成君 趙雁林

在現(xiàn)行的結(jié)核病防治規(guī)劃中尚未對(duì)職業(yè)接塵人群和塵肺病患者開展系統(tǒng)的結(jié)核病防治工作。世界衛(wèi)生組織早在2013年即提出，應(yīng)在包括矽塵暴露人群在內(nèi)的高危人群中常規(guī)開展結(jié)核病篩查，并在2020年更新的指南中再次強(qiáng)調(diào)和細(xì)化[1]。我國(guó)在《全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)》《“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃》和《遏制結(jié)核病行動(dòng)計(jì)劃(2019—2022年)》中均提出應(yīng)有針對(duì)性地開展對(duì)高危人群和重點(diǎn)人群的結(jié)核病篩查工作[2-3]，并在多個(gè)研究性和實(shí)施性項(xiàng)目中開展了主動(dòng)篩查[4-5]。但目前尚未將職業(yè)接塵人群作為篩查對(duì)象納入相關(guān)策略制定之中，并且，在實(shí)際工作中也僅將其作為一般人群對(duì)待。為降低職業(yè)接塵人群和塵肺病患者中的結(jié)核病疫情，促進(jìn)終止結(jié)核病流行策略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，亟需全面強(qiáng)化這一高危人群的結(jié)核病防控工作。

一、矽塵暴露和塵肺病是結(jié)核病的危險(xiǎn)因素

職業(yè)接塵人群和塵肺病患者集合了結(jié)核病發(fā)病的多種危險(xiǎn)因素，包括流動(dòng)人口、貧窮、營(yíng)養(yǎng)不良、接觸粉塵、通風(fēng)不良、防護(hù)差、居住環(huán)境擁擠和與結(jié)核病患者密切接觸者等。自20世紀(jì)以來(lái)，已有大量研究證實(shí)職業(yè)接塵人群和塵肺病患者是結(jié)核病的高危人群[6]。

職業(yè)暴露于矽塵，會(huì)增加發(fā)生結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)，即使在停止職業(yè)暴露后其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)仍然較高[7-8]。多項(xiàng)研究顯示，與無(wú)職業(yè)接塵史者相比，職業(yè)接塵人員發(fā)生肺結(jié)核的相對(duì)危險(xiǎn)度為1.1～4.0，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與累積接塵量呈現(xiàn)劑量反應(yīng)關(guān)系[9]。在南非520名金礦工人中開展的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，隨著暴露劑量的升高，礦工的肺結(jié)核患病率呈線性增高趨勢(shì)，按暴露劑量進(jìn)行五分位分組，每升高一級(jí)，其結(jié)核病的患病風(fēng)險(xiǎn)升高約40.0%[10]。另一項(xiàng)對(duì)2255名南非金礦工人隨訪27年的隊(duì)列研究、利用美國(guó)27個(gè)州職業(yè)死亡監(jiān)測(cè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行的分析，以及在我國(guó)部分地區(qū)開展的調(diào)查也得到了相似的結(jié)果[8,11-12]。

塵肺病患者發(fā)生結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)則更高。與未接塵人員相比，塵肺病患者發(fā)生肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)為其2.8～39倍，發(fā)生肺外結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)比其高3.7倍[9]。在1153名南非金礦工人中開展的隨訪期為7年的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，與未患?jí)m肺病的接塵者相比，塵肺病患者發(fā)生肺結(jié)核的相對(duì)危險(xiǎn)度為2.8，且隨著塵肺期別的上升，發(fā)生肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)升高；男性塵肺病患者發(fā)生肺外結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)也增高[13]；國(guó)內(nèi)的調(diào)查也獲得同樣的結(jié)果[14-15]。另外，合并塵肺病也使結(jié)核病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)升高2倍[16]。

