王小欽

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院健康管理中心，復(fù)旦大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，上海 200040

自從1992年提出循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）這個(gè)概念，迄今已有30年，在這30年間循證醫(yī)學(xué)獲得了長足的發(fā)展，現(xiàn)在已經(jīng)成為一門臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科，每個(gè)臨床醫(yī)師在本科階段或研究生階段都經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)的課程培訓(xùn)，但是對(duì)循證醫(yī)學(xué)的一些認(rèn)識(shí)還存在誤區(qū)，對(duì)將來的發(fā)展方向存在疑問，本文對(duì)這些問題進(jìn)行簡(jiǎn)要概述。

1 循證醫(yī)學(xué)的三大要素

循證醫(yī)學(xué)就是遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)，核心思想是任何醫(yī)療干預(yù)都應(yīng)建立在最新的、最好的科學(xué)研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，其目的是為了臨床醫(yī)療決策的科學(xué)化。它將醫(yī)師個(gè)人臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與科學(xué)的證據(jù)結(jié)合起來，兼顧資源多寡、患者需要和價(jià)值取向而進(jìn)行臨床實(shí)踐和衛(wèi)生決策的科學(xué)和藝術(shù)，使患者得到最佳的診治。應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行臨床決策的三大基本要素是：最佳臨床研究證據(jù)、醫(yī)師的專業(yè)知識(shí)和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、患者基本價(jià)值觀和意愿［1］。

1．1 證據(jù)

最佳證據(jù)是指經(jīng)過多個(gè)科學(xué)的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證，結(jié)論真實(shí)可靠的證據(jù)，例如隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），但是如果沒有RCT，觀察性研究和個(gè)案報(bào)道，算是證據(jù)嗎？證據(jù)按照“推薦意見的確定、制定和評(píng)估分級(jí)”（the Grading of Recommendation Assessment，Development and Evaluation，GRADE）分為高（A）、中（B）、低（C）、極低（D）4 個(gè)等級(jí)，RCT 一般為A 級(jí)證據(jù)，觀察性研究一般為C 級(jí)證據(jù)，個(gè)案報(bào)道一般為D 級(jí)證據(jù)［2］，當(dāng)然如果設(shè)計(jì)或?qū)嵤┐嬖谌毕莸腞CT 可以降級(jí)（降為B級(jí)或C 級(jí)），而非常高質(zhì)量的、效應(yīng)值很大的觀察性研究可以升級(jí)（升為B 級(jí)或A 級(jí)），所以觀察性研究、個(gè)案報(bào)道都屬于證據(jù)，可以用于臨床決策，只是證據(jù)的級(jí)別不同，結(jié)論的真實(shí)性可靠性有差異。認(rèn)為只有RCT 才是循證證據(jù)是錯(cuò)誤的觀念。

1．2 臨床經(jīng)驗(yàn)

每位臨床醫(yī)師日積月累的勞動(dòng)所積累的臨床經(jīng)驗(yàn)是非常寶貴的，認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)不重視個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)是對(duì)循證醫(yī)學(xué)的誤解。真正的循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為循證臨床決策不應(yīng)該受證據(jù)、指南的約束，在常識(shí)、證據(jù)、指南的基礎(chǔ)之上，提倡和重視專家型判斷，即不能忽略直覺推理、不能機(jī)械服從規(guī)范和指南，有時(shí)要超越指南。在臨床實(shí)踐中，患者疾病并非是教科書中理想化的案例，特別是老年人，常常有多種合并癥、多種合并用藥，有時(shí)不同的指南有不同的推薦意見，甚至是矛盾的，這時(shí)非常需要醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)和直覺判斷。臨床指南一般針對(duì)的一種疾病的診斷和治療，是診療原則，不是法律，當(dāng)患者有多種合并癥和多種用藥時(shí)，臨床指南的推薦意見僅供參考。

1．3 患者意愿

循證醫(yī)學(xué)的最終目標(biāo)是讓患者獲益，真正的循證醫(yī)學(xué)是以患者為中心，以個(gè)體化治療為首要任務(wù)，認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)不重視個(gè)體化治療的觀點(diǎn)是對(duì)循證醫(yī)學(xué)的誤解。臨床醫(yī)師面對(duì)患者時(shí)需要考慮的問題是：在現(xiàn)有的證據(jù)下，在現(xiàn)有的醫(yī)療條件下，在患者目前的疾病狀態(tài)下，對(duì)該患者而言，最好的行動(dòng)方案是什么？醫(yī)師與患者的共同決策是循證醫(yī)學(xué)的精髓之一。與患者溝通時(shí)，首先是理解患者的經(jīng)歷與期望，了解患者的擔(dān)憂以及想要了解的問題，其文化水平及經(jīng)濟(jì)狀況；其次要與患者建立互相信任的關(guān)系；第三，向患者提供證據(jù)（包括目前尚不確切的證據(jù)）以及治療手段對(duì)其所患疾病起的作用和不良反應(yīng)；第四，向患者提出推薦意見；最后，確定患者是否理解和同意。在循證醫(yī)學(xué)三大要素中，患者的意愿和價(jià)值觀決定了最后的決策意見，是最重要的，再好的證據(jù)，患者不愿意使用，也是一句空話。

