馬云華 高翔

壓瘡（pressure ulcers，PU）是由于局部組織長時間受壓迫導(dǎo)致血流和組織營養(yǎng)的缺乏最終引起皮膚和皮下組織潰瘍和壞死[1]。研究[2]顯示，1898年起美國的壓瘡患病率為9.2%～15.5%，而歐洲患者的壓瘡發(fā)病率為21.8%[3]。我國壓瘡的患病率呈現(xiàn)遞增趨勢[4]。壓瘡好發(fā)于中風(fēng)、截癱、骨折等等疾病所導(dǎo)致的需長期臥床患者?；颊呔植拷M織受到缺血和缺血-再灌注損傷，導(dǎo)致潰爛、壞死，從而演變?yōu)閴函廩5]。美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）根據(jù)損傷部位的病理特點將壓瘡分成四期[6],Ⅰ期、Ⅱ期一般予外科常規(guī)換藥結(jié)合常規(guī)康復(fù)護理措施；Ⅲ期、Ⅳ期較嚴(yán)重，需要換藥結(jié)合負(fù)壓引流技術(shù)甚至手術(shù)等治療；不可分期及深部組織損傷，一般予手術(shù)植皮治療。

中醫(yī)外治法具有直達(dá)病灶、療效確切、安全性高、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢，易被患者接受。中藥外治法尤其因藥物來源廣泛、操作較為簡單，更適宜臨床推廣應(yīng)用。安徽省針灸醫(yī)院的醫(yī)院制劑三石生新膏在臨床治療上具有明確療效，其理論來源于《瘍科心得集》，分析其作用有利于臨床應(yīng)用及推廣。

1 壓瘡?fù)庵蔚闹嗅t(yī)認(rèn)識

1.1 壓瘡的病因病機壓瘡屬中醫(yī)學(xué)“瘡瘍”范疇，又有“席瘡”“褥瘡”等別名，最早見于《外科啟玄》記載“席瘡乃久病著床之人，挨擦磨破而成”，指出壓瘡乃因患病之人長期臥床，與床面及硬物摩擦而成。高秉鈞對壓瘡的認(rèn)識為“夫病之來也，變動不一，總不越乎內(nèi)證外證兩端。而其致病之由，又不越乎內(nèi)因、外因二者”。壓瘡的發(fā)病，不外乎內(nèi)外之因，內(nèi)因久病體虛，久臥傷氣，正氣虛耗，氣虛則不生血、行血，肌膚失于濡養(yǎng)，此為本；外因久臥，氣血運行不暢，淤滯經(jīng)絡(luò)，則為瘀血，血瘀則不行氣，氣亦無所載，則皮肉變薄，不耐摩擦，此為標(biāo)。內(nèi)外二因，致氣虛血瘀，久而肌膚破潰，潰而成瘍，發(fā)為席瘡。

1.2 中藥外治法機理中藥藥膏外敷治療機理主要有以下幾點。（1）活血化瘀，促進創(chuàng)面血液循環(huán)，提高創(chuàng)面組織供血、供氧的能力；（2）去腐生肌，增加創(chuàng)面成纖維細(xì)胞數(shù)量，提升細(xì)胞增殖，促進膠原蛋白的合成；（3）托毒外出，補足正氣，刺激創(chuàng)面免疫活性細(xì)胞，提高創(chuàng)面免疫功能。因此在壓瘡的治療中，藥膏外敷直接接觸創(chuàng)面，可最大程度上發(fā)揮藥效。

