許方明，徐建華，岳蘊(yùn)華，林全洪，徐耀偉

(1.上海同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院全科系，上海 200092；2.上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 201899；3.上海同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200090；4.上海市嘉定區(qū)醫(yī)療急救中心急救科，上海 201808)

卒中是一種需要立即就醫(yī)的重大緊急情況，因其高發(fā)病率、高致殘率、高病死率、高復(fù)發(fā)率，嚴(yán)重影響著居民的健康[1-2]。卒中無論何時都可能發(fā)生在每個人身上，簡單說來是大腦流向特定區(qū)域的血液流動中斷[3]。此外，卒中又可分為出血性卒中、缺血性卒中和短暫性缺血性發(fā)作。缺血性卒中是最常見的類型，是由于血栓或栓子凝塊阻塞或狹窄動脈。對于缺血性卒中使用靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant human tissue plasminogen activator for injection,rt-PA)可以溶解血栓，但這需要一定的時間窗要求[4]?；颊弑仨氃诔霈F(xiàn)卒中癥狀后4.5 h內(nèi)到能夠給藥的醫(yī)療機(jī)構(gòu)[5]。有相當(dāng)多的證據(jù)表明，卒中患者不是通過理想的運(yùn)輸方式轉(zhuǎn)移的，而且大多數(shù)患者是通過私人交通工具或通過朋友/家人來的[6-7]。在我國，許多患者接送方式是私人交通，甚至是患者獨(dú)自前來醫(yī)院，可能會給患者帶來風(fēng)險，延誤急診室的分診[8]。本研究收集于上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院就診并接受溶栓的患者，探討院前急救系統(tǒng)是否能縮短患者溶栓的時間，并分析相關(guān)選擇來院方式可能的潛在因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月—2020年12月上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院急救科收治的接受急診溶栓治療且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的缺血性卒中患者224例，根據(jù)來院方式分為120來院組86例和自行來院組138例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》的缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；③經(jīng)過CT檢查并結(jié)合臨床表現(xiàn)，證實存在急性缺血性卒中；④接受急診rt-PA治療并收治入院患者；⑤卒中癥狀在院前發(fā)作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲；②住院期間卒中發(fā)作者；③資料不全者。

1.2資料收集 院前資料包括患者姓名、性別、年齡、主訴、現(xiàn)病史由院前急救醫(yī)生登記于院前急救信息系統(tǒng)內(nèi)，而與緊急呼叫和救護(hù)車調(diào)度相關(guān)的時間節(jié)點(diǎn)則被自動注冊。現(xiàn)場到達(dá)、轉(zhuǎn)運(yùn)和與醫(yī)院到達(dá)相關(guān)的時間戳由院前急救人員通過輕觸移動電子屏幕從而確定，而院內(nèi)信息包括患者準(zhǔn)確的與疾病相關(guān)的危險因素、到院時血壓、心率、血糖值、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NHISS)評分、CT掃描、注射rt-PA治療等資料和時間節(jié)點(diǎn)由院內(nèi)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生來手動登記。

1.3觀察指標(biāo) 主要結(jié)果：觀察患者發(fā)病到接受溶栓治的時間(onset to needle time，ONT)。次要結(jié)果：從發(fā)病到急診門口時間(onset to door time,ODT)、從發(fā)病到接受CT檢查時間(onset to CT time,OCT)、從急診大門到接受CT檢查時間(door to CT time，DCT)、從急診大門到接受溶栓治療時間(door to needle time，DNT)。并觀察選擇來院方式的影響因素。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗和秩和檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。來院方式的影響因素確定采用多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般情況 2組心房顫動病史、肢體乏力/無力、口齒不清、視覺障礙、凝視、意識障礙、同時出現(xiàn)多個癥狀(≥4個癥狀)、ODT、OCT、ONT、溶栓前NHISS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)2組性別、年齡、戶籍、婚姻狀態(tài)、是否使用醫(yī)保、高血壓、糖尿病、高血脂癥、冠心病、心臟瓣膜疾病、卒中病史、吸煙史、喝酒史、頭暈頭痛癥狀、收縮壓、舒張壓、心率、血糖、DCT、DNT差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2影響因素分析 以與來院方式(救護(hù)車來院=1，自行來院=2)為自變量，以心房顫動(是=1，否=0)、肢體乏力/無力(是=1，否=0)、口齒不清(是=1，否=0)、視覺障礙(是=1，否=0)、凝視(是=1，否=0)、頭暈頭痛(是=1，否=0)、意識障礙(是=1，否=0)、同時出現(xiàn)多個癥狀(≥4個癥狀)(是=1，否=0)、ODT(連續(xù)變量)、OCT(連續(xù)變量)、ONT(連續(xù)變量)、溶栓前NHISS評分(連續(xù)變量)為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，心房顫動(95%CI：0.127～0.834，P<0.05)、肢體乏力/無力(95%CI：0.018～0.399，P<0.05)、口齒不清(95%CI：0.117～0.924，P<0.05)是選擇救護(hù)車來院的保護(hù)因素，見表2。

3 討 論

卒中的早期治療，無論是作為缺血性卒中的溶栓治療，還是作為出血性卒中的血壓控制，都是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[9-10]。在我國，許多醫(yī)院的急診科內(nèi)設(shè)有神經(jīng)科，理論上應(yīng)該會縮短DNT，但目前我國DNT和溶栓率仍然遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家,而院前就診延遲是造成這一現(xiàn)象的主要原因[8,11]。

