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      汪節(jié)運(yùn)用毫火針結(jié)合中藥內(nèi)服治療中風(fēng)后肩手綜合征經(jīng)驗(yàn)※

      2022-11-25 07:33:28龐雪妮指導(dǎo)汪節(jié)
      中醫(yī)藥通報(bào) 2022年9期
      關(guān)鍵詞:肩手火針氣虛

      龐雪妮 指導(dǎo):汪節(jié)

      隨著社會(huì)的發(fā)展,中風(fēng)患者數(shù)量不斷增長(zhǎng),而肩手綜合征常發(fā)于中風(fēng)后,主要表現(xiàn)為患者上肢腫脹疼痛,活動(dòng)不利,甚至導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)及手部關(guān)節(jié)變形,嚴(yán)重影響患者的日常生活[1]。其發(fā)病機(jī)制現(xiàn)多認(rèn)為是腦卒中后損害了交感神經(jīng),造成自主神經(jīng)功能異常?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要運(yùn)用非甾體抗炎藥或糖皮質(zhì)激素等對(duì)癥治療,具有易復(fù)發(fā)、不良反應(yīng)多等弊端[2]。毫火針是中醫(yī)特色療法,在臨床治療中風(fēng)后肩手綜合征中發(fā)揮了重要作用。

      汪節(jié)副主任醫(yī)師(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“汪師”)從事臨床多年,臨床運(yùn)用毫火針結(jié)合中藥內(nèi)服治療中風(fēng)后肩手綜合征,效果顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

      1 病因病機(jī)

      中風(fēng)后肩手綜合征歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“偏枯”等范疇。究其病因病機(jī),《素問(wèn)·痹論》有云:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹。”認(rèn)為風(fēng)、寒、濕三淫乘虛而入,氣血閉阻,不通則痛,發(fā)為痹證[3]?!睹麽t(yī)雜著》記載“古人論中風(fēng)偏枯……以血虛、死血、痰飲為言……邪入血脈、經(jīng)絡(luò)……難于屈伸舉動(dòng)”,指出中風(fēng)后氣血虧虛,無(wú)力推動(dòng)運(yùn)行,使得瘀血、痰飲阻滯經(jīng)絡(luò)發(fā)為偏枯[4]?!端貑?wèn)·舉痛論》有云:“寒氣入經(jīng)而稽遲……客于脈中則氣不通,故卒然而痛。”《血證論·瘀血》記載:“瘀血流注,亦發(fā)腫脹?!币嘀赋龊?、瘀血是導(dǎo)致痹證的重要因素[5]。

      汪師經(jīng)過(guò)多年臨床觀察發(fā)現(xiàn),中風(fēng)后肩手綜合征患者多形體肥胖,伴有乏力畏冷,及上肢腫脹、疼痛、活動(dòng)受限等表現(xiàn)。因此,汪師認(rèn)為,中風(fēng)后肩手綜合征多屬本虛標(biāo)實(shí)之證,氣虛、血瘀、寒痰均是中風(fēng)后肩手綜合征的重要形成因素。其病機(jī)多為氣虛血瘀,寒痰阻絡(luò)。究其原因,首先,中風(fēng)病多發(fā)生于老年人,患者年老體虛,加之中風(fēng)病的病程較長(zhǎng),“久病多虛”,氣血虧損,氣虛則無(wú)力帥血,瘀血內(nèi)生;其次,患者多形體肥胖,因“肥人多痰”,加之患者年老陽(yáng)氣虛損,陽(yáng)虛不能運(yùn)化痰濕,寒痰阻絡(luò),發(fā)為肩手綜合征。氣虛血瘀,不通則痛,表現(xiàn)為疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限;陽(yáng)虛寒痰阻絡(luò)則表現(xiàn)為乏力畏冷、上肢腫脹。

      2 治則治法

      汪師認(rèn)為,肩手綜合征的病因病機(jī)為氣虛血瘀,寒痰阻絡(luò),治療則應(yīng)遵循益氣活血、溫化寒痰、通絡(luò)止痛的方法。治療上應(yīng)充分發(fā)揮毫火針的優(yōu)勢(shì),同時(shí)結(jié)合中藥內(nèi)服,以達(dá)到扶正祛邪,標(biāo)本同治的目的。針刺用毫火針透刺加留針,中藥內(nèi)服運(yùn)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯合解語(yǔ)丹加減。

