張 瑩 常 寶 余云紅 李 喬 曾莉莉

腎輸尿管膀胱袖狀切除術(shù)切除范圍屬泌尿外科中涵蓋最廣的手術(shù)，所影響的器官較多，需要分離及離斷的腎動(dòng)靜脈連接腹主動(dòng)脈及下腔靜脈[1]，在分離的時(shí)候容易損傷大血管，造成大出血，因此，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。達(dá)芬奇機(jī)器人相對(duì)于傳統(tǒng)的腹腔鏡而言，擁有三維視覺，并且機(jī)器臂能將術(shù)者手部的動(dòng)作在腹腔內(nèi)精細(xì)體現(xiàn)，以達(dá)到多角度、更精準(zhǔn)的操作，大大降低了術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)而言，創(chuàng)傷更小，能減輕術(shù)后疼痛，術(shù)后恢復(fù)快[2]。現(xiàn)總結(jié)達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下腎輸尿管膀胱袖狀切除術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病例共13例，其中男性8例，女性5例，年齡46～75歲，所有患者術(shù)前均通過泌尿系增強(qiáng)CT造影或增強(qiáng)MRI明確診斷為腎盂/輸尿管占位性病變，并經(jīng)尿脫落細(xì)胞學(xué)證實(shí)為尿路上皮腫瘤，其中腎盂腫瘤3例，輸尿管腫瘤10例，且均無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。行血常規(guī)、生化常規(guī)、術(shù)前傳染病檢查、心肺功能評(píng)估等術(shù)前檢查，均無明顯對(duì)手術(shù)產(chǎn)生干擾的異常情況。

1.2 手術(shù)方法

患者行全身麻醉，麻醉成功后取斜側(cè)臥位，患側(cè)墊高75°，腰部用消毒后的軟枕墊高，手術(shù)采取經(jīng)腹腔入路途徑。常規(guī)消毒鋪手術(shù)巾，建立人工氣腹后，在患者臍部以上2 cm、肋弓下緣及髂前上棘內(nèi)側(cè)，分別放置12、8、8 mm的腹腔鏡穿刺套管(以下簡稱Trocar)，并與達(dá)芬奇機(jī)器人機(jī)械臂連接。于鏡頭孔內(nèi)上及內(nèi)下分別放置1個(gè)12 mm輔助Trocar。手術(shù)切除范圍為患側(cè)腎臟、患側(cè)全程輸尿管及與患側(cè)輸尿管連接處的部分膀胱。找到結(jié)腸旁溝，沿結(jié)腸旁溝切開側(cè)腹膜，游離顯露腎周筋膜后切開腎周筋膜，暴露腎門區(qū)域鈍性及銳性分離結(jié)合，游離出腎靜脈及腎動(dòng)脈，用Hem-o-lok分別夾閉腎動(dòng)脈及腎靜脈后切斷；松解腎臟與周圍組織黏連，于腎周筋膜外鈍性及銳性的方法充分游離腎臟腹側(cè)、背側(cè)，在腎下極處脂肪組織內(nèi)尋找輸尿管，用Hem-o-lok夾閉。在下腹部增加1個(gè)8 mm Trocar孔，重新放置機(jī)器人器械臂進(jìn)入盆腔部位，繼續(xù)向下游離輸尿管，直至輸尿管膀胱連接處，沿著輸尿管膀胱壁內(nèi)段周圍行袖狀切除膀胱壁，用2-0可吸收線縫合膀胱壁。取出標(biāo)本，清查創(chuàng)面、止血，放置腹腔引流管，清點(diǎn)器械無誤，取出機(jī)械手臂，關(guān)閉手術(shù)切口。

1.3 手術(shù)結(jié)局

13例患者手術(shù)均順利完成，未出現(xiàn)微創(chuàng)轉(zhuǎn)開腹的病例，患者術(shù)中出血均較少，平均出血量約為50 mL，平均手術(shù)時(shí)間約為2.2 h，13例患者術(shù)后病檢結(jié)果均與尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果一致。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前配合

