快速性心律失常伴焦慮、抑郁障礙的中醫(yī)認識

邵澤祥，王恒和

(天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院/國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300381)

快速性心律失常是較為常見的一種心律失常類型，多由交感神經(jīng)異常興奮或其內(nèi)在病變導致異常沖動發(fā)放引起，主要包括期前收縮、心動過速和心房顫動等。焦慮障礙和抑郁障礙作為一組精神障礙類疾病，常常伴隨心律失常出現(xiàn)，不同人群常表現(xiàn)出不同的軀體癥狀，如心慌、出汗、脫發(fā)等。自生物-社會-心理醫(yī)學模式建立以來，越來越多的臨床研究證明精神因素對疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉歸有著不可忽視的影響。筆者在臨床中亦發(fā)現(xiàn)很多以心悸為主訴的患者同時患有不同程度的焦慮、抑郁障礙，但由于臨床醫(yī)師對精神障礙的認識不足，導致很多“雙心疾病”患者不能得到有效治療。本文從中醫(yī)角度論述快速性心律失常與焦慮、抑郁障礙的關系，以期為臨床診療工作提供參考。

1 中醫(yī)對快速性心律失常及焦慮、抑郁障礙的認識

1.1 中醫(yī)對快速性心律失常的認識 快速性心律失?？杀憩F(xiàn)為患者自覺心跳難安，其臨床表現(xiàn)符合中醫(yī)學對“心悸”的描述。張仲景在《傷寒雜病論》中對心悸的定義為“動則為驚，弱則為悸”，相關條文中又提及心悸可因誤下、發(fā)汗傷陽或陽虛水泛而誘發(fā)，故大致可以理解為張仲景把陽不足作為心悸的病機。孫思邈提出心悸多因風邪外襲加虛風內(nèi)動所致，而現(xiàn)代藥理研究證實多種平息肝風、祛除外風的中藥具有抗快速性心律失常的作用，佐證了風證病機在快速心律失常發(fā)病中的作用[1]。嚴用和認為“驚悸者，心虛膽怯之所致”，而朱丹溪論及心悸病機時責之于虛與痰，在《丹溪手鏡》中提到“有停飲者，飲水多必心下悸……有氣虛者……心悸脈代，氣血內(nèi)虛也”。清·王清任創(chuàng)立血府逐瘀湯，用于治療安神劑無效的“心跳心忙”，其后唐容川在《血證論·臟腑病機論》中補充道“血虛則神不安而怔忡，有瘀血亦怔忡”指出血瘀亦可作為心悸的病機。張錫純還提出“若脈沉遲無力者，其怔忡多因胸中大氣下陷”，以補氣升陷法治療心悸。由此可見，古人對于心悸病因病機的認識隨著臨床經(jīng)驗的積累不斷地深入。當代中醫(yī)在繼承前人學術經(jīng)驗的基礎上，又有新的發(fā)揮。朱翠玲認為“熱”是快速性心律失常的重要發(fā)病環(huán)節(jié)，將該病的病因概括為陰虛火旺、肝經(jīng)郁熱、氣陰不足及痰熱內(nèi)擾[2]。張學文提出“虛-瘀-火”是快速性心律失常的病因病機[3]。王振濤將快速性心律失常的病因總結為虛、瘀、熱[4]。張伯禮認為，心悸病機分虛實，虛者為氣血陰陽虧損，心失所養(yǎng)而悸，實者多由痰濕、瘀血、火邪上擾心神，心神不安而作悸[5]?？梢娦募乱徊?，病因病機虛實夾雜，可因氣滯、瘀血、痰濁等阻于心脈起病，又可因氣、血、陰、陽虧虛，心失所養(yǎng)而發(fā)作，須仔細辨別，方可對癥下藥，隨癥治之。

1.2 中醫(yī)對焦慮、抑郁障礙的認識 焦慮、抑郁障礙臨床表現(xiàn)為情緒低落、焦躁不安、胸部滿悶、咽中如有異物梗阻等，與中醫(yī)中“梅核氣”“臟躁”“百合病”等情志病證的描述相似，可將其統(tǒng)一歸為中醫(yī)“郁證”范疇。古代醫(yī)家對“郁”的論述頗多。《黃帝內(nèi)經(jīng)》基于五運六氣理論，首先提出“五郁論”，奠定了郁證研究的基礎。東漢·張仲景在《金匱要略》中從癥著手，通過描述“臟躁”及“梅核氣”兩種證候，初步形成郁證辨證論治體系。宋·陳無擇在《三因極一病證方論》中提出“七情致郁”，將情志致病列入郁證的病因病機之一，對情志致病的研究產(chǎn)生深遠影響。元·朱丹溪在《丹溪心法》中提到“人身諸病，多生于郁”，認為“凡郁皆在中焦”，并根據(jù)影響中焦的6種致病因素“氣、血、痰、熱、濕、食”提出六郁論，依此創(chuàng)制越鞠丸，意在調(diào)中焦而升降氣機。虞摶受朱丹溪影響，撰寫《醫(yī)學正傳》時單列“郁證”一章，從理、脈、法、藥4個方面對郁證進行了闡述，至此郁證正式進入醫(yī)家視野。明·張介賓對郁證的論述更加全面，在《類經(jīng)·五郁之發(fā)之治》中對《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“五郁”進行詳細闡釋，將郁證分為五行之郁和情志之郁，在《景岳全書·郁證》中對郁證進行分類闡述，突出情志之郁，提出“以情病者，非情不解”的觀點，對后世郁證的研究影響頗深。

