狄恒丹

南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇南京 210008

目前中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已成為威脅人類生命健康的難題之一，主要原因是其具有高病死率及高致殘率。有研究表明，無論是良性還是惡性腫瘤，隨著患者對疾病的深入了解，均會給其帶來極大的負性情緒，加重心理負擔，從而影響治療效果[1]。因此，臨床護理人員需及時對患者進行心理護理疏導。敘事護理的概念源于敘事醫(yī)學，是具備敘事能力的護士對患者提供人道且有效的護理活動，即在護理過程中，護士理解患者表達的思想、體驗患者的感受，回應患者的疾苦與困境，體察患者的需求，從而為其提供充滿尊重、共情和生機的醫(yī)療照護[2-3]。目前，敘事護理已由理論層面發(fā)展到對患者實施護理干預的護理實踐，但對于腦腫瘤患者的敘事護理，國內(nèi)報道較少。本研究對腦腫瘤患者實施常規(guī)心理護理+敘事護理，探討敘事護理對改善腦腫瘤患者負性情緒和生存質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究通過南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院倫理委員會審核(批號：2016-127-01)，患者及家屬均自愿參與本研究，術前均簽署知情同意書。選取在2018年3月至2019年3月進入醫(yī)院神經(jīng)外科治療的腦腫瘤患者為研究對象。納入標準：經(jīng)影像學檢查[4]診斷為腦部腫瘤；年齡18～65周歲；遠期生活質(zhì)量評分(Karnofsky Performance Scale，KPS)[5]≥80分；格拉斯哥昏迷指數(shù)15分，意識清楚。排除標準：有轉移病灶的患者；合并其他惡性疾病、系統(tǒng)性疾病的患者；有精神疾病的患者。符合納入標準、排除標準的患者112例，采用信封法分為對照組和觀察組各56例。兩組患者在性別、年齡、文化程度等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 干預方法

1.2.1對照組

給予常規(guī)心理護理?；颊呷朐汉?，護士向患者進行入院宣教，給予圍手術期的床上排便排尿、呼吸功能訓練及疾病癥狀、營養(yǎng)、吞咽功能、偏癱肢體功能鍛煉的指導，同時加強手術前后的心理干預。

畜牧養(yǎng)殖業(yè)疫情出現(xiàn)后，通常會對養(yǎng)殖環(huán)境以及農(nóng)戶的經(jīng)濟收入造成沉重的打擊，大批量的捕殺以及處理使農(nóng)戶的經(jīng)濟受到嚴重損失。此外，其破壞性還表現(xiàn)在對人類生命健康的威脅方面，很多人畜共患疾病會對人類進行直接的傳播，如曾危害人類的H7N9病毒，最初從雞群中發(fā)現(xiàn)，后來傳染了人類，使人類患病或者死亡，因此具有極強的破壞性。

1.2.2.1 成立敘事護理小組

在對照組基礎上給予敘事護理。

1.2.2觀察組

采用自制的患者對護理工作滿意度調(diào)查表進行調(diào)查。該調(diào)查表共10個條目，每個條目1～5分，總分50分，評分結果越高，滿意度越高。50分為很滿意，41～49分為滿意，31～40分為一般，≤30分為不滿意。

