趙佳鑫 潘明月 項(xiàng) 芹 陸關(guān)珍

腦卒中(俗稱中風(fēng))是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致患者死亡和殘疾的主要原因[1]，中國(guó)是全球中風(fēng)負(fù)擔(dān)最重的國(guó)家[2]，每年新發(fā)病例可達(dá)200萬(wàn)，且發(fā)病人群逐漸趨于年輕化[3]。肢體功能障礙是腦卒中患者常見(jiàn)的后遺癥。研究[4]表明，約有80%的腦卒中患者會(huì)發(fā)生肢體功能障礙，約78%的成年幸存者雖然恢復(fù)行走能力，但將繼續(xù)經(jīng)歷步態(tài)異常、肌肉痙攣和足下垂等后遺癥問(wèn)題[5]。遠(yuǎn)程康復(fù)(tele-rehabilitation，TR)主要是指通過(guò)電信技術(shù)(電話、互聯(lián)網(wǎng)和視頻會(huì)議通訊)和智能設(shè)備(機(jī)器人、虛擬現(xiàn)實(shí)、可穿戴傳感設(shè)備)遠(yuǎn)程為患者提供康復(fù)服務(wù)的康復(fù)手段[6-7]。TR的產(chǎn)生與應(yīng)用在一定程度上緩解了我國(guó)醫(yī)療資源緊張的情況，使更多的患者得到專業(yè)的康復(fù)鍛煉。目前，遠(yuǎn)程康復(fù)在國(guó)內(nèi)仍處于起步階段，主要涉及的研究人群為腦卒中、骨折、關(guān)節(jié)置換患者[8-10]，該康復(fù)模式能幫助患者克服交通問(wèn)題，減輕照顧者往返于康復(fù)場(chǎng)所和家庭的負(fù)擔(dān)。同時(shí)，可以為患者提供信息交流服務(wù)，完善患者康復(fù)治療方案，改善患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能使他們更好地融入社會(huì)。但是TR是一種依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的康復(fù)鍛煉方法，對(duì)醫(yī)患雙方的設(shè)備要求較高，這要求醫(yī)患雙方要了解有關(guān)設(shè)備的基礎(chǔ)知識(shí)以便合理使用。

1 遠(yuǎn)程康復(fù)在腦卒中患者肢體康復(fù)的應(yīng)用

目前，TR技術(shù)已經(jīng)開(kāi)始應(yīng)用于腦卒中患者肢體康復(fù)訓(xùn)練中，主要通過(guò)評(píng)估患者肢體運(yùn)動(dòng)狀態(tài)指導(dǎo)和完善肢體的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，以達(dá)到改善患者的肢體功能狀態(tài)，如上肢的屈曲、伸展、手部的抓握及日常生活功能(吃飯、喝水、刷牙等)及下肢的平衡、步態(tài)、行走速度和移動(dòng)能力，幫助患者盡早重返家庭和社會(huì)。目前主要有居家遠(yuǎn)程康復(fù)、基于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的遠(yuǎn)程康復(fù)和基于機(jī)器人的遠(yuǎn)程康復(fù)等。

1.1 居家遠(yuǎn)程康復(fù)

居家遠(yuǎn)程康復(fù)包括家庭遠(yuǎn)程康復(fù)(home tele-rehabilitation，HTR)和社區(qū)遠(yuǎn)程康復(fù)兩大類，主要是指患者在家中接受來(lái)自康復(fù)醫(yī)療中心或者社區(qū)的遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)。調(diào)查[11]顯示，腦卒中患者出院后居家康復(fù)的意愿達(dá)到73.5%，但是常規(guī)家庭康復(fù)缺乏專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)和針對(duì)個(gè)體不同的獨(dú)特性意見(jiàn)，在訓(xùn)練上具有一定的盲目性?；颊咄y以完成高質(zhì)量的康復(fù)訓(xùn)練，致使患者發(fā)生誤用綜合征[12]，加重肢體功能障礙，延長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)間。

居家遠(yuǎn)程康復(fù)可以克服以上不足，幫助行動(dòng)不便或偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者在家長(zhǎng)期接受專業(yè)康復(fù)指導(dǎo)。周甜甜等[13]對(duì)腦卒中患者進(jìn)行為期8周的HTR鍛煉發(fā)現(xiàn)，患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能明顯改善，手部痙攣程度降低，生活自理能力提高。但是該研究還發(fā)現(xiàn)居家遠(yuǎn)程康復(fù)并不能改善患者的肌張力情況，這也可能是與在干預(yù)中涉及的肌張力訓(xùn)練較少、隨訪時(shí)間較短有關(guān)。楊巖等[14]對(duì)腦卒中肢體功能障礙的患者進(jìn)行為期3個(gè)月社區(qū)遠(yuǎn)程康復(fù)發(fā)現(xiàn)，患者雙手的抓握、各關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)性、下肢的平衡、步態(tài)等都有所提高，患者生活自理能力得到改善。Keidel等[15]的研究表明，通過(guò)遠(yuǎn)程對(duì)居家的患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療與傳統(tǒng)的康復(fù)治療效果一樣有效，且減輕了患者的往返醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。