2.1.1 術(shù)前訪視

(1)達(dá)芬奇機(jī)器人是目前全世界微創(chuàng)外科最先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備[3]，大部分患者對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)不是很了解，對(duì)手術(shù)效果等存在一定的顧慮，因此護(hù)理人員在術(shù)前訪視時(shí)要向患者充分介紹達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比的優(yōu)勢(shì)，盡可能地增強(qiáng)患者的信任感和安全感[4]。(2)指導(dǎo)患者術(shù)前6h禁食禁飲，同時(shí)指導(dǎo)患者術(shù)后正確穿彈力襪，預(yù)防下肢靜脈血栓的形成[5]。

2.1.2 達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)的準(zhǔn)備

達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)主要由3個(gè)部分組成，分別為醫(yī)生控制臺(tái)、患者手術(shù)平臺(tái)和影像處理平臺(tái)[6]；術(shù)前由巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)間布局及手術(shù)方式合理擺放。術(shù)前進(jìn)行系統(tǒng)連接和電源連接，線纜布置合理，避免線纜擋住通道，并且線纜位置要有利于患者手術(shù)平臺(tái)的轉(zhuǎn)換。開機(jī)檢測(cè)系統(tǒng)運(yùn)行情況，確保達(dá)芬奇系統(tǒng)處于正常備用狀態(tài)。

2.1.3 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)用物準(zhǔn)備

達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下腎輸尿管膀胱袖狀切除手術(shù)用物包括泌外器械包1個(gè)、機(jī)器人器械包1個(gè)、泌外機(jī)器人腔鏡器械包1個(gè)、3D高清內(nèi)鏡1個(gè)、機(jī)器人無菌攝像臂套1個(gè)、機(jī)器人無菌機(jī)械臂套2個(gè)、套管封帽2個(gè)、剪刀帽1個(gè)和EndoWrist器械4個(gè)(分別為電剪、雙極抓鉗、大號(hào)持針器、小號(hào)持針器)。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 器械護(hù)士配合

器械護(hù)士洗手上手術(shù)臺(tái)，清點(diǎn)臺(tái)上用物后給患者手術(shù)臺(tái)套無菌防護(hù)套。將達(dá)芬奇機(jī)器人1個(gè)鏡頭臂及2個(gè)機(jī)械臂完全伸展開，逐一安裝無菌套。無菌套安裝后，調(diào)節(jié)機(jī)械臂位置，將攝像臂上的甜蜜點(diǎn)位置進(jìn)行校對(duì)。器械護(hù)士協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒鋪巾后，與巡回護(hù)士一起完成攝像頭與內(nèi)鏡的對(duì)接，對(duì)接時(shí)注意無菌操作原則，避免跨越無菌區(qū)。接下來，器械護(hù)士完成內(nèi)鏡的白平衡設(shè)置和3D校準(zhǔn)。在布置Trocar套管時(shí)將3D內(nèi)鏡調(diào)節(jié)到30°上，方便主刀醫(yī)生鏡下直視建立Trocar孔。氣腹建立后，協(xié)助醫(yī)生完成機(jī)械臂與Trocar套管的對(duì)接，注意觀察Trocar套管對(duì)患者皮膚有無擠壓，如果存在擠壓，將機(jī)械臂連同Trocar套管向上抬起直到擠壓解除。對(duì)接完成后，主刀醫(yī)生通過醫(yī)生控制臺(tái)進(jìn)行鏡下手術(shù)操作，器械護(hù)士熟練配合一助醫(yī)生進(jìn)行EndoWrist器械的更換和連接，并監(jiān)測(cè)機(jī)械臂及Trocar是否對(duì)患者皮膚產(chǎn)生擠壓，如存在及時(shí)解除避免損傷[7]。器械護(hù)士與一助在交遞鏡頭和EndoWrist器械時(shí)要平穩(wěn)妥當(dāng)，避免因用物墜落導(dǎo)致污染及損壞。鏡下手術(shù)結(jié)束后，協(xié)助醫(yī)生將患者撤離手術(shù)平臺(tái)，撤離過程中一方便做好患者安全的保護(hù)，另一方便面保護(hù)好器械臺(tái)上的鏡頭及用物，并確保處于無菌狀態(tài)。手術(shù)結(jié)束清點(diǎn)用物無誤后關(guān)閉體腔。