患者入院時，首先收集患者的基本資料，包括性別、年齡、婚姻史、疾病史、生育史、文化程度、家庭及社會背景、興趣愛好等，做好記錄，在收集資料的過程中觀察患者的性格特點及愛好，并結合其特點及可能出現(xiàn)的心理問題，預見性地制定敘事護理計劃。敘事護理干預時間從患者入院當天開始，術前1 d、術后1 d及術后3 d行敘述護理干預，每次干預不少于30 min，之后保持敘事護理干預每周談話不少于2次，持續(xù)至患者出院。每次訪談交流選取私密環(huán)境，安排在安靜獨立的醫(yī)患溝通室。按照敘事護理的步驟進行外化、解構、改寫及鼓勵見證。外化：引導患者說出自己內(nèi)心的想法，交流時保持微笑，并用點頭的方式回應患者，讓患者盡情訴說，期間不打斷、不詢問，以真誠的態(tài)度認真聆聽患者的故事。在遇到患者情緒低落時予以積極、適當?shù)幕貞?，以引導患者盡情訴說，尊重患者，理解患者的經(jīng)歷，鼓勵患者更多地講述自己的想法，讓其發(fā)泄情緒，幫助患者提煉出嚴重困擾自身的問題。解構：在此過程中，引導患者回想過往遇到問題時是如何克服的，尋找相似的經(jīng)歷，從中找到解決問題的體驗，并分析原因。詢問患者其他認識的人有無這樣的經(jīng)歷，是否幫助過其他人解決過這樣的問題，如“您的親戚朋友有遇到過這樣的問題嗎？”“您是如何幫助他們的？”等，通過解構，讓患者認識到本身存在的能力，不再消極與孤單，在此過程中，不僅能夠給予別人幫助，還能重溫人與人之間的關系。改寫：多與患者及家屬交談，了解患者過往的經(jīng)歷，同時，從患者的敘事中努力尋找積極的、正面的事，護士用好奇、平等的態(tài)度引導患者說出過往的積極事件，幫助患者找出本身的閃光點。鼓勵見證：護士與患者面對面交流、敘事的過程中，給予患者信心與鼓勵；并且建立微信群，將腦腫瘤術后恢復良好的患者拉入群聊，做經(jīng)驗分享，鼓勵患者建立對抗疾病的信心。

1.3.3滿意度

1.2.2.2 實施敘事護理

1.3 效果評價

干預前、干預10 d后對患者采用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)和抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)[6]、生存質(zhì)量簡表[7]進行評估，并收集出院時患者滿意度。

音樂傳播媒介，即人類在現(xiàn)代技術的支撐下所使用的擴散、推廣音樂的手段，如唱奏、舞臺表演、唱片、無線電廣播、電視、網(wǎng)絡等，使音樂在社會生活中流動起來并產(chǎn)生相應的社會價值。[4] 當今社會網(wǎng)絡媒體的蓬勃發(fā)展將音樂帶入了一個全新的智能信息化時代，音樂傳播中出現(xiàn)了新現(xiàn)象、面臨著新挑戰(zhàn)，但傳統(tǒng)的音樂傳播手段并沒有完全消失。 Beats1作為網(wǎng)絡音樂電臺，是一個既有電臺傳播特點又有網(wǎng)絡傳播特點的綜合性音樂傳播平臺。

同時，按照《綠色生態(tài)城區(qū)評價標準》（GB/T 51255—2017）中關于綠色建筑的評價要求2），為高標準規(guī)?；苿泳G色建筑發(fā)展，擬在廣州市選擇5個具備一定規(guī)模、二星級潛力較大區(qū)域作為綠色生態(tài)示范區(qū)的試點（圖9），包括中新廣州知識城南起步區(qū)、廣州國際創(chuàng)新城南岸起步區(qū)、廣州空港經(jīng)濟區(qū)起步區(qū)、廣州南沙新區(qū)明珠灣區(qū)起步區(qū)和海珠中央創(chuàng)智島。

1.3.1SAS及SDS

兩個量表均有20個條目，采用1～4級評分，每個條目得分相加為粗分，粗分乘以1.25的整數(shù)為標準分。得分越高表明焦慮或抑郁程度越嚴重。

1.3.2生存質(zhì)量簡表

圖像細化，是將圖像的線條從多像素寬度減少到單位像素寬度過程的簡稱，其細化結果常被描述為“骨架線”或“中軸線”，在二值圖像處理中是一個重要的過程環(huán)節(jié)。而數(shù)學形態(tài)學做為一種新興的圖像分析方式，主要原理是運用一套運算概念和算法來描述圖像的基本特征，具有算法簡單、可并行處理、速度快、易于實現(xiàn)等特點，目前在圖像處理方面得到了廣泛的應用。