當代醫(yī)家在總結前人經(jīng)驗的基礎上，結合當代人的生活作息方式和飲食結構，認為氣機郁滯是郁證的基本病機，理氣開郁為郁證的基本治則[6]。在此基礎上，各個醫(yī)家又從五臟、氣血、陰陽等不同角度，對郁證的發(fā)病環(huán)節(jié)和辨證施治提出自己的看法。如楊鎧寧等[7]認為“肝為五臟之賊”，若肝為病極易累及其他四臟，亦可致郁。王萌等[8]則認為人的情志活動功能與脾密切相關，脾的功能正常是神志活動的基礎，從脾論治，通過行氣化痰、通陽利水、健脾安神、和中緩急，可達到解郁的目的。李苗等[9]認為肝腎同源，若腎精虧虛，則水不涵木，亦可導致腎虛肝郁型抑郁癥。王慶其[10]根據(jù)抑郁、焦慮的臨床癥狀，將抑郁癥歸為陰證，焦慮癥歸為陽證，抑郁癥的病機是肝氣不疏，治療上可根據(jù)臨床癥狀采取疏肝、理氣、化痰、通陽等治法，而焦慮癥的病機在火，皆宜清火。

由上可見，郁證不僅包括情志不舒、肝氣不暢導致的抑郁、焦慮狀態(tài)，還包括一切由于氣、血、精、津、液等阻滯不通，轉化失調(diào)所導致的病理狀態(tài)[11]，其表現(xiàn)可概括為“結聚而不得發(fā)越”。其致病因素不僅有七情五志，還有飲食、五運六氣和先天稟賦，治法核心在于“疏”，不僅包含疏通之意，更包括以疏通為目的一切手段，疏肝以行氣為疏，瀉燥屎以暢腑氣亦為疏?！按蟮种T病多有兼郁，此所以治有不同也”便是此意。

1.3 從中醫(yī)角度探討快速性心律失常與焦慮、抑郁障礙的關系 心悸病位在心，與其他四臟相關，尤以肝、脾關系較為密切。長期情志不舒，肝氣郁結，郁而化火，耗傷心血，心神渙散而發(fā)為心悸。誠如李冠仙《知醫(yī)必辨》言:“肝氣一動……又或上而沖心，致心悸不安，不能自主?！庇糇C病位在肝，與心、脾、腎相關?！杜R證指南醫(yī)案》指出:“七情之郁居多……其原總由于心?！备斡舴钙ⅲ瑒t脾臟無法化生氣血，致臟腑氣血陰陽失調(diào)，發(fā)為郁證。

由上可見，心悸、郁證與心、肝、脾有密切關系。心主血脈、主行血，心臟功能的正常決定血液的運行及脈搏的搏動;肝主疏泄，主藏血，肝疏泄有度能夠協(xié)助血液運行;脾主運化、主統(tǒng)血，脾的氣機升降正?？删S系血行于脈管之中。三臟正常運轉，相互協(xié)調(diào)，共同維持人體周身氣血津液的運行與輸布。因此，臟腑功能的失調(diào)常常使心悸與郁證相伴為病，互為因果。心系疾病患者易出現(xiàn)情緒異常的變化。心悸日久，可致氣機不暢，患者神思紊亂，必然出現(xiàn)心情抑郁或焦慮不寧等癥狀。“凡病無不起于郁者”，肝氣郁結常致脾失健運，氣血臟腑失調(diào)而作心悸。

2 中醫(yī)對快速性心律失常伴焦慮、抑郁障礙的治療

目前，西醫(yī)針對患雙心疾病的患者推薦的治療方法包括藥物治療和導管消融術，上述方法雖有療效，但存在不少問題，如評價標準機械化、治療靶點單一、容易復發(fā)等。中醫(yī)藥可通過多靶點、多途徑、多離子通道發(fā)揮治療心律失常的作用[12]。為了探究中醫(yī)藥治療快速性心律失常伴焦慮、抑郁障礙的療效，眾多學者進行了大量的臨床研究，評價指標不單只有臨床癥狀，還包括漢密爾頓量表、期前收縮次數(shù)、QT離散度、心率變異性等。

