文/王靈（江蘇省南通市通州區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金管理中心）

縱觀各國醫(yī)療保障實踐，不難發(fā)現(xiàn)部分國家存在盲目擴大醫(yī)療保障政策的兜底范圍，極大地加重了國家財政資源和政府負擔，不利于經(jīng)濟的良性運轉。

我國醫(yī)療保障政策堅持“盡力而為、量力而行”的理念和實事求是的原則，始終立足我國基本國情，建立和完善具有中國特色社會主義醫(yī)療保障制度體系，實現(xiàn)了民生服務和經(jīng)濟發(fā)展行穩(wěn)致遠、良性互促的成效。

一、我國醫(yī)療保障發(fā)展現(xiàn)狀

（一）醫(yī)保全民覆蓋，基本實現(xiàn)“病有所醫(yī)”

我國醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展實現(xiàn)了“從無到有”和“從有到好”的歷史性轉變，特別是國家醫(yī)療保障局的成立，有效地落實了醫(yī)療保障工作的管理主體和監(jiān)督主體，將對我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置起到重要的決定性作用。2021年末，我國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已經(jīng)超過13.6億人，參保率95%以上，醫(yī)療保障基本實現(xiàn)了全民覆蓋，使廣大群眾都能“病有所醫(yī)”。

（二）藥品“靈魂砍價”，切實減輕醫(yī)患負擔

過去由于市場和不良廠家、企業(yè)操縱，藥品價值居高不下，隨著國家醫(yī)療保障局的成立，采取了“談判藥”“帶量采購”等措施，切實降低民藥品和耗材的價格，不斷降低老百姓的醫(yī)療費用。

招標、醫(yī)療保障、藥價及監(jiān)管四大板塊涉及人民切身利益的醫(yī)療保障因素，國家醫(yī)療保障局通過藥品目錄談判準入為老百姓就醫(yī)“靈魂砍價”，將一些緊缺藥、急需藥、特殊藥等納入醫(yī)療保障藥品名錄，直接為參保用藥患者減少88%的費用支出。據(jù)有關數(shù)據(jù)統(tǒng)計，2020年，通過藥品目錄談判準入和集中帶量采購辦法，為廣大群眾減負2100億元。2021年，僅國談藥進入醫(yī)療保障目錄方面就惠及1.4億人次，為用藥患者減負1500億元，切實辦好、辦實人民群眾“心眼里”所需的事情，促進了國家醫(yī)療保障服務的高質(zhì)量發(fā)展[1]。

（三）打擊欺詐騙保，維護醫(yī)保基金安全

自2018年國家醫(yī)療保障局成立后，通過創(chuàng)新醫(yī)療保障基金監(jiān)管方式、整合地方醫(yī)療保障監(jiān)管體系、購買第三方服務等方式，組建飛行檢查組，連續(xù)三年對全國各地開展檢查，打擊欺保騙保機構和個人，切實捍衛(wèi)老百姓的“救命錢”，促進了全民醫(yī)療保障法治化建設步伐。

到2021年末，累積查處超過73萬家次違規(guī)違法機構，追回醫(yī)療保障資金超過550億元，積極推進了綜合監(jiān)管，部門協(xié)作力度得到進一步加強，查辦了一批大案要案，高壓態(tài)勢也得到進一步鞏固。

二、我國醫(yī)療保障現(xiàn)存在的問題

（一）醫(yī)藥衛(wèi)生供給體制不完善，活力和創(chuàng)新力相對缺乏

醫(yī)藥供給群體包括公立醫(yī)院、民營醫(yī)院及醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)。首先，自公立醫(yī)院綜合改革后，其在管理體制、內(nèi)部運行及醫(yī)療服務方面都取得了較大的發(fā)展成效。但在實踐中公立醫(yī)院本身公益性較高，在內(nèi)部管理方面和發(fā)展模式上不進行控制和創(chuàng)新，再加上公立醫(yī)院的融資渠道不開放，政府財政撥款的占比不高，自身公益性又比較高，導致繼續(xù)延續(xù)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的不良模式，會增加財政負擔和自身健康運營的壓力。

其次，民營醫(yī)院目前發(fā)展到了瓶頸期，醫(yī)療保障雖能解決一部分費用，但大部分地區(qū)民營醫(yī)院運行狀況受到市場競爭影響，運行欠佳。大部分民營醫(yī)院投資不夠，醫(yī)療技術不能有效提升，導致群眾去基層民營醫(yī)院醫(yī)保就醫(yī)非常有限。

（二）醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管體制不嚴密，就醫(yī)買藥良性運轉較差

雖然國家醫(yī)療保障局強力持續(xù)性打擊了諸多違法違規(guī)機構，為患者群眾追回了大量醫(yī)療保障資金，但要從根本上解決不規(guī)范、不合法的醫(yī)療保障行為，必須加強對醫(yī)藥衛(wèi)生的監(jiān)管體制的完善[2]。