2 三石生新膏的現(xiàn)代研究

2.1 三石生新膏的組成和功效三石生新膏是依據(jù)《瘍科心得集》結(jié)合臨床經(jīng)驗制定：煅爐甘石30 g，煅石膏30 g，滑石30 g，白及10 g，龍血竭10 g，冰片0.3 g，琥珀6 g，馬勃9 g，紫草6 g，當(dāng)歸10 g。以上藥物共研磨成極細(xì)末，100 目篩后，用蜂蠟調(diào)制而成。方中重用爐甘石為君藥，《玉楸要解》言“爐甘石，最能收濕合瘡”，說明爐甘石具收斂生肌的功效；滑石和熟石膏為臣藥，二者具有斂瘡生肌、清熱收濕之效；白及、龍血竭有消腫止痛、清熱止血之效；紫草能透疹消斑；冰片止痛生?。弧侗静菔斑z》中記載琥珀有“止血生肌，合金瘡”之效；《名醫(yī)別錄》記載馬勃具有“主惡瘡、馬疥”之效；當(dāng)歸有補血活血、止痛之效。諸藥合用，共奏消腫止痛、活血化瘀、祛腐生肌之效。

2.2 三石生新膏的現(xiàn)代藥理作用三石生新膏中煅爐甘石可促進創(chuàng)面血液循環(huán)以及新陳代謝，加速肉芽組織增生,加快皮膚創(chuàng)口的修復(fù)。煅石膏的生肌斂瘡作用較強，徐韜等［7］用生石膏、煅石膏及賽霉安給大鼠外傷模型創(chuàng)面給藥，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過高溫煅制后的石膏生肌效果更佳，其與爐甘石共用可增加對創(chuàng)面分泌物的吸收［8］，并有效增強吞噬細(xì)胞的吞噬能力。滑石粉敷于創(chuàng)面能起到保護創(chuàng)面、吸收分泌物的功效。琥珀具有鎮(zhèn)驚、抗炎、抗腫瘤等藥理作用［9］。白及所含白及多糖可促進燙傷創(chuàng)面肉芽組織新生［10］，高劑量的白及多糖對潰瘍性結(jié)腸炎的創(chuàng)面效果更明顯［11］。馬勃具有明顯的抑菌和止血作用［12］，張健美等［13］通過馬勃栓劑對小鼠潰瘍性結(jié)腸炎進行治療，結(jié)果顯示馬勃具有抑制腸道炎癥、促進潰瘍面愈合的作用。當(dāng)歸外敷于創(chuàng)面具有活血化瘀、鎮(zhèn)痛抗炎、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)的作用[14]。紫草可防止感染、促進上皮增生及修復(fù)，紫草中紫草素被證實可減少炎癥因子的合成與分泌，起到抗炎的作用[15]。從以上研究可看出，三石生新膏的藥物組成對潰瘍創(chuàng)面具有相應(yīng)的治療作用。

2.3 三石生新膏對瘡面的作用研究［16］表明，三石生新膏能有效控制下肢慢性潰瘍患者的細(xì)菌感染，并能清除壞死組織，加快新鮮肉芽組織生長，促使創(chuàng)面良好愈合，減少并發(fā)癥發(fā)生，且無明顯不良反應(yīng)。三石生新膏可通過上調(diào)血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)，促進慢性感染性創(chuàng)面?zhèn)谟?。高翔等人[17]認(rèn)為，三石生新膏可通過PI3K/Akt信號上調(diào)VEGF表達(dá)，促進大鼠創(chuàng)面愈合，使創(chuàng)面愈合率、VEGF含量增加，創(chuàng)面損傷明顯改善。而創(chuàng)面修復(fù)愈合的重要因素之一是新生肉芽組織的形成，豐富的新生毛細(xì)血管是充實肉芽組織的關(guān)鍵步驟［18］。因此，三石生新膏可保護創(chuàng)面，控制創(chuàng)面炎性反應(yīng)，有效抑制細(xì)菌滋生，提高創(chuàng)面免疫能力，并且能夠促進組織再生，有效促進潰瘍的愈合。

