丁文婧 王忠敏 任嘉彥 王 響 尚曉玲

長春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，吉林長春 130117

多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）作為一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的自身免疫性慢性炎癥性疾病，能夠影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是大腦、脊髓及視神經(jīng)。該病的特點(diǎn)是血腦屏障破壞，髓鞘脫失，神經(jīng)元受損，近幾十年來，MS 在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)，以神經(jīng)功能缺陷、認(rèn)知功能障礙、視物模糊、感覺減退、痙攣、疲勞等為主要臨床癥狀[1]，且復(fù)發(fā)率高，致殘率高，給患者及家屬帶來極大的心理負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前臨床上針對(duì)緩解MS 進(jìn)展的治療方法包括以下幾種：藥物治療、抗體治療、細(xì)胞治療、基因治療等?，F(xiàn)有研究表明，MS 的發(fā)病與機(jī)體激素水平、遺傳、環(huán)境等因素均有關(guān)?，F(xiàn)代臨床研究表明，MS 主要累及青壯年，是導(dǎo)致青壯年人群發(fā)生神經(jīng)功能缺損的主要原因之一[2]，本病的現(xiàn)代研究機(jī)制尚不明確，中醫(yī)對(duì)于MS 的辨證診治主要以“痿證”論治[3]，臨床治療中具有一定的優(yōu)勢(shì)，能夠有效改善神經(jīng)癥狀，顯著提高患者的生存質(zhì)量，明顯減少激素副作用。

象思維是運(yùn)用感性，直觀的圖像、符號(hào)認(rèn)識(shí)世界、探索事物本質(zhì)規(guī)律的思維方式[4]。從“物象”中對(duì)“意象”的提煉，再由“意象”反推出“物象”，是象思維的完整理論過程[5]。中醫(yī)象思維是中醫(yī)學(xué)在發(fā)展過程中獲取知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、構(gòu)建理論體系及進(jìn)行臨床思維的重要方法[6]，宋代張杲曾在《醫(yī)說》中記載：“古今論病，多取象比類?！蓖ㄟ^對(duì)患者的癥狀、體征等外在表現(xiàn)的觀察、判斷，得出“象”這一概念，此即為“觀物取象”；再運(yùn)用“象”來歸納、類比、分析、總結(jié)疾病的內(nèi)在病變，此為“取象比類”；審證求因，審因論治，此即為“象以盡意”。運(yùn)用中醫(yī)象思維解析MS 的病位病性及病因病機(jī)，基于象思維探討益腎解毒通絡(luò)法治療MS 的理論基礎(chǔ)，從而延伸中醫(yī)象思維在MS 臨床治療中的應(yīng)用。

1 基于象思維認(rèn)識(shí)MS

中醫(yī)學(xué)通過象思維方法建構(gòu)了以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為代表的中醫(yī)理論體系，正如《靈樞·本臟》中云：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣?！币匀藶閷?duì)立統(tǒng)一的有機(jī)整體，內(nèi)里臟腑功能發(fā)生改變，則會(huì)表現(xiàn)出相應(yīng)的外在癥狀，以外窺內(nèi)，這些癥狀通過象思維的特點(diǎn)關(guān)聯(lián)起來，用以說明機(jī)體內(nèi)部的臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液等出現(xiàn)異常。每一種病邪都有其獨(dú)特的性質(zhì)和致病特點(diǎn)，在外則表現(xiàn)為與之相應(yīng)的癥狀和體征[7]。通過觀察MS 臨床癥狀中表現(xiàn)出的各種象，經(jīng)過從“物象”到“意象”再到“物象”的認(rèn)知過程，總結(jié)出MS 的發(fā)生發(fā)展過程中病位在腦，具有痿象、毒象。