一是公立醫(yī)院“管辦不分”的問題還未徹底解決，雖然多地都在探索和改變公立醫(yī)院監(jiān)督權、經(jīng)營權、所有權的制約問題，但改革效果還不徹底、不完善，醫(yī)院財產(chǎn)不屬于醫(yī)院經(jīng)營方所有，屬于政府出資方所有，但政府對醫(yī)院的監(jiān)督通常會“缺席”，醫(yī)院主要負責人院長實際自主權較大。

二是醫(yī)療保障基金使用管理不到位，根據(jù)國家醫(yī)療保障局的飛行檢查組在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題整理歸納發(fā)現(xiàn)，主要是醫(yī)療保障卡使用不規(guī)范、對醫(yī)療保障基金認識不足、缺乏獨立機構和專人負責醫(yī)療保障基金管理等。

三是對醫(yī)療衛(wèi)生機構的監(jiān)管權不獨立，專門的第三方機構行使監(jiān)督權，導致過多上報參保人數(shù)和補償范圍及標準，挪用套用部分醫(yī)療保障基金。

除此之外，目前的基本藥物管制制度也存在一些不足之處，比較突出的是“零差率”政策引發(fā)部分醫(yī)療機構不道德行為，基本藥品“零差率”。簡而言之就是基層醫(yī)藥機構按照基本藥品進價賣給患者，不再加價，利潤部分交給財政補貼，是解決市場過度提高藥價和“醫(yī)藥分家”的嘗試，但也在一定程度上降低了社會藥店零售的獲利額度，部分藥店為獲取更高醫(yī)藥收益盈利，出現(xiàn)一些不道德的行為，違背醫(yī)師職業(yè)道德要求，例如：開展各種藥品營銷活動，買藥送禮品，誘導廣大老年居民“囤藥”。

藥品雖是商品，但其具有特殊性，誘導無需求居民過度囤藥，短時間內(nèi)不能使用，長期存放又藥物過期，這種過度誘導居民“套現(xiàn)”個人醫(yī)療保障資金的不道德行為，不僅浪費了醫(yī)藥產(chǎn)品資源，也沒有把群眾的醫(yī)療保障資金切實用到個人所需的緊要之處。

還有就是對于一些四肢酸痛、感冒等小病，過分倡導“貴藥”而不賣“劣藥”，精裝藥代替普通藥，促使患者群眾“小病花大錢”。長此以往，必然導致社會部分醫(yī)藥銷售“畸形”盈利、“變相”盈利，未將國家的醫(yī)療保障服務用到老百姓的所需之處，增加了醫(yī)療保障的負擔，也與我國應該繼承和發(fā)揚的懸壺濟世的醫(yī)者仁心、“但愿世間人無病，何惜架上藥生塵”的高尚醫(yī)德相背離。

（三）醫(yī)藥衛(wèi)生服務發(fā)展不平衡，農(nóng)村就醫(yī)服務待提升

自黨的十九大以來，我國經(jīng)濟發(fā)展持續(xù)改變不平衡、不充分的現(xiàn)狀，不斷推進“健康中國戰(zhàn)略”工作。醫(yī)療衛(wèi)生資源在我國城鄉(xiāng)地區(qū)配置不平衡相對有所改善，但還有較大差距，表現(xiàn)在數(shù)量上的不平衡和質(zhì)量上的不平衡。

首先，城市地區(qū)由于經(jīng)濟發(fā)展速度快、經(jīng)濟基礎較好、人口相對集中，三甲以上的大型醫(yī)院和醫(yī)師資質(zhì)較好的民營醫(yī)院都相對較多。農(nóng)村地區(qū)相對偏遠，經(jīng)濟發(fā)展速度相對滯后，一些配套的基礎設施建設也不完善，普遍以小診所和小型私立醫(yī)院及較少的縣、市級醫(yī)院為主，三甲以上的大醫(yī)院可謂是“鳳毛麟角”；其次是醫(yī)師資源相對配置不平衡，醫(yī)師和醫(yī)院一定程度上是正相關關系，農(nóng)村地區(qū)現(xiàn)代高素質(zhì)專業(yè)醫(yī)師人才和健康療養(yǎng)人才比較稀缺；最后是醫(yī)藥服務方面，農(nóng)村地區(qū)藥品種類少、醫(yī)療服務形式單一，醫(yī)療保障使用相對受限。