3 病案舉隅

患者單某，男，54 歲，2020 年12 月10 日因“骶尾部破潰7月余”入院?，F(xiàn)病史：2019年11月30日因突然出現(xiàn)左側(cè)肢體活動不能，外院診斷為“腦出血”，予手術(shù)治療后出院，遺留左側(cè)肢體活動不利伴言語不能，多次住院行康復(fù)治療。因長期臥床，7月余前骶尾部出現(xiàn)破潰，行常規(guī)換藥治療，但傷口潰瘍逐漸加重?？滔掳Y：左側(cè)肢體活動不利，言語不能，鼻飼飲食，睡眠顛倒，保留導(dǎo)尿。查體：骶尾部有一約4 cm×4 cm的IV 期褥瘡，空腔皮下潛行約2 cm，底部有腐肉，有少許滲出，中心肉芽呈淡白色，邊緣肉芽新鮮；左上、下肢肌力1 級，肌張力正常，腱反射正常；右上、下肢肌力、肌張力正常，感覺檢查不配合；左側(cè)巴賓斯基征(+)，雙下肢肌肉萎縮。舌淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：（1）骶尾部壓瘡IV 期；（2）腦出血術(shù)后。中醫(yī)診斷：褥瘡，辨為氣虛血瘀證。治法：補氣活血化瘀，去腐生新。治療措施：（1）根據(jù)患者病情基礎(chǔ)治療予以營養(yǎng)支持，間斷吸氧吸痰處理；（2）針對患者壓瘡，先予復(fù)方黃柏液擦拭創(chuàng)面，清除創(chuàng)面的腐肉，取適量三石生新膏涂抹于創(chuàng)面，外用無菌敷料覆蓋，每日1次。

2021年1月4日出院：骶尾部創(chuàng)面生長緩慢，查體可見約1.0 cm×0.4 cm 的IV 期褥瘡，創(chuàng)面內(nèi)部可見新鮮肉芽生長充填，空腔皮下潛行約2 cm，基底部無腐肉，有少許黃色筋膜覆蓋。囑患者門診繼續(xù)中藥外敷治療。

按本例患者因中風(fēng)后肢體活動不利長期臥床導(dǎo)致壓瘡，分析其病機則是久病體虛，久臥傷氣，局部皮膚氣虛血瘀，導(dǎo)致肌膚失去濡養(yǎng)，皮肉失榮、變薄，不耐摩擦最終導(dǎo)致壓瘡；又因為患者正氣不足，難以抵御外邪，毒邪內(nèi)蘊于創(chuàng)口，導(dǎo)致創(chuàng)口遷延難愈，易發(fā)感染?；颊呔驮\時已經(jīng)是IV 期，因局部瘀血阻滯壓瘡創(chuàng)口附近，皮膚晦暗無光澤。在予以基礎(chǔ)治療的同時外敷三石生新膏，治療后患者創(chuàng)面較前有明顯改善，有新鮮肉芽組織生長，創(chuàng)口周圍膚色較前紅潤，說明三石生新膏可以活血化瘀、祛腐生肌，而創(chuàng)口內(nèi)部炎性分泌物明顯減少，治療期間未見感染化膿，創(chuàng)口面積縮小，則表明三石生新膏可提高創(chuàng)面免疫功能，吸收分泌物，促進創(chuàng)面愈合，抑制創(chuàng)口內(nèi)細(xì)菌滋生，清除壞死組織，預(yù)防感染化膿。

4 結(jié)語

壓瘡是臨床上常見的慢性難愈性創(chuàng)面，具有難治愈、發(fā)展快、容易感染等特點。其病理機制相對復(fù)雜，多種因素相互影響，多見于長期臥床的患者。壓瘡不僅給患者及其家屬帶來極大的痛苦，也為臨床醫(yī)生帶來很大的挑戰(zhàn)。三石生新膏作為安徽省針灸醫(yī)院的純中藥制劑，治療壓瘡療效顯著，具有消腫止痛、清熱收濕、祛腐生肌的功效，從而促進創(chuàng)面的愈合，且油膏外敷操作簡便，不良反應(yīng)少，安全性高，患者接受度較高，具有較高的臨床應(yīng)用價值。