      3 取穴要點(diǎn)

      汪師認(rèn)為,針刺取穴宜采用近部選穴、辨證選穴、對(duì)癥取穴的方法。

      近部選穴主取陽(yáng)明經(jīng)穴。陽(yáng)明經(jīng)多氣多血,針刺可以益氣活血,且手陽(yáng)明大腸經(jīng)從手走肩,“經(jīng)絡(luò)所過(guò),主治所及”,刺之可疏經(jīng)通絡(luò)止痛[3]。取穴:肩三針(肩髃、肩前、肩后)透刺、合谷透刺后溪、手三里、曲池、手五里、外關(guān)。肩三針透刺可疏通經(jīng)絡(luò),運(yùn)行氣血,改善肩部疼痛、活動(dòng)不利癥狀;手三里、曲池、手五里、合谷均屬手陽(yáng)明大腸經(jīng),分布于上肢,同時(shí)采用了局部取穴與循經(jīng)取穴的取穴原則,以達(dá)疏經(jīng)通絡(luò),活血止痛之功;外關(guān)穴屬手少陽(yáng)三焦經(jīng)絡(luò)穴,現(xiàn)代研究[4]表明,針刺外關(guān)穴可疏通三焦經(jīng),通絡(luò)止痛,又可使三焦之氣運(yùn)行,以利寒濕,改善腫脹癥狀。

      對(duì)癥取穴主取八邪穴。八邪穴為經(jīng)外奇穴,亦為局部取穴,刺之可祛風(fēng)活血,通絡(luò)止痛,《針灸逢源》稱(chēng)“八邪八穴……俱治手臂紅腫”,可改善手部麻木腫痛[5]。

      辨證取穴主要取關(guān)元、豐隆、陰陵泉、太沖、血海、膈俞等穴位。關(guān)元可培元固本,扶助患者正氣;豐隆、陰陵泉、可散寒祛濕、化痰通絡(luò);太沖為足厥陰肝經(jīng)原穴,可平肝熄風(fēng),中風(fēng)的發(fā)生多內(nèi)風(fēng)上擾,取太沖可從根源上改善患者中風(fēng)后并發(fā)癥;血海、膈俞可活血化瘀。

      4 針刺手法

      汪師在運(yùn)用毫火針治療肩手綜合征時(shí),讓患者取坐位,放松肩肘關(guān)節(jié),充分暴露針刺部位。用75%的酒精棉球?qū)λ槾滩课黄つw進(jìn)行消毒,使用一次性不銹鋼毫針,規(guī)格為0.35 mm×40 mm的賀氏火針(北京珞亞山川醫(yī)療器械有限公司),放在點(diǎn)燃的酒精燈外焰,傾斜針身,燃燒針身中前段,加熱直至針身變紅變亮,直刺時(shí)迅速垂直刺入所選穴位,進(jìn)針0.2~0.5寸,而透刺時(shí)進(jìn)針1寸。直刺與透刺均不行針,留針5 min后出針,出針后不按壓針孔,使清亮液體微微滲出以散寒濕,若有出血?jiǎng)t及時(shí)用干棉球按壓。整個(gè)過(guò)程手法遵循快速、準(zhǔn)確原則,進(jìn)針垂直迅速以達(dá)一定深度,出針緩慢防止損傷肌肉。出針后令患者休息留觀15 min,若無(wú)不適方可離開(kāi),并囑咐患者當(dāng)天針刺部位不可沾水。此操作隔日1次,7天為1個(gè)療程,共治療3個(gè)療程。