結(jié)核病對(duì)塵肺病也會(huì)產(chǎn)生影響。與單純塵肺病患者相比，塵肺病合并肺結(jié)核患者的塵肺病晉級(jí)率更高、晉級(jí)年限更短[17]；同時(shí)，塵肺病合并肺結(jié)核可升高患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，與單純塵肺病患者相比，塵肺病合并肺結(jié)核患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)升高74.9%[18]，肺結(jié)核死亡始終是塵肺病合并肺結(jié)核患者的首要死亡原因[17-19]。

二、職業(yè)接塵人群和塵肺病患者中的結(jié)核病流行狀況

(一)職業(yè)接塵人群的結(jié)核病流行狀況

職業(yè)接塵人群中的結(jié)核病疫情高于一般人群，在國(guó)際國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究中均獲得一致的結(jié)果。南非金礦工人的肺結(jié)核患病率達(dá)到35.2%[10]；另兩項(xiàng)在南非開展的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，金礦工人的結(jié)核病年發(fā)病率達(dá)到0.98%[13]，3年累積發(fā)病率達(dá)到3.83%[8]；采用結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)對(duì)南非金礦工人進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌感染檢測(cè)，獲得了89.0%的陽(yáng)性率[20]。國(guó)內(nèi)部分地區(qū)的調(diào)查也獲得了較高的檢出率。職業(yè)健康體檢中心在對(duì)含煤礦工人在內(nèi)的職業(yè)接塵人員進(jìn)行職業(yè)健康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核的檢出率達(dá)到1%～2%[21-22]；鋼鐵公司接塵人員的結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性率為60.4%，強(qiáng)陽(yáng)性率為8.3%[23]。

在職業(yè)接塵人群中，以煤炭行業(yè)工人的結(jié)核分枝桿菌感染率和肺結(jié)核患病率為最高[22,24]。有研究顯示，結(jié)核病患病率在不同工種間也存在差異，煤礦工人塵肺病合并結(jié)核病發(fā)生率由高到低的工種依次為掘進(jìn)工、采煤工、混合工和輔助工[17]，與其在工作中接觸可吸入矽塵濃度的高低有關(guān)。國(guó)外研究也發(fā)現(xiàn)，金礦工人中肺結(jié)核患病率最高的工種為接塵濃度最高的電鉆工[10]。

(二)塵肺病患者中的結(jié)核病流行狀況

塵肺病患者中的結(jié)核病疫情較非塵肺患者的接塵人群更高。在巴西，噴砂工人中的塵肺病患者的結(jié)核病患病率高達(dá)52.0%，其中大多數(shù)患者為細(xì)菌學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者[25]。南非金礦中的塵肺病患者的結(jié)核病年發(fā)病率高達(dá)2.7%[13]，3年累積發(fā)病率達(dá)到5.4%[8]。

在中國(guó)香港地區(qū)開展的一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，塵肺病患者的結(jié)核病年發(fā)病率達(dá)到7.0%，5年累積發(fā)病率高達(dá)27.0%[26]。該研究還發(fā)現(xiàn)，采用結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)對(duì)塵肺病患者進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌感染檢測(cè)，94.0%的塵肺病患者硬結(jié)平均直徑在10 mm以上[26]。國(guó)內(nèi)其他地區(qū)的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)塵肺病患者的肺結(jié)核發(fā)病率約為30.5%，隨著塵肺病期別的升高，塵肺與結(jié)核共病的患病率明顯升高[17]，三期塵肺合并結(jié)核的患病率甚至達(dá)到72.7%[23]；單純塵肺病患者的結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性率為55.6%，強(qiáng)陽(yáng)性率為13.2%[23]；γ-干擾素釋放試驗(yàn)(QFT檢測(cè))陽(yáng)性率為63.1%[27]。

不同工種的職業(yè)性塵肺病患者發(fā)生結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)不同，國(guó)內(nèi)一項(xiàng)對(duì)超過(guò)1155例塵肺病患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，鑿巖工矽肺患者合并肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)最高[28]。

