保留鈦網(wǎng)清創(chuàng)并皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)顱骨成形術(shù)后鈦網(wǎng)外露的治療體會(huì)

羅丹，林祥坤，林幼華，鄧建文，張靈，蘇勝年，王家亮

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院，福建 三明 365001)

顱骨成形術(shù)是重建顱骨缺損的主要手術(shù)方式，而鈦網(wǎng)是最傳統(tǒng)和有效的修復(fù)材料。但因傷口感染、瘢痕愈合、鈦網(wǎng)塑性欠佳、術(shù)中操作不當(dāng)、個(gè)體或人為等因素導(dǎo)致顱骨成形術(shù)后鈦網(wǎng)外露[1]。行鈦網(wǎng)外露修復(fù)術(shù)后再次復(fù)發(fā)時(shí)間最長為修復(fù)術(shù)后24 個(gè)月，患者身心受損，且增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究探討了顱骨成形術(shù)后小面積鈦網(wǎng)外露行保留鈦網(wǎng)清創(chuàng)并皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)6 例患者的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

6 例患者中，男5 例，女1 例；年齡27～62 歲；均為顱腦外傷后去骨瓣減壓，術(shù)后12～36 個(gè)月行數(shù)字化成形鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)。成形術(shù)后鈦網(wǎng)第一次外露時(shí)間為2～12 個(gè)月，其中2 例為外露修復(fù)術(shù)后再次復(fù)發(fā)，再次復(fù)發(fā)時(shí)間分別為修復(fù)術(shù)后1 個(gè)月和24 個(gè)月。

1.2 臨床表現(xiàn)

6 例患者均在頭皮瓣切口處鈦網(wǎng)外露，外露面積(2.58±1.39) cm2。入院時(shí)創(chuàng)面均有不同程度的局部積液、積膿。其中2 例在外露鈦網(wǎng)下發(fā)現(xiàn)部分創(chuàng)面上皮化，并可見少量毛發(fā)生長。

1.3 治療方法

術(shù)前換藥：留取創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，碘伏、過氧化氫、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，根據(jù)分泌物培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感外用型抗菌藥物包扎換藥，每天1～2 次，直至外露鈦網(wǎng)局部滲液減少或無滲液。保守治療時(shí)間7～15 d。

擇期手術(shù)：術(shù)中過氧化氫、生理鹽水、碘伏反復(fù)沖洗創(chuàng)面，修剪創(chuàng)緣，適當(dāng)擴(kuò)大創(chuàng)面面積，使創(chuàng)緣有一定的厚度，可使皮瓣轉(zhuǎn)移后創(chuàng)緣對合面積增加，更利于皮瓣縫合及愈合，無菌硬剪刀沿外露鈦網(wǎng)縱軸中央剪開至外露部的最大長度，然后向兩側(cè)小心翻轉(zhuǎn)鈦網(wǎng)，翻轉(zhuǎn)角度小于90°，充分暴露鈦網(wǎng)下組織，再次過氧化氫、生理鹽水、碘伏反復(fù)沖洗創(chuàng)面，徹底清創(chuàng)，清除鈦網(wǎng)下肉芽、上皮組織、毛發(fā)等，沖洗、止血后翻轉(zhuǎn)鈦網(wǎng)小心復(fù)位。注意鈦網(wǎng)斷端對位時(shí)必須精準(zhǔn)，不能上翹或內(nèi)翻，避免刺破皮膚或損傷顱內(nèi)組織。鈦網(wǎng)復(fù)位后缺損創(chuàng)面面積為(6.5±3.25) cm2，直接拉攏縫合困難，按術(shù)前設(shè)計(jì)方案，根據(jù)實(shí)際缺損的創(chuàng)面面積切取適合的頭皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，因切取皮瓣轉(zhuǎn)移幅度大，供瓣區(qū)能一期縫合，均未植皮。術(shù)后根據(jù)術(shù)區(qū)情況清潔換藥。

2 結(jié) 果

6 例患者經(jīng)過術(shù)前保守治療、擇期手術(shù)清創(chuàng)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)后均一期愈合。隨訪最長者48 個(gè)月，未再復(fù)發(fā)。

3 討 論

鈦網(wǎng)因其生物兼容性好、質(zhì)量輕、強(qiáng)度高，并有一定的可塑性等優(yōu)點(diǎn)被普遍運(yùn)用于顱骨成形修補(bǔ)術(shù)中[2]，但各種因素導(dǎo)致術(shù)后鈦網(wǎng)外露的病例也常有報(bào)道[3-4]，治療方案通常有保守清創(chuàng)換藥、去除部分鈦網(wǎng)或取出全部鈦網(wǎng)后直接縫合或行皮瓣轉(zhuǎn)移、局部皮瓣轉(zhuǎn)移、帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移、擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移、筋膜瓣轉(zhuǎn)移游離植皮、游離皮瓣移植等[3，5-6]。在臨床工作中也發(fā)現(xiàn)：手術(shù)保留鈦網(wǎng)的病例再復(fù)發(fā)外露，其復(fù)發(fā)部位均在手術(shù)切口處鈦網(wǎng)上方；手術(shù)去除部分鈦網(wǎng)后再復(fù)發(fā)外露部分均在去除鈦網(wǎng)處。分析其主要原因有以下幾方面：手術(shù)中保留鈦網(wǎng)，鈦網(wǎng)下部分殘留上皮組織、毛發(fā)、不健康組織或感染灶等無法徹底清除；手術(shù)去除部分鈦網(wǎng)，雖然能夠徹底清創(chuàng)，但因修復(fù)后的皮瓣局部逐漸向鈦網(wǎng)方向顱內(nèi)凹陷，凹陷處邊緣被鈦網(wǎng)刺破而復(fù)發(fā)外露；手術(shù)切口處皮膚太薄，加之切口下鈦網(wǎng)的異物反應(yīng)導(dǎo)致復(fù)發(fā)外露。

鈦網(wǎng)有一定的可塑性，在嚴(yán)格限制其塑形次數(shù)的條件下，對于小面積外露的患者采取剪開外露鈦網(wǎng)，適當(dāng)角度翻轉(zhuǎn)后行鈦網(wǎng)下及周圍組織徹底清創(chuàng)后再復(fù)位，這樣既能保證徹底清創(chuàng)又能留住鈦網(wǎng)，最后再根據(jù)頭皮缺損的實(shí)際面積設(shè)計(jì)足夠大小的皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。本研究中6 例患者最長隨訪48 個(gè)月，均未復(fù)發(fā)，但因病例數(shù)量少，復(fù)發(fā)率還有待進(jìn)一步研究。我們還建議在行去骨瓣減壓時(shí)就要考慮到后期顱骨成形修復(fù)的問題，此時(shí)頭皮瓣切開的范圍盡量超過后期計(jì)劃裝置鈦網(wǎng)的最大面積，使縫合口在軟組織上而避開鈦網(wǎng)，有利于減少鈦網(wǎng)外露率。此手術(shù)適用于小面積鈦網(wǎng)外露的病例，簡單易行，手術(shù)費(fèi)用低，患者易于接受。但因現(xiàn)有病例少，隨訪時(shí)間短，還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。對于大面積鈦網(wǎng)外露或感染嚴(yán)重者，我們還是建議完全去除鈦網(wǎng)。