1.1 觀物取象與MS 的病位

運(yùn)用象思維結(jié)合中醫(yī)哲學(xué)理論，將自然界的現(xiàn)象與人體的五臟六腑及形體官竅相聯(lián)系，使可視、可觸、可聞之色象、脈象、聲象等易于理解[8]，即可由表及里，以象測(cè)藏?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》中論述：“……腎生骨髓……腎主耳……在體為骨……”，唐王冰亦注有：“五藏六腑，精氣淫溢，而滲灌于腎，腎藏乃受而藏之……”對(duì)內(nèi)在的腎臟的實(shí)體及其表現(xiàn)在外的各種生理、病理征象進(jìn)行了高度的概括和類比，以具體的象來體現(xiàn)腎的功能狀態(tài)?；谙笏季S的模式，通過觀察MS 的臨床表現(xiàn)，分析其內(nèi)在的發(fā)病機(jī)制與所及病位。患者若出現(xiàn)耳鳴、耳聾或耳部的堵悶不適感，由“腎開竅于耳”可知，耳部的病變可以推測(cè)腎臟功能是否虧損，以可見之耳察不可見之腎精虧虛，竅道不利；若出現(xiàn)尿頻尿痛，或淋漓不盡等小便異常，則可推知腎主氣化，氣化失司，因而小便不利；若肢體痿軟無力或痙攣，腰膝酸軟乏力等，當(dāng)責(zé)之腎精虧虛，無以濡養(yǎng)。

《成方切用》中有云：“頭為六陽之位，其象為天，乃清空之位也。”[9]及《證治準(zhǔn)繩》中亦有：“蓋頭象天，三陽六腑之精氣，皆會(huì)于此；三陰五臟精華之血，亦皆注于此。”的論述[10]，以自然界中的天空形容腦在人體中的重要位置和作用?！端貑枴の迮K生成篇》中有：“諸髓者皆屬于腦?！薄鹅`樞·海論》又有“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”等論述，以大海比喻腦的生理功能，“海納百川”，能夠匯聚江河湖水，人體之海也能匯聚精髓氣血等精微物質(zhì)，從生理功能上論述腦是髓聚之處，腦髓是腦功能實(shí)現(xiàn)的載體，因此，腦髓充盈是腦的功能能夠得以實(shí)現(xiàn)的根本保證[11]。此外，《靈樞·經(jīng)脈》中說：“人始生，先成精，精成而腦髓生?！薄鹅`樞·五癃津液別》曰：“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空，補(bǔ)益腦髓?！闭f明腦髓的生成及充盈依賴于先后天之精的轉(zhuǎn)化，因此，若機(jī)體出現(xiàn)記憶力減退，甚至癡呆、健忘等認(rèn)知能力障礙，或言語不利或失語等語言障礙甚至意識(shí)障礙時(shí)，多責(zé)之于腎精虧虛，髓海失養(yǎng)。由此通過“司外揣內(nèi)”，探究現(xiàn)象后的病變實(shí)質(zhì)，確定了MS 的病位在腦，腎精虧虛累及腦竅。

1.2 以“痿”概之MS 的癥狀

MS 在臨床中多呈現(xiàn)急性或亞急性發(fā)病，常累及全身各個(gè)臟腑組織，臨床癥狀比較廣泛，因此主要取決于受累部位[12]，首發(fā)癥狀表現(xiàn)多以四肢的痿軟無力、感覺功能的降低、視力下降、括約肌功能障礙等，其他非特異性癥狀還以疼痛、疲勞等為多見。MS 雖未直接出現(xiàn)在中醫(yī)學(xué)古籍中，但古人對(duì)于該病的觀察和記錄頗多，眾多中醫(yī)學(xué)古籍均有對(duì)MS 認(rèn)識(shí)的相關(guān)記載?！梆簟?，通“萎”“委”，《廣韻》中記載：“萎，蔫也”，《廣雅疏證》又有：“委，棄也”，因此“痿”可泛指人體內(nèi)在臟腑及外在器官形態(tài)的枯萎、萎縮及功能的衰退甚至萎廢不用的一大類疾病。以自然界中的枯萎、廢棄之物的狀態(tài)比擬人體的病理狀態(tài)，這是象思維在中醫(yī)學(xué)中具體應(yīng)用[13]。《內(nèi)經(jīng)》中詳細(xì)論述了“痿”證的臨床表現(xiàn)及病因病機(jī)，并提出了相應(yīng)的診療方案，如《素問·痿論》中有：“故肺熱葉焦，……，著則生痿躄也。心氣熱，……，虛則生脈痿。肝氣熱，……，發(fā)為筋痿。脾氣熱，……，發(fā)為肉痿。腎氣熱，……，發(fā)為骨痿。”根據(jù)發(fā)病的病因、證候及五體與五臟相應(yīng)關(guān)系對(duì)痿證進(jìn)行初步分類，同時(shí)，在同篇中亦有對(duì)五痿的鑒別區(qū)分：“肺熱者色白而毛敗，心熱者色赤而絡(luò)脈溢，肝熱者色蒼而爪枯，脾熱者色黃而肉蠕動(dòng)，腎熱者色黑而齒槁?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)太素·傷寒》解釋為“痿者，屈弱也。五臟熱，遂使皮膚、脈、筋、肉、骨，緩痿屈弱不用，故名為痿”，從古籍的描述可見，肌肉、筋骨及皮膚、血脈均可痿軟無力，體現(xiàn)了“痿者，枯萎、萎廢不用”的物質(zhì)特征。