對于急性缺血性卒中患者來說，快速送達(dá)能夠進(jìn)行溶栓治療的卒中中心是最重要的，近年來，我國從國家層面重視卒中中心的救治網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，《健康中國行動(2019-2030年)》計劃也明確提出，要建設(shè)更好的卒中聯(lián)合救治網(wǎng)絡(luò)[12]。盡管緊急醫(yī)療系統(tǒng)(emergency medical system，EMS)被證明是快速有效到達(dá)卒中中心的交通方式，但本研究中接受急診溶栓的患者選擇EMS的也只占接受溶栓患者總數(shù)的38.4%，且由于統(tǒng)計人群皆為接受溶栓患者，因此參照目前國內(nèi)的溶栓率來說，選擇EMS到達(dá)醫(yī)院的卒中患者占比將進(jìn)一步下降。

本研究結(jié)果顯示，2組性別、年齡、婚姻狀態(tài)、醫(yī)保支付情況和與卒中相關(guān)的危險因素病史差異無統(tǒng)計學(xué)意義，唯一差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)為心房顫動。多因素Logistic回歸分析，心房顫動和肢體乏力/無力是患者選擇EMS到達(dá)醫(yī)院的保護(hù)因素，而且?guī)缀跛械募韧行姆款潉硬∈返淖渲谢颊叨汲霈F(xiàn)了肢體乏力/無力癥狀，且在采用EMS到達(dá)醫(yī)院的患者中出現(xiàn)多個癥狀的比例也較高，達(dá)到了76.5%，對于心房顫動的預(yù)防和治療需要愈加重視。盡管心房顫動很常見，耐受性也很好，但心房顫動確實預(yù)示著患者會有嚴(yán)重的風(fēng)險，成為全因死亡的獨(dú)立危險因素[13]。一方面我國心房顫動患者逐年增加，由于心房顫動導(dǎo)致的卒中患者也呈明顯增長趨勢，另一方面我國心房顫動患者抗凝率與美國相比，存在較大差距(21.0%比94.4%)[14]。這就不僅需要加強(qiáng)基層醫(yī)院尤其是社區(qū)醫(yī)院對于心房顫動患者的管理和健康教育，還需要繼續(xù)加強(qiáng)日常健康科普宣傳活動，建設(shè)更多有針對性的心房顫動中心。另一方面，可以看到在癥狀體征中，肢體乏力/無力、口齒不清同樣是選擇EMS的影響因素，這主要是因為由于喪失一定的身體行動能力和語言溝通能力，患者家屬也就更加意識到撥打120電話，通過急救人員的幫助來送達(dá)醫(yī)院。

嘉定區(qū)院前急救系統(tǒng)在“十三五規(guī)劃”期間得到長足發(fā)展，得益于政府的支持和配套政策的落實，急救分站增加，分站輻射半徑得到縮短，院前急救工作人員增加，成為上海市院前急救系統(tǒng)中率先邁入平均急救反應(yīng)時間在12 min以內(nèi)的單位之一，而嘉定區(qū)中心醫(yī)院作為本地區(qū)目前唯一的一所基層醫(yī)院卒中中心，經(jīng)過多年卒中中心建設(shè)，并與嘉定區(qū)醫(yī)療急救中心共同打造覆蓋一定區(qū)域的卒中救治網(wǎng)絡(luò)，在院前急救醫(yī)生在院外遇到疑似卒中患者時，可以提前響應(yīng)卒中救治流程，通知院內(nèi)醫(yī)生做好搶救準(zhǔn)備。本研究結(jié)果顯示，撥打120急救電話的患者，其ODT、OCT、ONT時間均較自行來院組取得明顯優(yōu)勢，而在DCT、DNT時間上目前差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其原因既有自行來院組相對120來院組，其本身癥狀較輕，NHISS評分相對較低，相對需要處理的其他病情較少，而120來院者有時存在血壓較高、意識不清，院內(nèi)醫(yī)生需要穩(wěn)定病情、做CT和其他檢查排除后才能確診為缺血性卒中[15-16]，與胸痛中心患者有時候只需要一份快速心電圖就能迅速找到病因不同[17]。因此，需要進(jìn)一步理清院前院內(nèi)交接機(jī)制、提高院內(nèi)人員識別卒中的能力、優(yōu)化院內(nèi)卒中救治流程才能進(jìn)一步縮短患者救治時間。

本研究結(jié)果顯示，選擇救護(hù)車到院卒中患者，可以明顯縮短其ODT，對于有卒中風(fēng)險的患者，要繼續(xù)加強(qiáng)日常的慢性病管理和健康教育工作，并進(jìn)一步改善現(xiàn)有的卒中救治網(wǎng)絡(luò)流程。研究局限性：①由于本研究樣本均來自單一卒中中心的溶栓患者，因此可能存在一定的數(shù)據(jù)偏倚情況，對研究結(jié)果產(chǎn)生影響；②本研究未對院前其他情況，如報警人特征、報警地點(diǎn)、報警時間、交通和經(jīng)濟(jì)情況等進(jìn)行統(tǒng)計，需要做進(jìn)一步探討。