)性的選擇恰當(dāng)?shù)膹?fù)位方法及手術(shù)方案，才能最終獲得令人滿意的臨床療效，改善患者的預(yù)后。