2 取象比類與MS 病因病機(jī)

2.1 有形之物與MS 病因

尋找病因病機(jī)的過程也就是“取象”的過程，以有形之物象來求得無形之意象，也就是運(yùn)用象思維歸納總結(jié)的過程[14]，通過觀察和歸類人體的生理和病理現(xiàn)象與宇宙萬物的屬性和特點(diǎn)，從而深入了解人體的生理和病理規(guī)律，進(jìn)而指導(dǎo)臨床。將以自然界中風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火這六種氣候變化與人體的病理表現(xiàn)類比來表達(dá)引起人體病理變化的外因。如《素問·痿論》中云：“有漸于濕，以水為事……居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿?！标U述了若人體所居之地濕濁，則易導(dǎo)致肌肉的濡弱無力，麻木不仁，致使肉痿。以環(huán)境中的潮濕或者雨水等黏膩不爽之感指代濕濁的纏綿濡潤，因此臨床診治中，大便溏泄、肌膚不仁、頭重如裹等癥狀多為濕邪作祟，其性重濁、黏滯、阻遏氣機(jī)；又如臨床中MS 患者出現(xiàn)肢體麻木、奇癢、束帶感時(shí)，多由于神經(jīng)病變引起的，臨床表現(xiàn)變化多端，這與人體感知到的風(fēng)，飄忽游移、主動(dòng)且變幻無常的特性相類似，因此，以風(fēng)性主動(dòng)的特性來取象比類肌體感受風(fēng)邪時(shí)的病理變化。

2.2 “毒”是MS 病機(jī)的高度概括

中醫(yī)理論對(duì)于MS 的認(rèn)識(shí)主要集中在虛、瘀、痰、濕、毒等幾個(gè)方面。隨著中西醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)于MS 的相關(guān)研究越來越深入，其區(qū)別于其他疾病的特異性因素才越來越被研究重視，因此，“毒”是導(dǎo)致MS 發(fā)生和發(fā)展的特異性致病因素[15]，既是生理物質(zhì)，又是病理產(chǎn)物，是臟腑功能失調(diào)的反映，是促進(jìn)MS 發(fā)生、發(fā)展、變化的重要異常因素，是身體的邪氣熾盛，煉邪成毒，毒邪浸滲、彌散蔓延，阻礙臟腑形體的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，因而致使機(jī)體萎廢不用。

因此，認(rèn)識(shí)“毒”的產(chǎn)生，就需要辨別“毒”邪的陰陽屬性，明確其致病機(jī)制，為中醫(yī)辨治MS 提供完整的理論體系?？傮w來說，毒邪其性屬陰，其狀態(tài)浸淫彌散，極度耗傷人體正氣，因此致使機(jī)體精氣虧虛，萎廢不用。

2.3 “督絡(luò)”是MS 發(fā)病的關(guān)鍵橋梁

《素問·調(diào)經(jīng)論》中云：“其生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒。”闡釋了先天及體質(zhì)因素、內(nèi)傷飲食起居、喜怒勞逸均能夠引起氣血的失調(diào)，導(dǎo)致腎精虧虛、腎陽不足，經(jīng)氣運(yùn)行不暢，從而出現(xiàn)病理變化。人體是一個(gè)貯藏精氣的整體，腦竅和腎臟通過督脈聯(lián)通，腎精化生腦髓后循督脈上輸于腦，但若腎精不足，無以滋養(yǎng)腦竅，再復(fù)感毒邪，致使腎精與腦髓之間的通道——督脈堵塞不通，則會(huì)出現(xiàn)一系列的神經(jīng)功能缺損癥狀。因此MS 患者臨床中易出現(xiàn)痿軟無力，視物昏花，甚至癡呆健忘等一系列癥狀。