該量表包括生理領域、心理領域、社會領域和環(huán)境領域，共26個條目，每個條目設1～5分，粗分范圍26～130分，轉化為標準分0～100分，分值越高，表示生活質(zhì)量越高。

國內(nèi)外針對電動汽車充電站設施選址研究的文獻較多，主要集中于對選址評價、布局規(guī)劃、定容優(yōu)化策略等方面。文獻[3]建立了基于空間聚類和多層次模糊評估的電動汽車充電站選址模型。文獻[4]研究了直覺模糊環(huán)境下社區(qū)電動汽車充電站選址決策優(yōu)化。文獻[5-6]分別考慮削峰填谷和計及碳排放，構建了電動汽車充電站多目標選址定容規(guī)劃模型。此外，文獻[7-8]提出基于云重心理論的電動汽車充電站選址規(guī)劃評估方法，將定量和定性指標進行處理并建立了云模型。上述研究雖對電動汽車充電站構建了不同的選址模型，但未涉及具體應用場景研究，前期也缺少對充電站選址合理性的綜合評價分析。

由心理咨詢師1人、主管護師3人、護師4人組成敘事護理小組。心理咨詢師負責培訓小組成員，培訓內(nèi)容包括神經(jīng)腫瘤患者心理特點及解決心理問題的技巧等；主管護師負責制定敘事護理計劃并進行督查；護師負責敘事護理的實施并收集數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗進行組間比較；計數(shù)資料用例、百分比表示，采用x2檢驗進行比較，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后SAS和SDS及生存質(zhì)量簡表得分比較

兩組患者SAS干預前后得分差值、SDS干預前后得分差值及生存質(zhì)量簡表干預前后得分差值比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

通過計算機課程實踐教學內(nèi)容、教學方式、教學評價貼近實際，研究增強學生主體意識能力，優(yōu)化學習方式和策略，養(yǎng)成良好的習慣等，激發(fā)學生學習興趣，提高學生的課程實踐素養(yǎng)，促進學生發(fā)展計算機實踐技能以及綜合分析、發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力，讓學生創(chuàng)新精神和實踐能力。

2.2 兩組患者滿意度比較

觀察組滿意程度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

3 討論

3.1 敘事護理可有效改善腦腫瘤患者焦慮抑郁程度及提高患者生存質(zhì)量

有研究表明，嚴重的心理應激可致免疫力下降、內(nèi)分泌功能失調(diào)，不利于疾病的療效、轉歸[8]。腫瘤對患者而言是一個極大的心理負擔，會加重患者病情或?qū)е骂A后較差。敘事護理指患者敘述自己的經(jīng)歷和故事，護士通過傾聽患者的心聲，從中找出患者存在的問題，加強對患者自身感受的護理，從而緩解患者的焦慮及抑郁情緒，讓患者從心理和行為上配合治療，以正確的態(tài)度對待疾病，有利于提高患者對疾病的認識，促進患者身體的康復，提高患者的生活質(zhì)量。本研究結果顯示，兩組患者SAS干預前后得分差值、SDS干預前后得分差值及生存質(zhì)量簡表干預前后得分差值比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明敘事護理可有效改善腦腫瘤患者焦慮、抑郁程度及提高患者生存質(zhì)量。

3.2 敘事護理提高腦腫瘤患者滿意度

開展敘事護理可促進護患關系，將其運用到整個的護理過程中，對改善患者病情轉歸，建立和諧的護患關系具有積極的正向作用[9]。敘事護理將人文與醫(yī)療護理相結合，改變了護患溝通的方式，當患者感覺被理解時便會產(chǎn)生強烈的滿足感，得到心理撫慰，增強對護士的信任與依賴。敘事護理通過多樣化的心理干預措施，引導腦腫瘤患者抒發(fā)情緒，使患者感受來自醫(yī)護人員的溫暖，從而提高患者對護理工作的滿意度。本研究結果顯示，觀察組患者滿意程度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明敘事護理可以提高腦腫瘤患者的滿意度。