      5 中藥內(nèi)服

      汪師認(rèn)為中風(fēng)后肩手綜合征主要由于患者氣虛血瘀,寒痰阻絡(luò)所致,故臨床治療以補(bǔ)陽(yáng)還五湯合解語(yǔ)丹加減。補(bǔ)陽(yáng)還五湯以黃芪作為君藥,益氣以養(yǎng)血行血;當(dāng)歸為臣藥以活血補(bǔ)血,黃芪、當(dāng)歸合用補(bǔ)益氣血使全方扶正不留邪,祛邪不傷正。桃仁、紅花、川芎、赤芍活血化瘀助邪外出,共為佐藥。地龍為使藥,具有息風(fēng)通絡(luò)之效。全方益氣活血,通經(jīng)活絡(luò)[6]。解語(yǔ)丹出自《婦人大全良方》,具有息風(fēng)止痙、化痰開(kāi)竅的作用,可用于中風(fēng)病的治療。方中附子溫陽(yáng)散寒;天麻、膽南星溫化寒痰,息風(fēng)定驚;木香理氣化痰;僵蠶、全蝎搜風(fēng)通絡(luò);菖蒲、遠(yuǎn)志化痰開(kāi)竅,全方共奏化痰通絡(luò)之功[7]。兩方合用,共奏益氣活血,溫化寒痰之效。汪師在二方合用的基礎(chǔ)上,加雞內(nèi)金、焦山楂、炒麥芽以健脾和胃,助中藥運(yùn)化,并重用黃芪以增強(qiáng)補(bǔ)氣之功。

      6 病案舉隅

      宋某,男,57 歲。2021 年7 月15 日因“左下肢活動(dòng)不利伴左上肢腫脹疼痛半年余”入院?;颊哂?個(gè)月前出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力,外院顱腦MRI 示“腦梗死急性期”,予抗血小板聚集,清除自由基等對(duì)癥治療,癥狀好轉(zhuǎn)后出院,但仍有左下肢活動(dòng)不利,左上肢腫脹,疼痛,握物不穩(wěn),手指麻木等癥狀。查體:神清,精神疲軟,焦慮面容,步入病房,言語(yǔ)尚清晰,對(duì)答切題,查體合作。兩瞳孔等大等圓,直徑3 mm,對(duì)光反射靈敏,左側(cè)鼻唇溝略淺,示齒口角右歪,伸舌稍左偏,雙肺呼吸音清,未聞及明顯干濕性啰音,心率80 次/分。雙下肢不腫,右側(cè)肢體肌力、肌張力正常;左上肢近端肌力Ⅲ+級(jí),遠(yuǎn)端肌力Ⅱ級(jí),左肩壓痛(+),左手腫脹,握力差,肌張力偏高。左下肢肌力Ⅳ+級(jí),肌張力正常,左側(cè)針刺覺(jué)減退,左側(cè)腱反射亢進(jìn),左下肢巴賓斯基征(+),舌暗淡,苔白膩,脈細(xì)澀。既往史:2型糖尿病病史10余年,高血壓病病史2年,未規(guī)律服藥。西醫(yī)診斷:腦梗死恢復(fù)期;肩手綜合征;高血壓?。? 級(jí),極高危);2型糖尿病。中醫(yī)診斷:中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò)),辨為氣虛血瘀證。治法:益氣活血,通絡(luò)止痛。處方:采用毫火針聯(lián)合中藥內(nèi)服治療。(1)針刺取穴:肩三針、手五里、曲池、手三里、外關(guān)、八邪、合谷、后溪、豐隆、陰陵泉、關(guān)元、太沖、血海。手五里、曲池、手三里、外關(guān)、八邪、豐隆、陰陵泉、關(guān)元、太沖、血海直刺,肩三針透刺,合谷透后溪,均留針5 min 后出針。隔日1 次,7天為1 個(gè)療程,共治療3 個(gè)療程。(2)中藥予補(bǔ)陽(yáng)還五湯合解語(yǔ)丹加減,藥用:黃芪30 g,當(dāng)歸20 g,雞內(nèi)金5 g,赤芍5 g,川芎10 g,桃仁3 g,紅花3 g,焦山楂6 g,附子3 g,膽南星3 g,僵蠶5 g,全蝎3 g,炒麥芽6 g。14劑,日1劑,水煎服。