在內(nèi)外致病因素的影響作用下，人體的臟腑氣血的病機(jī)變化就會(huì)呈現(xiàn)在體表，所謂“有諸內(nèi)者必形諸于外”，運(yùn)用象思維對(duì)患者進(jìn)行望聞問切獲得的各種癥狀、體征等進(jìn)行歸納分析，從而提取出可指導(dǎo)實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)。因此，尚曉玲教授[16]認(rèn)為，MS 的病因，亦分為內(nèi)因和外因。內(nèi)因責(zé)之于腎陽不足，精虧髓空，外因責(zé)之于六淫毒邪侵襲，絡(luò)脈不通，內(nèi)外相合，因而發(fā)病。

2.4 “痿”“毒”與MS 的象思維

“痿”與“毒”不是孤立的兩個(gè)字，二者是根據(jù)象模型抽象出的能體現(xiàn)MS 本質(zhì)的元素，均是MS 辨證中象思維精髓的體現(xiàn)。古人通過對(duì)自然界的觀察和推理，以自然界中的萬物比擬，取象比類，運(yùn)數(shù)類推，推演及物，探究生命之理，成中醫(yī)理論之源。“痿”者，說明的是一種機(jī)體不正常的、缺乏精氣及主要營養(yǎng)物質(zhì)的狀態(tài)，毒是身體的邪氣熾盛，煉邪成毒，毒邪彌漫，浸淫臟腑形體，無力運(yùn)化，因而機(jī)體萎廢不用，形成以痿軟、無力等為主要特征的病理狀態(tài)。

3 象以盡意與MS 治療

中醫(yī)象思維中，在對(duì)疾病的病位、病性、病因、病機(jī)進(jìn)行全面的判斷之后進(jìn)行“論治”，即根據(jù)辨證的結(jié)果，確定相應(yīng)的治療方法，以達(dá)到象以盡意的目的。王永炎院士認(rèn)為“以象為素，以素為候，以候?yàn)樽C，據(jù)證言病，病癥結(jié)合，方證相應(yīng)”是象思維的核心[15]，因此，通過患者的各種疾病征象進(jìn)行總結(jié)、歸納，再把結(jié)果進(jìn)行多維化、抽象化的組合，從而在整體上把握機(jī)體的病理變化[17-18]，再根據(jù)具體的病理變化提出相應(yīng)的治則治法，正是中醫(yī)學(xué)運(yùn)用象思維進(jìn)行辨證論治的完整路徑。

MS 結(jié)構(gòu)特點(diǎn)可概括為“痿”，“毒”是浸淫彌漫于機(jī)體中，阻礙臟腑正常功能的動(dòng)態(tài)的病理產(chǎn)物及邪氣。認(rèn)識(shí)到MS 的這種毒邪阻礙督絡(luò)致使機(jī)體萎廢不用的特點(diǎn)，治法理應(yīng)補(bǔ)益腎陽，解毒散結(jié)，結(jié)合痰、瘀等病機(jī)，則有化痰散結(jié)、益腎解毒、通絡(luò)化瘀等變法，再根據(jù)虛實(shí)寒熱，輔以補(bǔ)虛、瀉實(shí)、溫化、解熱之品，從而達(dá)到對(duì)癥治療的效果。

3.1 益火之源，滋補(bǔ)腎陽

《素問·至真要大論》云：“治諸勝復(fù)，寒者熱之，熱者寒之……散者收之，抑者散之，燥者潤之，急者緩之，堅(jiān)者軟之，脆者堅(jiān)之，衰者補(bǔ)之，強(qiáng)者瀉之，……則病氣衰去，歸其所宗?！蓖ㄟ^象思維，用寒、熱、潤、燥、散、收、堅(jiān)、軟、強(qiáng)、衰等詞語比擬人體的病理狀態(tài)，并以平衡兩種對(duì)立的狀態(tài)來確立治則，這是象思維在臨床論治中理論應(yīng)用的具體表現(xiàn)。