2 走出循證醫(yī)學(xué)的誤區(qū)

循證醫(yī)學(xué)對(duì)促進(jìn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)提高診療水平起到了很重要的作用，已經(jīng)得到公認(rèn)。但是在推廣和應(yīng)用中還受到一些質(zhì)疑，存在認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，需要進(jìn)一步澄清。

2．1 不能認(rèn)為系統(tǒng)綜述和Meta 分析就是循證醫(yī)學(xué)

Meta 分析是進(jìn)行系統(tǒng)綜述，合成證據(jù)的一種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，是提供證據(jù)的重要途徑。不能認(rèn)為做了Meta分析就是實(shí)踐了循證醫(yī)學(xué)。實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)需要5 個(gè)步驟：評(píng)估患者（assess）、提出臨床問題（ask）、收集最佳證據(jù)（acquire）、評(píng)價(jià)證據(jù)（appraise）和應(yīng)用于患者（apply）的5A 步驟［2］，收集證據(jù)進(jìn)行Meta 分析只是其中的一個(gè)步驟。也不能認(rèn)為Meta 分析的證據(jù)就是最高等級(jí)的證據(jù)?；诟哔|(zhì)量的原始研究進(jìn)行合成的Meta 分析是高質(zhì)量的證據(jù)，但是現(xiàn)在一些Meta 分析質(zhì)量很差，結(jié)論并不可靠。

2．2 不能認(rèn)為RCT 的證據(jù)就一定是高質(zhì)量證據(jù)

RCT 是療效評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)、對(duì)照、盲法、可重復(fù)性是設(shè)計(jì)時(shí)的4 個(gè)原則，設(shè)計(jì)良好、實(shí)施嚴(yán)格的RCT 是高質(zhì)量的證據(jù)，但是現(xiàn)在一些RCT 樣本量不足、隨機(jī)是隨意分組、隨機(jī)分配方案沒有隱藏、實(shí)施時(shí)質(zhì)量控制不嚴(yán)等，都會(huì)導(dǎo)致結(jié)論的真實(shí)性存在問題，根據(jù)GRADE 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，可以降級(jí)為中或低級(jí)證據(jù)。

2．3 不能否定循證指南的積極作用

制定指南的目的是規(guī)范診療，提高診療水平，減少不同地區(qū)之間治療的差異，同時(shí)也控制醫(yī)療費(fèi)用，讓患者獲益。認(rèn)為指南是教條，限定了臨床醫(yī)師的診療思維，這是錯(cuò)誤的觀點(diǎn)，是對(duì)指南的應(yīng)用原則不夠理解。指南不是法律，并非強(qiáng)制執(zhí)行，但是在符合應(yīng)用條件時(shí)，盡量應(yīng)該按照指南的推薦意見來，因?yàn)檠C指南是在一組專業(yè)專家和方法學(xué)專家的共同努力下，通過規(guī)范的制定方法，收集全面的證據(jù)，多次共識(shí)會(huì)議后達(dá)成的最佳推薦意見。但是如果患者存在并發(fā)癥或不符合應(yīng)用條件，可以不采納指南意見，個(gè)體化決策是循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)。

2．4 不能認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)被醫(yī)藥公司利用、被商業(yè)利益綁架

有一些醫(yī)藥公司的研究，因?yàn)槎嘀行难芯?，樣本量比較大，雖然絕對(duì)效應(yīng)值很小，但是有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P值很小，就認(rèn)為很有臨床意義，進(jìn)行大肆宣傳，所以就有人認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)在幫助他們進(jìn)行宣傳。事實(shí)上，這是對(duì)循證醫(yī)學(xué)的曲解，循證醫(yī)學(xué)其實(shí)一直在宣傳如何正確解讀證據(jù)，一直認(rèn)為統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和臨床意義是不能等同的。例如，某昂貴的靶向藥物治療某惡性腫瘤，延長了0.5 個(gè)月生存期（P＜0.001），是否真的有臨床意義，需要結(jié)合臨床實(shí)際情況進(jìn)行判斷，是否應(yīng)用于患者，需要結(jié)合患者的意愿進(jìn)行臨床決策。

2．5 不能認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)過時(shí)了，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)已經(jīng)代替了循證醫(yī)學(xué)

對(duì)于臨床醫(yī)師而已，如何實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)就是如何進(jìn)行臨床決策的過程，尋找證據(jù)和應(yīng)用證據(jù)是基本的技能，永遠(yuǎn)不會(huì)過時(shí)。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的目標(biāo)是更好地評(píng)估疾病對(duì)患者個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)測(cè)疾病的最佳臨床干預(yù)手段和治療方法，這和循證醫(yī)學(xué)的目標(biāo)是一致的。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)相對(duì)于循證醫(yī)學(xué)，更側(cè)重理解疾病的發(fā)病機(jī)制，這是對(duì)循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步升華與應(yīng)用。精確醫(yī)學(xué)離不開通過循證醫(yī)學(xué)來獲得臨床證據(jù)，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的結(jié)果能否被用于臨床，仍需要在人群中開展臨床研究來加以證實(shí)。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)所獲得的證據(jù)仍然是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一部分。