三、針對(duì)礦工的結(jié)核病防治策略和措施

(一)國(guó)際防治策略

南非礦工中的結(jié)核病發(fā)病率居全球之首，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于當(dāng)?shù)匾话闳巳?。為了在礦工中更好地開展結(jié)核病防治工作，南部非洲15個(gè)國(guó)家共同簽署了《金礦工人結(jié)核病防治工作的行動(dòng)宣言》[29]，其核心策略為：(1)在國(guó)家和地區(qū)層面增強(qiáng)結(jié)核病、艾滋病、塵肺病和其他職業(yè)性呼吸系統(tǒng)疾病控制體系在礦工領(lǐng)域的合作，開發(fā)傳染性疾病和職業(yè)性疾病及相關(guān)安全問(wèn)題的合作框架，明確機(jī)構(gòu)職責(zé)；(2)為合作提供支持性的政策和立法環(huán)境，以保證疾病報(bào)告、強(qiáng)調(diào)感染控制、做好工人補(bǔ)償、制定和實(shí)施矽塵暴露限值等；(3)增強(qiáng)結(jié)核病、艾滋病、塵肺病和其他職業(yè)性呼吸系統(tǒng)疾病的規(guī)劃干預(yù)，包括開發(fā)覆蓋這些疾病的干預(yù)包、企業(yè)主對(duì)矽塵暴露后發(fā)生的包含結(jié)核病在內(nèi)的職業(yè)病承擔(dān)責(zé)任、實(shí)施有效的干預(yù)措施將矽塵濃度降至最低、鼓勵(lì)和支持實(shí)施性研究等；(4)加強(qiáng)疾病監(jiān)測(cè)，建立標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，開展職業(yè)性疾病監(jiān)測(cè)和報(bào)告；(5)開展監(jiān)督與評(píng)價(jià)工作，建立評(píng)價(jià)工作框架，制定評(píng)價(jià)指標(biāo)，評(píng)價(jià)應(yīng)涵蓋疾病和粉塵；(6)增加經(jīng)費(fèi)投入。

世界衛(wèi)生組織自2013年起即已強(qiáng)烈推薦應(yīng)在矽塵暴露人員中開展結(jié)核病篩查，并明確將矽塵暴露人員列為應(yīng)篩查的優(yōu)先對(duì)象[1]。此外，基于職業(yè)性矽塵暴露和結(jié)核病發(fā)病之間的明確關(guān)聯(lián)，國(guó)際職業(yè)健康委員會(huì)倡導(dǎo)開展全球行動(dòng)，在高風(fēng)險(xiǎn)人群中降低矽塵暴露水平，以預(yù)防結(jié)核病，并明確提出包含控制矽塵、建立法規(guī)制度、提高應(yīng)對(duì)能力等要素的行動(dòng)計(jì)劃[30]。

(二)國(guó)內(nèi)相關(guān)要求

我國(guó)的相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)規(guī)范中對(duì)于接塵人員中的結(jié)核病篩查有明確要求。原衛(wèi)生部制定的《結(jié)核病防治管理辦法》中，明確提出需在接觸粉塵的人員中開展肺結(jié)核篩查。原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》明確規(guī)定，活動(dòng)性肺結(jié)核是粉塵作業(yè)人員的禁忌證，結(jié)核病篩查是上崗前職業(yè)健康檢查的項(xiàng)目之一。上崗前、在崗期間和離崗時(shí)的職業(yè)健康檢查中均應(yīng)進(jìn)行后前位X射線高千伏胸部攝片檢查或數(shù)字化攝影胸部攝片(DR胸片)檢查，在離崗后的醫(yī)學(xué)隨訪中也建議開展[31]。 《中國(guó)結(jié)核病防治工作技術(shù)指南》[32]中，要求對(duì)從礦工中發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病患者按照屬地化原則納入規(guī)范化治療管理。