根據(jù)MS 的病機(jī)及證候特點(diǎn)，腎陽不足，髓竅虧空，當(dāng)以益腎之法因勢(shì)利導(dǎo)，從本論治補(bǔ)其不足。腎陽虧虛，髓竅失養(yǎng)，以甘溫之藥溫補(bǔ)腎陽，益火之源。《素問·陰陽應(yīng)象大論》中有：“味歸形，形歸氣，氣歸精，精歸化。精食氣，形食味，化生精，氣生形?！钡拿枋觯詺馕侗『駞^(qū)別藥物的陰陽屬性，以甘溫之熟地黃、鹿角膠溫補(bǔ)腎陽、益腎填髓，運(yùn)用補(bǔ)腎藥物能夠有效緩解MS 臨床癥狀[19]。實(shí)驗(yàn)研究證明，以“益腎解毒通絡(luò)法”為旨創(chuàng)立的益腎達(dá)絡(luò)飲能夠降低神經(jīng)系統(tǒng)中腫瘤壞死因子-α 等的表達(dá)，從而改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥反應(yīng)[20]。

3.2 方證相應(yīng)，攻補(bǔ)兼顧

《素問·三部九候論篇第二十》：“實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“……因其重而減之……其慓悍者，按而收之；其實(shí)者，散而瀉之……”將人體的致病因素比喻為攻城之?dāng)常蚨委煼▌t為攻敵護(hù)主。MS 患者多因外感熾毒，攻伐機(jī)體敗壞臟腑，因此以清解之法攻之；毒邪阻塞絡(luò)脈不通，則榮通絡(luò)脈為補(bǔ)。毒邪侵襲，循絡(luò)入腦，以苦寒之梔子、豨薟草通絡(luò)解毒；同時(shí)以郁金、石菖蒲化濁通竅、活血化瘀，川萆薢利濕泄?jié)幔簧什菡{(diào)和諸藥、清熱解毒，攻補(bǔ)兼施來祛除病理因素。臨床研究表明，基于益腎解毒通絡(luò)法的益腎達(dá)絡(luò)飲，對(duì)于辨證為復(fù)發(fā)緩解型的MS，具有很好的臨床療效，在降低神經(jīng)功能缺損及殘疾評(píng)分等方面均有一定優(yōu)勢(shì)[21]。

3.3 陰陽同調(diào)，治病求本

在象思維的指導(dǎo)下，把人體分為陰陽兩種屬性，在生理狀態(tài)下，人體的陰陽維持動(dòng)態(tài)平衡，及所謂“陰平陽秘，精神乃治”。但當(dāng)人體的陰陽平衡打破，即在病理狀態(tài)下，就會(huì)出現(xiàn)陰陽一方偏盛或者偏衰，即“陰勝則陽病，陽勝則陰病。陽勝則熱，陰勝則寒”，甚至陰陽偏衰到一定程度出現(xiàn)陰損及陽、陽損及陰的情況，最終將會(huì)導(dǎo)致“陰陽俱損”的證候，因此在臨床中，MS患者若出現(xiàn)腎陽不足，精虧髓減，最終腎陰陽兩虛，病情加重，方中宜加入生地、女貞子、枸杞子、干姜、制附子等，如此才能同調(diào)陰陽，治病求本。

4 結(jié)語

象思維貫穿于中醫(yī)治療的始終，臨床實(shí)踐證明，中醫(yī)藥在MS 的防治上具有明顯的特色和優(yōu)勢(shì)，利用中醫(yī)學(xué)對(duì)MS 的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)和防治愈發(fā)成熟，從象思維的角度認(rèn)識(shí)MS 符合中醫(yī)學(xué)的辨治思想，能夠更深刻地反映疾病的本質(zhì)。以基于象思維的益腎、解毒、通絡(luò)法治療MS，同補(bǔ)陰陽的同時(shí)，能夠化濁通絡(luò)、利濕解毒，為MS 的臨床治療提供多元化的思路。同時(shí)，正確運(yùn)用中醫(yī)象思維來診察病情、辨證論治、組方用藥，才能夠更好地繼承和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)學(xué)。