2.1 中成藥 多項隨機對照試驗研究表明，中藥制劑如穩(wěn)心顆粒、參松養(yǎng)心膠囊、心速寧等對室性期前收縮具有明顯療效[13-15]。單獨使用穩(wěn)心顆粒治療室性期前收縮，在改善心悸、胸悶等臨床癥狀方面效果優(yōu)于單獨使用普羅帕酮、胺碘酮、富馬酸比索洛爾、安慰劑[16]?！斗€(wěn)心顆粒治療心律失常專家共識》推薦穩(wěn)心顆?？梢宰鳛橹委煼啃云谇笆湛s、室性期前收縮的一線治療藥物[17]。一項三臂隨機多盲試驗研究結果表明，應用心速寧膠囊聯(lián)合鹽酸美西律片治療室性期前收縮，不僅能夠緩解患者心悸、胸悶等臨床癥狀，還可減少期前收縮次數(shù)，且療效優(yōu)于鹽酸美西律片聯(lián)合心速寧模擬劑治療[18]。

2.2 中藥湯劑 中藥湯劑能體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治思想，針對不同的病因病機，眾多醫(yī)家學者們提出了各自的經(jīng)驗處方。如馬瑋莉[19]自擬的涼血清熱調(diào)脈飲、李正普[20]自擬的平律湯、吳樂文等[21]自擬的安神湯、楊慶恒等[22]自擬的疏肝解郁湯等，均在單獨使用或聯(lián)合抗心律失常藥治療快速型心律失常時取得滿意的療效。通過分析這些自擬方的藥味組成不難發(fā)現(xiàn)，其中以養(yǎng)陰清熱、活血理氣為治法的居多，常用藥物包括黃芩、酸棗仁、丹參、降香等。張磊等[23]通過對心律失常大鼠的實驗研究發(fā)現(xiàn)，黃芩中的有效成分黃芩苷可能通過濃度依賴性抑制K＋通道內(nèi)流實現(xiàn)抗心律失常的目的。鄧偉等[24]研究發(fā)現(xiàn)酸棗仁皂苷A可抑制大鼠心室肌細胞L型Ca2＋內(nèi)流拮抗快速性心律失常。趙梅等[25]、朱琳等[26]研究發(fā)現(xiàn)丹參酮ⅡA可通過提高心肌細胞的缺血耐受力降低缺血性心律失常的發(fā)生率和死亡率。張雨晴等[27]通過對國家專利數(shù)據(jù)庫進行數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)，臨床治療心律失常以滋陰通陽復脈為法，兼以理氣通絡，高頻藥對包括麥冬配五味子、麥冬配丹參、丹參配當歸，與學者們對于心律失常病因病機的分析不謀而合。

2.3 針刺 與藥物治療相比，針刺治療的安全性更高，也備受醫(yī)家推崇。劉巖等[28]通過數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)，臨床上針刺內(nèi)關和神門治療心律失常的頻率最高，主治經(jīng)脈以手厥陰心包經(jīng)為主。另一項研究發(fā)現(xiàn)，通過辨病取穴治療心律失常的有效率可達60%～90%，常見主穴為內(nèi)關、神門、足三里、心俞、三陰交等，配穴隨證加減[29]。也有部分學者使用自擬針刺配伍方案，并配合特定手法、中藥湯劑，用于治療某種證型的快速性心律失常、期前收縮或心動過速，同樣取得較好的療效[30-32]?，F(xiàn)代醫(yī)學研究認為，心律受自主神經(jīng)系統(tǒng)和中樞系統(tǒng)的雙重控制[33]，通過刺激內(nèi)關可以抑制L型Ca2＋通道內(nèi)流[34]、改變孤束核內(nèi)的C-fos陽性細胞的數(shù)量[35]、降低心肌細胞中c AMP-PKA含量以達到拮抗心律失常的作用[36]。林仁勇等[37]通過神門穴的真假針刺對心率變異性影響的比較研究發(fā)現(xiàn)，針刺神門可減緩人的心率，原因可能與迷走神經(jīng)興奮，從而拮抗交感神經(jīng)有關。

綜上所述，中醫(yī)療法治療雙心疾病確有顯著療效。但較為遺憾的是，上述臨床研究存在結局指標量化不規(guī)范、干預方式不統(tǒng)一、隨機化描述不清楚等問題，加上研究的異質(zhì)性、偏倚風險大等，直接影響研究結果的可靠性。其他的中藥制劑和針灸療法均因臨床研究較少等原因證據(jù)等級偏低。

3 小結

古代醫(yī)家以自身的臨床經(jīng)驗為基礎，對心悸、郁證的病因病機和治療方法不斷進行完善，形成了系統(tǒng)的辨證論治體系。當代名中醫(yī)在繼承古代醫(yī)家學術經(jīng)驗的基礎上，結合自身的臨證經(jīng)驗，在辨證治療方面有新的認識，體現(xiàn)了中醫(yī)治療雙心疾病的時代性特點。目前中醫(yī)針對雙心疾病的臨床研究依舊較少，通過辨證論治、個體化治療該病也處于摸索階段。雖然中醫(yī)療法確實能較快地緩解患者心慌、焦慮、抑郁等臨床癥狀，但在量化標準方面仍存在許多問題，缺乏統(tǒng)一標準，諸多循證醫(yī)學證據(jù)仍顯不足。如何提供更多符合中醫(yī)理論的研究方法，提高中醫(yī)診療水平，是中醫(yī)治療快速性心律失常伴焦慮抑郁狀態(tài)研究的緊迫問題，值得臨床醫(yī)師進一步探索。