四、針對(duì)礦工人群結(jié)核病防治需要重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題

(一)建立結(jié)核病和職業(yè)病防治的合作機(jī)制

在行政層面和技術(shù)層面建立職責(zé)任務(wù)清晰的合作機(jī)制。通過(guò)行政層面的合作，加強(qiáng)企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)和技術(shù)機(jī)構(gòu)對(duì)結(jié)核病的重視，根據(jù)國(guó)家礦山企業(yè)粉塵濃度限值制定相應(yīng)工作要求并嚴(yán)格落實(shí)，建立和完善休工/復(fù)工制度等政策制度，制定和落實(shí)提高礦工中的結(jié)核病患者醫(yī)療保障水平等相關(guān)措施。通過(guò)技術(shù)層面建立聯(lián)系機(jī)制，完善兩個(gè)疾病防治體系之間的患者轉(zhuǎn)診機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)礦工中結(jié)核病防治各項(xiàng)工作的技術(shù)指導(dǎo)，提高患者發(fā)現(xiàn)水平和治療管理的規(guī)范性。

(二)及時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者，開展規(guī)范化治療管理

1.多途徑發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者：(1)強(qiáng)化結(jié)核病防治健康宣傳教育。開發(fā)健康促進(jìn)材料資源庫(kù)、結(jié)核病防治核心知識(shí)和知識(shí)要點(diǎn)等有針對(duì)性的健康教育材料，發(fā)動(dòng)結(jié)核病防治宣傳志愿者，在礦區(qū)開展多種形式的宣傳教育活動(dòng)，提高礦工對(duì)結(jié)核病防治的認(rèn)識(shí)，關(guān)注自身的身體健康，及時(shí)識(shí)別肺結(jié)核可疑癥狀并正確就醫(yī)。(2)提高職業(yè)病防治院醫(yī)務(wù)人員的結(jié)核病相關(guān)知識(shí)水平和技能。通過(guò)開展技術(shù)培訓(xùn)，增強(qiáng)職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)人員的結(jié)核病防治知識(shí)和能力，使其能在每一位礦工就診時(shí)主動(dòng)進(jìn)行肺結(jié)核可疑癥狀篩查，并提高影像學(xué)檢查中對(duì)結(jié)核病的診斷與鑒別診斷的能力。(3)進(jìn)行肺結(jié)核可疑癥狀監(jiān)測(cè)。構(gòu)建網(wǎng)格化(如車間、礦井等)管理體系，指定網(wǎng)格監(jiān)測(cè)人員，進(jìn)行肺結(jié)核可疑癥狀監(jiān)測(cè)；對(duì)發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核可疑癥狀者，將其轉(zhuǎn)診到轄區(qū)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受病原學(xué)檢查，提高轉(zhuǎn)診到位率。(4)規(guī)范開展職業(yè)體檢，提高受檢率。提高礦工上崗前、在崗期間和離崗時(shí)職業(yè)健康體檢的受檢率，依托胸部X線攝片檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)疑似肺結(jié)核患者，并將其轉(zhuǎn)診到轄區(qū)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受病原學(xué)檢查，提高轉(zhuǎn)診到位率，強(qiáng)化礦工和塵肺病患者中的結(jié)核病患者主動(dòng)發(fā)現(xiàn)，提高患者發(fā)現(xiàn)水平。

2. 對(duì)礦工和塵肺病患者中發(fā)現(xiàn)的活動(dòng)性結(jié)核病患者，按照早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療的“四早”原則進(jìn)行規(guī)范化診治，并按照國(guó)家結(jié)核病防治規(guī)劃工作要求開展患者治療管理。對(duì)傳染期肺結(jié)核患者，進(jìn)行隔離治療和休工管理。

(三)開展結(jié)核感染檢測(cè)和預(yù)防性治療

開展預(yù)防性治療可降低感染礦工和塵肺病患者的結(jié)核病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[9]。在開展在崗期間和離崗時(shí)的職業(yè)健康體檢時(shí)，對(duì)礦工和塵肺病患者增加結(jié)核分枝桿菌感染檢測(cè)；對(duì)達(dá)到預(yù)防性治療標(biāo)準(zhǔn)的感染者，動(dòng)員其接受預(yù)防性治療。對(duì)啟動(dòng)預(yù)防性治療者，開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理不良反應(yīng)，提高治療依從性；經(jīng)多次動(dòng)員仍拒絕接受預(yù)防性治療者，定期進(jìn)行醫(yī)學(xué)隨訪。