2.2.2 巡回護(hù)士配合

腎輸尿管膀胱袖狀切除術(shù)分上尿路部分和下尿路部分完成，因此涉及到患者2次手術(shù)體位安置及手術(shù)平臺(tái)的二次定泊[8]。(1)體位準(zhǔn)備。一次體位，麻醉成功后取斜側(cè)臥位，患側(cè)墊高75°，腰部墊高。調(diào)節(jié)手術(shù)床使患側(cè)腰部和腹部適當(dāng)展開，暴露手術(shù)操作區(qū)域，機(jī)械臂與Trocar套管完成對(duì)接后，要確保機(jī)械臂運(yùn)動(dòng)過程中患者皮膚不受擠壓。在機(jī)器人設(shè)備對(duì)接完畢后，至機(jī)器人設(shè)備退出之前，禁止調(diào)節(jié)手術(shù)床以及移動(dòng)患者。二次體位，上尿路手術(shù)結(jié)束后，在一次體位的基礎(chǔ)上將手術(shù)床向患側(cè)傾斜，使患者患側(cè)由之前的75°調(diào)整為45°，手術(shù)床調(diào)整為頭低腳高位，約15°，腿板降低約10°，方便手術(shù)視野的暴露及機(jī)器的定泊。(2)患者手術(shù)平臺(tái)的定泊。達(dá)芬奇機(jī)器人機(jī)械臂與Trocar套管對(duì)接時(shí)，要保證患者手術(shù)平臺(tái)的中心柱、手術(shù)區(qū)域、鏡頭孔成三點(diǎn)成一線，這樣在操作過程中才能避免機(jī)械臂的干擾[9]。一次定泊，患者手術(shù)平臺(tái)位于患者患側(cè)，定泊時(shí)根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的指令，將患者手術(shù)平臺(tái)逐漸靠近患側(cè)，使患者手術(shù)平臺(tái)的中心柱、手術(shù)區(qū)域、鏡頭孔成三點(diǎn)一線，機(jī)械臂與Trocar套管對(duì)接完成后，調(diào)節(jié)好甜蜜點(diǎn)位置，固定好機(jī)器。二次定泊前要先撤離，在得到手術(shù)醫(yī)生“手術(shù)結(jié)束，撤離患者手術(shù)平臺(tái)”指令后，手術(shù)醫(yī)生將器械臂器械及鏡頭全部取出，交由器械護(hù)士妥善保管。一助醫(yī)生分離機(jī)械臂與Trocar套管，與巡回護(hù)士再次確認(rèn)后撤離機(jī)器。巡回護(hù)士調(diào)節(jié)好二次體位后，按照患者手術(shù)平臺(tái)的中心柱、手術(shù)區(qū)域、鏡頭孔成三點(diǎn)一線的原則進(jìn)行第二次定泊。在進(jìn)行二次定泊過程中，巡回護(hù)士要注意保護(hù)達(dá)芬奇系統(tǒng)的電源線及系統(tǒng)連接纜線，避免踩踏和拉扯，確保患者手術(shù)平臺(tái)的機(jī)械臂處于無菌狀態(tài)。(3)術(shù)中監(jiān)測(cè)。巡回護(hù)士術(shù)中協(xié)助麻醉醫(yī)師監(jiān)測(cè)患者的生命體征，如有異常，及時(shí)通知麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)生；在主刀醫(yī)生操作過程中機(jī)器人的機(jī)械臂會(huì)前后左右的運(yùn)動(dòng)，注意觀察運(yùn)行過程中機(jī)械臂之間是否存在干擾及絞鎖，如出現(xiàn)上述情況應(yīng)立即提醒主刀醫(yī)生停止操作，并進(jìn)行調(diào)整。(4)患者手術(shù)平臺(tái)的撤離?；颊呤中g(shù)平臺(tái)撤離前要確保所有EndoWrist器械在內(nèi)鏡直視下拔出，確保EndoWrist器械在拔出過程中沒有造成誤傷。醫(yī)生將內(nèi)鏡取出后，交由器械護(hù)士妥善保管和固定。分離機(jī)械臂和Trocar套管，聽到主刀醫(yī)生的“撤機(jī)”指令，再次確認(rèn)后撤離機(jī)器。術(shù)后巡回護(hù)士及時(shí)做好器械的登記和維護(hù)，整理器械的線纜，并將所有儀器歸位。