據(jù)研究[16-17]證實(shí)，居家遠(yuǎn)程康復(fù)在腦卒中患者肢體功能鍛煉中是可行、安全且有效的?；颊吲c康復(fù)治療師可以隨時(shí)進(jìn)行溝通，通過(guò)回顧患者的表現(xiàn)，治療師可隨時(shí)調(diào)整康復(fù)方案。此外，我國(guó)目前正處于新型冠狀病毒肺炎常態(tài)化防控時(shí)期，居家遠(yuǎn)程康復(fù)可減少患者與人群的接觸，一定程度上降低了患者感染的概率。但居家遠(yuǎn)程康復(fù)仍存在一些不足：(1)大多中風(fēng)患者為老年人，不會(huì)單獨(dú)使用互聯(lián)網(wǎng)或智能設(shè)備，需要家人協(xié)助；(2)國(guó)內(nèi)目前沒(méi)有一套完整的腦卒中伴有上下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的HTR訓(xùn)練方案；(3)目前康復(fù)訓(xùn)練團(tuán)隊(duì)水平較低且人員組成較少。因此，醫(yī)院和社區(qū)應(yīng)積極培訓(xùn)康復(fù)團(tuán)隊(duì)，完善遠(yuǎn)程康復(fù)流程；在遠(yuǎn)程康復(fù)的整個(gè)療程中，工作人員需給予患者最大程度的引導(dǎo)、關(guān)愛(ài)與幫助，克服使用中的障礙。

1.2 基于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的遠(yuǎn)程康復(fù)

虛擬現(xiàn)實(shí)(virtual reality，VR)是一種利用多感官反饋的人機(jī)界面，旨在模擬任務(wù)或活動(dòng)來(lái)培養(yǎng)沉浸感或代入感，從而實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)性互動(dòng)[18]。使用VR技術(shù)支持的智能手套，訓(xùn)練后卒中患者手功能改善，鍛煉的依從性也得到了相應(yīng)的提高，慣用手的上肢Fugl-Meyer評(píng)分也有所改善[19]。Pedreira等[20]也證實(shí)了基于VR技術(shù)的遠(yuǎn)程康復(fù)訓(xùn)練不僅能夠改善腦卒中患者步態(tài)平衡，降低患者跌倒的發(fā)生率，而且能夠促進(jìn)運(yùn)動(dòng)、前運(yùn)動(dòng)及頂葉等皮層的皮質(zhì)重組。此外，VR對(duì)神經(jīng)可塑性也產(chǎn)生了積極作用，可促進(jìn)大腦結(jié)構(gòu)的改變[21]?；赩R技術(shù)的遠(yuǎn)程康復(fù)作為一種以家庭為基礎(chǔ)的系統(tǒng)，能使治療師與患者進(jìn)行實(shí)時(shí)的互動(dòng)，遠(yuǎn)程監(jiān)控指導(dǎo)和跟進(jìn)患者的康復(fù)訓(xùn)練情況，充分掌握患者動(dòng)態(tài)變化。其不僅可減輕康復(fù)治療師的工作負(fù)擔(dān)，而且可節(jié)省醫(yī)療資源。然而，由于虛擬世界與現(xiàn)實(shí)生活存在差異，虛擬世界中的訓(xùn)練有時(shí)可能不會(huì)轉(zhuǎn)移到患者的現(xiàn)實(shí)生活中，從而導(dǎo)致訓(xùn)練無(wú)效。另一方面，VR技術(shù)是依賴計(jì)算機(jī)技術(shù)發(fā)展的，對(duì)設(shè)備要求較高；且腦卒中患者多數(shù)為老年人，大多有視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)障礙，VR技術(shù)是否適用于這類患者值得思考。

1.3 基于機(jī)器人的遠(yuǎn)程康復(fù)

康復(fù)機(jī)器人(rehabilitation robot，RR)是指能自動(dòng)執(zhí)行任務(wù)的人造機(jī)器裝置，可取代或協(xié)助人體的某些功能，在康復(fù)醫(yī)療過(guò)程中發(fā)揮著重要作用[22-23]。Molteni等[24]將可穿戴機(jī)器人運(yùn)用到腦卒中患者的步態(tài)訓(xùn)練中發(fā)現(xiàn)，患者的行走能力、軀干控制能力、運(yùn)動(dòng)能力等均得到提高。Lo等[25]指出，RR不僅對(duì)腦卒中患者的上肢運(yùn)動(dòng)、下肢行走和日常生活活動(dòng)方面有效，且對(duì)于下肢嚴(yán)重?fù)p傷的患者來(lái)說(shuō)，RR訓(xùn)練能產(chǎn)生更好的效果。RR雖然可以為腦卒中患者提供高標(biāo)準(zhǔn)和可持續(xù)性的康復(fù)訓(xùn)練，但也存在一定缺點(diǎn)：康復(fù)機(jī)器人需要精細(xì)設(shè)計(jì)與感覺(jué)反饋，對(duì)技術(shù)要求較高，且價(jià)格昂貴，對(duì)于家庭條件一般的患者可能不適用，因此推廣較為困難。此外，長(zhǎng)期單一重復(fù)的動(dòng)作可能會(huì)使患者產(chǎn)生倦怠感。但若將RR與鏡像療法結(jié)合，不僅患者的上肢功能得到改善，而且使機(jī)械重復(fù)的訓(xùn)練變得生動(dòng)有趣，從而提高了患者的積極性[26]。因此，可將RR與其他療法相結(jié)合，提高患者鍛煉依從性，今后在研發(fā)康復(fù)機(jī)器人時(shí)可賦予其語(yǔ)言、表情等功能，使其可對(duì)患者進(jìn)行人文關(guān)懷。