(四)提供患者和感染者關(guān)懷服務(wù)

為活動(dòng)性肺結(jié)核患者和感染者提供營(yíng)養(yǎng)和膳食咨詢和指導(dǎo)，在可能的情況下為其提供營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑，改善其營(yíng)養(yǎng)狀況和結(jié)核病治療預(yù)后，提高預(yù)防性治療的效果。為患者提供健康教育和心理支持，提高其治療依從性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理藥物不良反應(yīng)；為患者提供家庭內(nèi)結(jié)核感染控制措施的指導(dǎo)，降低其家庭成員的感染風(fēng)險(xiǎn)。

(五)落實(shí)結(jié)核感染控制措施

采取多種行政措施和技術(shù)措施，促使礦山企業(yè)按照粉塵濃度限值和通風(fēng)要求等標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，降低礦井內(nèi)的粉塵濃度，保證礦工在接塵作業(yè)時(shí)的個(gè)人防護(hù)。

(六)及時(shí)規(guī)范處置結(jié)核病疫情

建立礦山企業(yè)結(jié)核病預(yù)警機(jī)制和體系，及時(shí)開展結(jié)核病疫情處置。對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核患者的密切接觸者均進(jìn)行肺結(jié)核可疑癥狀篩查、胸部影像學(xué)檢查和感染檢測(cè)，對(duì)任一異常者開展病原學(xué)檢查，提高篩查率；強(qiáng)化所發(fā)現(xiàn)患者的治療管理工作和感染者的預(yù)防性治療工作，盡可能做到應(yīng)服盡服；落實(shí)疫源地消毒、健康教育、健康監(jiān)測(cè)等其他疫情處置措施。

(七)開展礦工結(jié)核病防治相關(guān)調(diào)查研究

充分利用在崗期間職業(yè)健康檢查和離崗后的醫(yī)學(xué)隨訪資料，開展礦工和塵肺病患者中的結(jié)核病流行病學(xué)回顧性調(diào)查，獲得結(jié)核病疫情數(shù)據(jù)；在結(jié)核病和塵肺病診斷和鑒別診斷、塵肺合并結(jié)核病的治療方案及療效評(píng)價(jià)、塵肺合并結(jié)核病患者管理等方面開展研究，以減少兩病相互誤診，提高治療效果；開展結(jié)核感染控制干預(yù)和評(píng)價(jià)項(xiàng)目，為不同企業(yè)有效降低作業(yè)環(huán)境粉塵濃度、減少結(jié)核分枝桿菌感染和傳播風(fēng)險(xiǎn)找尋最佳實(shí)踐。

五、展望

職業(yè)接塵人群和塵肺病患者都是結(jié)核病患病的高危人群。我國(guó)是全球最大原煤生產(chǎn)國(guó)，各種礦產(chǎn)資源豐富。雖然近年來(lái)采煤業(yè)從業(yè)者人數(shù)銳減，但人員數(shù)量仍然較多。2018年末，我國(guó)采礦業(yè)單位有8.8萬(wàn)個(gè)，從業(yè)人員596萬(wàn)人[33]。盡管在礦工和塵肺病患者中結(jié)核病防治的一些方面仍需進(jìn)一步調(diào)查研究，但有效降低這一人群的結(jié)核病發(fā)病率已迫在眉睫，亟需針對(duì)礦工系統(tǒng)地開展結(jié)核病防治工作，強(qiáng)化現(xiàn)有的技術(shù)措施和手段。這不僅是踐行“健康中國(guó)行動(dòng)(2019—2030)”的要求，也是全面朝著“終止結(jié)核病流行”策略目標(biāo)邁進(jìn)不可或缺的內(nèi)容。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突