3 體會(huì)

達(dá)芬奇機(jī)器人是目前全世界微創(chuàng)外科最先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備，實(shí)現(xiàn)了三維立體高分辨率成像、可轉(zhuǎn)腕手術(shù)器械及直覺同步操控技術(shù)的一體化，使醫(yī)生超越傳統(tǒng)手術(shù)的技術(shù)限制，比人手更加靈活，減少了創(chuàng)傷，縮短了手術(shù)時(shí)間，有利于患者康復(fù)[10]。同時(shí)與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，機(jī)器人輔助腎輸尿管膀胱袖狀切除術(shù)在不用手動(dòng)更換患者體位，僅通過二次調(diào)節(jié)手術(shù)床和更換患者手術(shù)平臺(tái)定泊位置即可完成手術(shù)[11]，這樣縮短了手術(shù)時(shí)間，減少患者痛苦，減低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)作為新型手術(shù)方式，所有參與手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員都要進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)[12]，對(duì)護(hù)士手術(shù)護(hù)理配合的要求更高，術(shù)前護(hù)理人員要掌握手術(shù)流程，充分做好達(dá)芬奇系統(tǒng)用物的準(zhǔn)備，確保達(dá)芬奇系統(tǒng)的正常運(yùn)行。做好體位的管理，確?；颊咴诔浞直┞妒中g(shù)野的同時(shí)處于安全、舒適的狀態(tài)，手術(shù)過程中動(dòng)態(tài)觀察機(jī)械臂運(yùn)行情況，有異常及時(shí)停止操作并調(diào)整。由于術(shù)中主刀醫(yī)生在術(shù)野以外的醫(yī)生控制臺(tái)處操作，對(duì)機(jī)械臂、內(nèi)鏡所在空間情況并不知曉，因此醫(yī)護(hù)之間要隨時(shí)進(jìn)行溝通交流[3]，并且要在主刀醫(yī)生完全知道的情況下按要求更換鏡頭和EndoWrist器械，撤離患者手術(shù)平臺(tái)時(shí)一定要與主刀醫(yī)生再次確認(rèn)，并確保鏡頭和EndoWrist器械都撤離，機(jī)械臂與套管分離后方能撤機(jī)，以免對(duì)患者造成機(jī)械損傷。

對(duì)于腎輸尿管膀胱袖狀切除術(shù)這個(gè)術(shù)式，在更換手術(shù)視野時(shí)，護(hù)理人員尤其要注意手術(shù)床的參數(shù)調(diào)節(jié)以及患者手術(shù)平臺(tái)二次定泊的安全規(guī)范操作，能有效幫助手術(shù)醫(yī)生更充分地暴露手術(shù)視野，提高手術(shù)效率，保證患者安全，同時(shí)快速地更換手術(shù)床參數(shù)及二次定泊，能有效縮短手術(shù)時(shí)間，進(jìn)一步降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。