對農(nóng)村地區(qū)居民的醫(yī)療健康相關知識宣傳面不廣，宣傳力度不大，再加上農(nóng)村地區(qū)交通不發(fā)達、信息獲知渠道少、人員保健意識不強等原因，存在小病不治、大病小治、拖病等思想，對于一些體檢更是覺得浪費錢。雖然近年來，國家大力支持農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，幾乎每人都參加了居民醫(yī)療保險，可以在看病住院時報銷一些費用，但農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療機構發(fā)展水平低，衛(wèi)生所經(jīng)營力不強，以及農(nóng)民對醫(yī)療保障信息的不對稱，實際中并沒有充分發(fā)揮出農(nóng)村醫(yī)療保障的優(yōu)勢和預期服務效益[3]。

三、促進我國醫(yī)療保障發(fā)展的對策建議

（一）完善醫(yī)療保障政策體制，優(yōu)化醫(yī)藥衛(wèi)生資源供給

堅持進一步深化醫(yī)改成果，統(tǒng)籌推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的“三醫(yī)聯(lián)動”改革機制，在全民覆蓋的醫(yī)療保障體系上繼續(xù)擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務救助范圍，加大對公立醫(yī)院、私營醫(yī)院和醫(yī)藥制造業(yè)的政策扶持，強化醫(yī)藥供給方的政策支持、制度建設和內(nèi)部控制。

公立醫(yī)院是社會醫(yī)療保障服務的主力軍，必須把握好公益性和適度盈利性的尺度，通過加大對公立醫(yī)院的醫(yī)改政策扶持、徹底改革“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式、合理開放融資限制等，提升公立醫(yī)院活力，同時公立醫(yī)院自身也要加強內(nèi)部成本控制管理和手段，創(chuàng)新管理運行模式，優(yōu)化機構人員職能，減少不必要的成本支出和浪費，保持勤儉節(jié)約的美德。

對私立醫(yī)院來說，加強政策扶持和減免稅收優(yōu)惠，創(chuàng)新民營醫(yī)院醫(yī)師培訓和職稱評定要求，以培養(yǎng)高尚醫(yī)德和專業(yè)素質(zhì)提升為重點，增強私立醫(yī)院在群眾中的口碑。再者是醫(yī)藥制造企業(yè)方面，主要是加強自主創(chuàng)新能力和前沿醫(yī)藥科研成果產(chǎn)業(yè)化，提升醫(yī)藥行業(yè)的產(chǎn)品科技含金量，減少低成本競爭，促進我國醫(yī)藥企業(yè)不斷做強做精，走向世界。

（二）強化醫(yī)療資金監(jiān)管制度，筑牢民生健康保障防線

一是加強對醫(yī)療保障資金的制度管理，近年來，特別是新冠肺炎疫情下，我國醫(yī)療保障基金支出收支愈發(fā)不平衡，支出呈現(xiàn)剛性增長，再加上我國經(jīng)濟發(fā)展速度逐漸放緩，注重向高質(zhì)量發(fā)展，以及人口老齡化程度不斷增加，各級財政壓力負擔都相對增大。因此，必須優(yōu)化醫(yī)療保障制度，促進良性持續(xù)健康發(fā)展。通過大力發(fā)揮醫(yī)療保障支付的“杠桿”效用，考慮實行差別化的醫(yī)療保障政策，通過分級對醫(yī)療機構的醫(yī)療保障政策進行管制，引導醫(yī)療保障群眾根據(jù)實際情況選擇合適的診療機構，逐漸拉開報銷比例，從而減少無實際效用的醫(yī)療保障支出，降低國家醫(yī)療保障基金的支出額度[4]。也可以促進各地大膽推進DRG、DIP等付費試點，推進日間病房、病床、中醫(yī)適宜技術按病種付費，按床日付費等多樣化支付方式，引導醫(yī)療機構規(guī)范經(jīng)營行為，在控制醫(yī)藥費用增長的同時獲得技術服務收入。

二是促進公立醫(yī)院“管辦分離”新發(fā)展，通過完善“出資人”制度、整合公立醫(yī)院權屬關系、加強多方協(xié)調(diào)管理決策、公正公開利益分配等方式，促進公立醫(yī)院進一步健康良好發(fā)展。在此借助上海申康醫(yī)院的“申康模式”促進管辦分離的經(jīng)典案例簡要分析，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心是中國比較早的唯一一家省級“管辦分離”的探索者，其通過實行理事會最高決策制、理清資產(chǎn)權屬關系、建立預算管理和成本核算機制、推行院長績效考核管理辦法、加強審計監(jiān)督及學習借鑒國際先進管理手段等措施，誕生了走在國家醫(yī)改前列的“申康模式”，突破了公立醫(yī)院“管辦不分”的歷史難題，將公益性和盈利性有機適度統(tǒng)一，增強了內(nèi)部專業(yè)化、規(guī)范化、精細化發(fā)展，提高了醫(yī)院的服務質(zhì)量和工作積極性。

