張羽喬，陳霓紅，王蒙，莊志軍

作者單位：210000 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科(張羽喬，陳霓紅，王蒙)；南京市雨花醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(莊志軍)

Guillain-Barré綜合征(GBS)是一種自限性自身免疫性疾病。隨著對該病認(rèn)知的不斷加深，GBS譜系疾病的概念被提出[1]，并且在2014年發(fā)表了最新的診斷分類[2]，明確咽頸臂型(PCB)是GBS譜系疾病中罕見的變異型。其核心癥狀為快速進行性口咽、頸臂無力，伴上肢腱反射減弱或消失，可與其他變異型疊加出現(xiàn)[3]。現(xiàn)將本院收治的1例PCB變異型GBS疊加不完全型Miller-Fisher綜合征(MFS)的病例報道如下。

1 病例患者，女，60歲，因“頭暈3 d，加重伴口齒不清1 d”于2021年2月27日入院?；颊? d前無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，伴有視物旋轉(zhuǎn)、模糊及惡心嘔吐。外院以“眩暈癥”治療后頭暈加重，并出現(xiàn)口齒不清、右側(cè)肢體乏力，來我院就診收住入院。入院查體：神志清楚，輕度構(gòu)音障礙，雙側(cè)瞳孔對光反射靈敏，雙眼外展受限，鼻唇溝對稱，伸舌居中，右側(cè)肢體肌力Ⅴ-級，左側(cè)肢體肌力正常，四肢腱反射正常，病理征未引出，感覺共濟正常，洼田飲水試驗Ⅰ級。復(fù)查頭顱CT提示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死。入院診斷考慮后循環(huán)梗死。予抗血小板聚集、他汀類藥物降脂等治療。入院后第2 d患者癥狀繼續(xù)加重，出現(xiàn)吞咽困難。查體：右側(cè)軟腭上抬無力，咽反射消失，右上肢近端肌力Ⅲ級，洼田飲水試驗Ⅳ級，予鼻飼流質(zhì)飲食。完善多模式MR評估未見異常。后患者癥狀持續(xù)進展，出現(xiàn)復(fù)視、排痰困難、抬頭不能，雙上肢抬舉無力。入院第5 d查體：重度構(gòu)音障礙，眼球固定，伸舌不能，頸部屈伸肌力Ⅲ級，雙上肢肌力近端Ⅰ級、遠(yuǎn)端Ⅳ級，雙下肢肌力正常，四肢腱反射正常，感覺正常，雙側(cè)Babinski征陽性。患者癥狀快速進行性加重，MR未見腫瘤、炎性、梗死病變, 結(jié)合患者咽頸臂無力及眼肌麻痹癥狀，考慮PCB變異型GBS疊加MFS可能。迅速給予靜脈注射免疫球蛋白治療，劑量0.4 g/(kg·d)，持續(xù)6 d?；颊甙Y狀逐漸好轉(zhuǎn)，治療第6 d患者構(gòu)音障礙、軟腭上抬均較前改善，雙眼可部分外展，雙上肢肌力近端Ⅳ級。在治療過程中，同時完善了EMG、血清抗體檢測及2周后的CSF檢查。EMG：高頻重復(fù)電刺激未見異常；左尺神經(jīng)、正中神經(jīng)Erb’s點刺激復(fù)合肌肉動作電位(CMAP)波幅降低，雙側(cè)肌皮神經(jīng)、腋神經(jīng)CMAP波幅降低并雙側(cè)腋神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度減慢，提示多發(fā)性周圍神經(jīng)損害(近心端較著)。血清抗體檢測：抗GT1a抗體IgG()，抗GQ1b抗體IgG()。CSF檢測：壓力正常，細(xì)胞計數(shù)正常，潘氏實驗(+)，蛋白質(zhì)624.10 mg/L，CSF IgG 18.8 g/L，存在蛋白細(xì)胞分離，IgG升高。綜合病程及各項輔助檢查結(jié)果，診斷：PCB變異型GBS疊加不完全型MFS?；颊咧委熀棉D(zhuǎn)出院，隨訪至今無復(fù)發(fā)。

2 討論1986年Ropper首次發(fā)表了PCB變異型的病例報道[4]，該變異型平均發(fā)病年齡43歲，男∶女比例為1.3∶1[5]，臨床特征為口咽部、頸部、上肢無力及腱反射減弱，部分患者伴有上肢感覺障礙[3]；也可有不完全型PCB患者，表現(xiàn)為急性上肢無力、口咽麻痹、頸臂無力等；當(dāng)疊加其他變異型時，可同時出現(xiàn)共濟失調(diào)、眼肌麻痹、面神經(jīng)麻痹、意識障礙等癥狀，其中與MFS的疊加最為常見。