2 遠(yuǎn)程康復(fù)對(duì)腦卒中患者的影響

2.1 生理方面

腦卒中發(fā)生后，患者會(huì)出現(xiàn)多個(gè)器官的損傷，腦力、體力活動(dòng)減少和認(rèn)知儲(chǔ)備喪失等問(wèn)題[27]，最終導(dǎo)致患者肢體獨(dú)立性喪失和生活質(zhì)量下降。應(yīng)用TR進(jìn)行康復(fù)時(shí)，患者可在熟悉的環(huán)境下進(jìn)行鍛煉，患者的緊張感減輕，訓(xùn)練效率得到提高，與住院患者接受標(biāo)準(zhǔn)治療相比，患者生活質(zhì)量更高[28]。李果[29]指出遠(yuǎn)程為患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，可避免肢體僵化，促進(jìn)上下肢血液循環(huán)，提高肢體的運(yùn)動(dòng)能力。

2.2 心理方面

腦卒中患者常常伴有心理問(wèn)題，抑郁癥是腦卒中最常見(jiàn)的精神疾病[30]。Wulsin等[31]研究表明，52.2%的腦卒中患者至少存在一種抑郁癥狀，且隨著卒中時(shí)間的延長(zhǎng)，抑郁癥狀逐漸加重。而TR能夠滿足患者被關(guān)愛(ài)的心理需求，提高患者心理安全[32]，從而減輕患者的抑郁狀況。另一方面，患者通過(guò)TR提高患者肢體運(yùn)動(dòng)功能，從而改善患者因自身障礙而產(chǎn)生的自卑感，增加患者的社會(huì)互動(dòng)和與他人交往的能力，促進(jìn)積極情緒的產(chǎn)生，從而降低患者的抑郁風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 經(jīng)濟(jì)效益方面

卒中發(fā)生后，患者需要進(jìn)行長(zhǎng)期的康復(fù)鍛煉。緊張的醫(yī)療資源和昂貴的康復(fù)費(fèi)用使許多家庭減少鍛煉次數(shù)甚至放棄康復(fù)鍛煉。Liorens等[33]指出，遠(yuǎn)程康復(fù)可以減少患者來(lái)往醫(yī)院或康復(fù)訓(xùn)練機(jī)構(gòu)的專車費(fèi)用，而且與面對(duì)面的康復(fù)治療來(lái)說(shuō)，在患者接受到同樣的康復(fù)訓(xùn)練情況下，遠(yuǎn)程康復(fù)需要支付康復(fù)治療師的費(fèi)用更少。

3 展望

我國(guó)TR正處于起步階段，相關(guān)研究還未完善，未來(lái)可以從以下幾點(diǎn)開(kāi)展：肢體TR項(xiàng)目多數(shù)涉及肢體功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和日常生活的訓(xùn)練，肌張力鍛煉涉及較少，未來(lái)可加入針對(duì)肌張力的專項(xiàng)訓(xùn)練；對(duì)閱讀困難患者可加入語(yǔ)音播報(bào)、動(dòng)畫、表演、戲曲等相結(jié)合的遠(yuǎn)程訓(xùn)練方式；基于機(jī)器人的遠(yuǎn)程康復(fù)動(dòng)作設(shè)置枯燥單一，未來(lái)可增加表情、互動(dòng)等形式的設(shè)計(jì)；TR對(duì)患者缺乏人文關(guān)懷，且重復(fù)鍛煉現(xiàn)象嚴(yán)重，患者無(wú)法從冷冰冰的鍛煉中尋求心理安慰。因此，在訓(xùn)練的過(guò)程中康復(fù)治療師應(yīng)多與患者進(jìn)行溝通，緩解患者緊張情緒，提高鍛煉效率。此外，為響應(yīng)國(guó)家“人人享有康復(fù)服務(wù)”的口號(hào)，推進(jìn)社區(qū)康復(fù)，建議將康復(fù)服務(wù)引進(jìn)家庭，未來(lái)可建造以居家遠(yuǎn)程康復(fù)為基礎(chǔ)，社區(qū)遠(yuǎn)程康復(fù)為依托，康復(fù)機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的三位一體的遠(yuǎn)程康復(fù)模式。