三是加強市場層面醫(yī)療保障卡使用的規(guī)范性，國家醫(yī)療保障局相關文件明確指出盜刷醫(yī)療保障憑證，為參保人員套現(xiàn)或者買營養(yǎng)保健品、化妝品及生活用品等非藥物品，屬于欺詐騙保行為。因此，必須大力加強醫(yī)療保障“套現(xiàn)”治理力度。相關監(jiān)管單位要積極對醫(yī)療保障卡交易結果跟蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象要及時凍結醫(yī)療保障卡資金交易。同時，借助大數(shù)據(jù)、云計算等前沿科技研發(fā)新時代醫(yī)療保障交易數(shù)據(jù)監(jiān)督系統(tǒng)，及時對醫(yī)療保障卡更新?lián)Q代，將電子病歷、刷臉支付等功能納入系統(tǒng)要求之中，工作人員可隨時查看系統(tǒng)中醫(yī)療保障卡交易藥品規(guī)格和數(shù)量，查看是否存在套刷、替刷行為，杜絕醫(yī)療保障“套現(xiàn)”行為。

四是加強對零售藥店等人員醫(yī)療保障知識培訓和醫(yī)德培訓，積極倡導健康、合規(guī)的經(jīng)營行為，對屢教不改、繼續(xù)誘導老年群體醫(yī)療保障套現(xiàn)的“藥販子”給予嚴厲打擊，凈化醫(yī)療保障卡市場交易環(huán)境，保證國家醫(yī)療保障資金切實用到群眾治病減災的“正道”上。

（三）增強社會醫(yī)療服務調(diào)節(jié)，促進醫(yī)療資源向農(nóng)村傾斜

一是加大外部扶持和調(diào)節(jié)，通過加大對農(nóng)村醫(yī)療保障的投入力度和相關政策調(diào)節(jié)，保證農(nóng)村地區(qū)有相對完善的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)基礎設施建設，有適宜的醫(yī)師人才資源保障，為高質(zhì)量、多樣化的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展筑牢基礎，并且依托脫貧攻堅和鄉(xiāng)村振興的重大成果，繼續(xù)保持深化農(nóng)村醫(yī)療保障服務，防范“因病致貧”“因病返貧”。在原有的醫(yī)療保障政策基礎上，優(yōu)化疾病分類救治、擴大常見病救治范圍和大病專項救治等措施，同時，積極對接社會各界義捐、水滴籌等慈善類機構，促進國家醫(yī)療資源向農(nóng)村適度傾斜。

二是強化農(nóng)村“蓄力”發(fā)展，各級農(nóng)村政府機關和醫(yī)療單位應當立足新時代，切實擔當起責任和使命，強化自立自強、干事創(chuàng)業(yè)的精氣神，從地區(qū)發(fā)展的實際特點入手，加強地方醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基礎設施完善和財政支持，優(yōu)化當?shù)蒯t(yī)藥行業(yè)生存環(huán)境，引導各類本地醫(yī)藥專業(yè)高校畢業(yè)生和社會人才返鄉(xiāng)，支持家鄉(xiāng)醫(yī)療事業(yè)建設和發(fā)展，同時積極對廣大農(nóng)村居民宣傳醫(yī)療保障政策和醫(yī)療健康知識，通過村干部走訪、手機微信群、宣傳欄告示等途徑宣傳醫(yī)療保障法律和醫(yī)療健康知識，鼓勵農(nóng)村居民小病及時就醫(yī)、大病慎重治療、定期進行體檢等疾病治療的健康理念，拒絕向“土方子”“江湖郎中”就醫(yī)，推薦資質(zhì)較好、專業(yè)性較強的醫(yī)療機構就醫(yī)診治。

四、結束語

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是民生大事，黨中央始終堅持人民至上的服務理念，不斷促進我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)高質(zhì)量、持續(xù)健康發(fā)展，在世界各國的社會醫(yī)療保障中都是領先者和創(chuàng)新者。本文章以國家醫(yī)療保障為契機，通過分析當前我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療保障制度取得的輝煌成就以及一些問題和不足，結合實例給出相應的思考與對策，我國應該通過完善醫(yī)療保障政策體制，優(yōu)化醫(yī)藥衛(wèi)生資源供給；強化醫(yī)療資金監(jiān)管力度，筑牢民生健康保障防線；增強社會醫(yī)療服務調(diào)節(jié)，促進醫(yī)療資源向農(nóng)村傾斜等措施，解決人民群眾實際生活中遇到的就醫(yī)難題，助力我國社會主義經(jīng)濟健康持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展，助推中華民族實現(xiàn)偉大復興的中國夢。