3 循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向

循證醫(yī)學(xué)也是在不斷發(fā)展、進(jìn)步的，第一階段循證醫(yī)學(xué)概念剛提出時(shí)，也就是二十世紀(jì)90年代，重視證據(jù)的合成，如進(jìn)行Meta 分析，過分強(qiáng)調(diào)證據(jù)在臨床決策中的作用。第二階段，也就是二十一世紀(jì)初到現(xiàn)在，強(qiáng)調(diào)重視證據(jù)的同時(shí)，也要重視醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)和患者意愿，提倡醫(yī)患共同決策（shared decision making，SDM）［4］。循證醫(yī)學(xué)還在不停地發(fā)展，現(xiàn)階段我們要重視下面一些發(fā)展方向。

3．1 更加注重原始臨床研究的質(zhì)量

循證醫(yī)學(xué)重要的證據(jù)來源是系統(tǒng)綜述和指南，都屬于二次研究，是基于原始研究進(jìn)行的證據(jù)綜合，原始研究的質(zhì)量決定了系統(tǒng)綜述和指南的質(zhì)量，所以要更加重視臨床研究的質(zhì)量。國內(nèi)臨床研究的質(zhì)量亟待提高，需要大力開展RCT 等高證據(jù)級(jí)別的研究，而不是重復(fù)進(jìn)行低質(zhì)量的臨床研究。現(xiàn)在對(duì)臨床醫(yī)師更高的要求是成為一名證據(jù)的提供者，而不是僅僅是使用者，也就是說應(yīng)該進(jìn)行臨床研究提供證據(jù)給其他醫(yī)師使用。

3．2 重視師資力量的培養(yǎng)

目前多數(shù)醫(yī)學(xué)院校都開設(shè)了循證醫(yī)學(xué)課程，很多課程的主要老師來自公共衛(wèi)生學(xué)院，循證醫(yī)學(xué)是一門交叉學(xué)科，方法學(xué)原理來自流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)，我們需要公共衛(wèi)生學(xué)院的老師，但是循證醫(yī)學(xué)最終是要應(yīng)用于臨床實(shí)踐，進(jìn)行臨床決策，所以我們也需要有更多的臨床醫(yī)師參與到教學(xué)，建立多學(xué)科的師資力量，需要學(xué)院統(tǒng)籌安排，有條件的學(xué)?？梢越⒀C醫(yī)學(xué)系。

3．3 制定更多的高質(zhì)量的循證臨床實(shí)踐指南

國內(nèi)專家共識(shí)很多，指南也很多，但是多數(shù)指南不能稱為循證指南?，F(xiàn)在對(duì)指南的定義已經(jīng)有更新，強(qiáng)調(diào)采用系統(tǒng)綜述方法進(jìn)行證據(jù)的合成，用GRADE等證據(jù)分級(jí)方法，把推薦意見的強(qiáng)弱也要進(jìn)行分級(jí)。制定循證指南有一套規(guī)范的流程，需要多學(xué)科的參與。現(xiàn)在系統(tǒng)綜述的方法比較規(guī)范，但是制定指南的方法還不規(guī)范，需要進(jìn)一步培訓(xùn)和重視。

3．4 正確解讀真實(shí)世界研究、大數(shù)據(jù)研究來源的證據(jù)

真實(shí)世界的研究證據(jù)、大數(shù)據(jù)來源的證據(jù)是重要的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但是要關(guān)注研究方法、數(shù)據(jù)質(zhì)量、研究質(zhì)量，要正確判斷其證據(jù)的質(zhì)量高低，并非真實(shí)世界研究和大數(shù)據(jù)研究就是高質(zhì)量的證據(jù)。相反，多數(shù)研究屬于觀察性研究，偏倚比較多，因果關(guān)系的判斷很難，許多結(jié)論還需要RCT 研究進(jìn)行驗(yàn)證。

3．5 更加重視醫(yī)患共同決策

SDM 已經(jīng)提出很多年，也在臨床應(yīng)用，但是還不夠，往往憑醫(yī)師自己的經(jīng)驗(yàn)和想法與患者溝通，其實(shí)現(xiàn)在已經(jīng)有很多的決策工具，可以幫助進(jìn)行SDM，但是沒有在臨床廣泛應(yīng)用，主要原因是醫(yī)師不知道有這個(gè)工具、不方便獲得、沒有時(shí)間、太復(fù)雜不夠簡(jiǎn)潔等。所以開發(fā)更簡(jiǎn)便的決策輔助工具，推廣應(yīng)用，是一個(gè)研究方向。

總之，循證醫(yī)學(xué)成功地把研究證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，重視患者個(gè)人的價(jià)值觀和意愿偏好，也重視醫(yī)師的專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，提倡共同決策，目標(biāo)是提高診療水平。雖然現(xiàn)在還存在一些認(rèn)識(shí)上的問題，但是循證醫(yī)學(xué)必將繼續(xù)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)做出貢獻(xiàn)。