PCB變異型GBS發(fā)病前常有前驅(qū)感染史，發(fā)病機制考慮為攜帶相應(yīng)神經(jīng)節(jié)苷脂抗原決定簇表位的微生物侵入人體，誘導(dǎo)特定的自身抗體產(chǎn)生。神經(jīng)節(jié)苷脂GQ1b在動眼、滑車、外展神經(jīng)、小腦深部核團、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及肌梭中強烈表達，出現(xiàn)抗GQ1b抗體時患者表現(xiàn)為眼肌麻痹，共濟失調(diào)、意識障礙等癥狀[6]；神經(jīng)節(jié)苷脂GT1a主要分布于口咽和頸臂肌肉組織的神經(jīng)，并且在舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)中的表達明顯強于GQ1b，在眼球運動神經(jīng)中的表達與GQ1b相似，故抗GT1a 抗體的出現(xiàn)表現(xiàn)為口咽及頸臂肌肉無力[5]。因此研究[7]認(rèn)為抗GT1a抗體IgG是PCB型特異性抗體，抗GQ1b抗體IgG為MFS和Bickerstaff腦炎的特異性抗體，二者存在交叉反應(yīng)。本例患者雖無明確前驅(qū)事件，但臨床表現(xiàn)為典型的眼肌麻痹，并逐漸出現(xiàn)進展性口咽、頸、上肢無力。血清周圍神經(jīng)抗體譜結(jié)果顯示抗GT1a抗體IgG ()、抗GQ1b抗體IgG()，臨床表現(xiàn)與神經(jīng)節(jié)苷脂分布相對應(yīng)，同時存在臨床與血清學(xué)特征重疊的現(xiàn)象，不僅有力支持臨床診斷，也符合PCB變異型與MFS形成譜系疾病的觀點[5]。然而，患者缺乏經(jīng)典MFS的共濟失調(diào)及腱反射消失，故考慮為疊加不完全型MFS。

PCB變異型主要以局部神經(jīng)的軸索病變而非脫髓鞘病變?yōu)樘卣?，電生理檢查可見感覺和運動神經(jīng)電位振幅降低，以及可逆性的傳導(dǎo)阻滯或減慢[8]。本患者EMG運動傳導(dǎo)檢測可見左尺神經(jīng)腋-肘上CMAP振幅4.7 mV，左正中神經(jīng)Erb’s點-腋CMAP振幅4.4 mV，雙側(cè)肌皮神經(jīng)CMAP振幅下降(左側(cè)1.3 mV，右側(cè)1.21 mV)，雙側(cè)腋神經(jīng)CMAP下降(左側(cè)1.64 mV，右側(cè)1.66 mV)，顯示受損部位為雙上肢近心端，波幅明顯下降則提示以軸索損傷為主，符合患者雙上肢近端肌力明顯下降的臨床表現(xiàn)?；颊逧MG未見明顯髓鞘損傷，為患者腱反射保留做出了解釋，并且在2014年診斷標(biāo)準(zhǔn)中腱反射消失已被認(rèn)為不是必需的臨床核心癥狀[2-3]。后經(jīng)免疫球蛋白治療后患者癥狀快速恢復(fù)，也符合可逆性的特點。

PCB變異型GBS臨床上需與后循環(huán)卒中、重癥肌無力、肉毒桿菌中毒、多發(fā)性硬化、顱內(nèi)腫瘤、腦炎等相鑒別[1]。本例患者無肉毒中毒史，無疲勞、眩暈、口干等中毒癥狀；早期即完善了頭顱MRI檢查未見后循環(huán)卒中、多發(fā)性硬化及顱內(nèi)腫瘤或炎性病變的影像學(xué)表現(xiàn)；臨床表現(xiàn)也不符合重癥肌無力的晨輕暮重、多發(fā)性硬化的復(fù)發(fā)緩解特點；神經(jīng)電生理檢查提示重復(fù)電刺激實驗陰性，逐一排除了以上可疑診斷。

結(jié)合該患者咽、頸、臂無力、眼肌麻痹的臨床表現(xiàn)；CSF蛋白細(xì)胞分離；抗GT1a、抗GQ1b抗體陽性及神經(jīng)電生理檢查結(jié)果，明確診斷PCB變異型GBS疊加不完全型MFS。主要治療包括靜脈注射免疫球蛋白及血漿置換，多數(shù)患者預(yù)后良好[9]。但該病較為罕見，臨床診斷存在一定難度，疾病早期CSF、電生理檢查可能無特異性表現(xiàn)，周圍神經(jīng)抗體譜檢測費用昂貴，不能作為常規(guī)檢查手段，臨床表現(xiàn)才是決定性診斷要素。且患者通常起病急、進展快，部分患者因累及呼吸肌需呼吸支持，因此盡早識別臨床癥狀，及時進行免疫干預(yù)對減少重癥患者的出現(xiàn)、縮短住院時間、降低死亡率至關(guān)重要。