      2021 年8 月5 日復(fù)診:左上肢腫脹疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn),麻木、疼痛感覺(jué)消失,可正常用力握物,肌力、肌張力恢復(fù)正常。左下肢肌力Ⅳ+級(jí),肌張力正常,左側(cè)腱反射正常,左下肢巴賓斯基征(-)。

      按該患者形體肥胖,平時(shí)喜食肥甘厚味,釀生痰濕,因脾喜燥而惡濕,痰濕內(nèi)蘊(yùn)傷脾,則氣血生化乏源,導(dǎo)致脾氣虛損,故而出現(xiàn)乏力、困倦、自汗、畏冷等氣虛的癥狀;氣虛不能行血,血運(yùn)受阻,瘀血內(nèi)生,與痰濕互結(jié),阻滯脈絡(luò)而誘發(fā)肩手綜合征。治療上使用毫火針活血化瘀,通絡(luò)止痛,點(diǎn)刺出針后微有清亮液體滲出以散寒濕;內(nèi)服中藥補(bǔ)陽(yáng)還五湯加解語(yǔ)丹加減,益氣活血,溫化寒痰,扶正祛邪,標(biāo)本兼治。

      7 討論

      毫火針是一種新型針?lè)?,由傳統(tǒng)火針改良而成。通過(guò)加熱針身,對(duì)相應(yīng)部位或者穴位閃刺、留針或施以行針手法以達(dá)治療目的。毫火針雛形由來(lái)已久,早有《千金翼方》記載“大癥塊,當(dāng)停針,轉(zhuǎn)動(dòng)須臾為佳”,即使用火針治療癥積時(shí)可采用留針和行針?lè)椒ā.?dāng)代醫(yī)家賀普仁教授的“賀氏三通法”中提出用火針留針?lè)ㄖ委熌夷[、腫瘤等疾病。劉恩明教授又結(jié)合了火針與毫針的優(yōu)勢(shì),最終形成毫火針?,F(xiàn)臨床主要用于痹證、痛證、寒證等的治療,涉及病種范圍廣[8]。傳統(tǒng)火針較粗,大體分為單頭、平頭、三頭、三棱火針等。單頭火針粗細(xì)不等,可分為細(xì)火針和粗火針,細(xì)火針直徑在0.5 mm 左右,粗火針直徑在1.2 mm 左右[9]。傳統(tǒng)火針進(jìn)針后灼燒感強(qiáng)烈,刺激強(qiáng)度大,速進(jìn)速出不留針。毫火針較傳統(tǒng)火針細(xì),臨床上大部分直徑為0.25~0.35 mm,長(zhǎng)短不一,刺激強(qiáng)度較傳統(tǒng)火針小,可久留針又可做行針手法,能夠?qū)責(zé)嶂Τ浞謧鬟_(dá)到腧穴、經(jīng)絡(luò),既具有毫針疏通經(jīng)絡(luò),活血止痛的作用,又兼有火針溫陽(yáng)補(bǔ)虛,散寒除濕之功效。汪師運(yùn)用毫火針治療肩手綜合征,加用局部毫火針透刺擴(kuò)大了針刺面積,增強(qiáng)了針刺強(qiáng)度,使毫火針的溫?zé)嶂歪槾谈袘?yīng)更充分傳達(dá),直達(dá)病所。其運(yùn)用毫火針治療肩手綜合征具有操作安全方便、取材少、副作用小、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)?,F(xiàn)代研究[10]表明,毫火針治療中風(fēng)后肩手綜合征可抑制交感神經(jīng),興奮大腦皮層,加快血流速度,促進(jìn)大腦功能恢復(fù),改善肌張力過(guò)高癥狀。因此,運(yùn)用火針治療肩手綜合征具有不可替代的優(yōu)勢(shì)和發(fā)展前景。

      綜上,汪師認(rèn)為中風(fēng)后肩手綜合征的病機(jī)為氣虛血瘀、寒痰阻絡(luò),臨床上予毫火針聯(lián)合中藥(補(bǔ)陽(yáng)還五湯合解語(yǔ)丹加減)內(nèi)服治療,效果顯著,值得推廣。

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