彭愛(ài)妮，莊原蘇，趙金華，張韜，劉娜

作者單位：212000江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(彭愛(ài)妮，莊原蘇，趙金華，劉娜)；江蘇省鎮(zhèn)江市精神衛(wèi)生中心(張韜)

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病及多發(fā)病，是導(dǎo)致人類死亡的三大疾病之一。肢體水腫是腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響肢體的正常活動(dòng)和功能恢復(fù)，使病程延長(zhǎng)。在臨床上，失神經(jīng)支配同樣會(huì)導(dǎo)致其他部位水腫，引起相應(yīng)組織器官功能障礙，現(xiàn)報(bào)道1例延髓梗死后導(dǎo)致的單側(cè)喉頭水腫如下。

1 病例女，65歲，已婚，因“頭暈伴右側(cè)肢體無(wú)力1 d”于2021年3月4日入院?；颊呷朐呵? d出現(xiàn)頭暈，伴有視物旋轉(zhuǎn)及嘔吐2次胃內(nèi)容物，不伴耳鳴，伴有進(jìn)食嗆咳，右側(cè)肢體無(wú)力，持物困難，站立不穩(wěn)，病程中無(wú)發(fā)熱，無(wú)抽搐，無(wú)大小便異常。既往有高血壓病病史十余年，平素不規(guī)則服藥治療。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏84次/min，呼吸20次/min，血壓211/97 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，右側(cè)中樞性面癱，構(gòu)音不全，伸舌右偏，右側(cè)咽反射消失，左側(cè)咽反射存在。左側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，右側(cè)肢體肌力Ⅲ級(jí)，右側(cè)Babinski征陽(yáng)性。頭顱MRI示延髓右側(cè)急性腦梗死，老年性腦改變。診斷：延髓梗死；高血壓病。入院后給予抗血小板聚集、改善循環(huán)、穩(wěn)定斑塊等治療，由于患者進(jìn)食嗆咳，給予鼻飼。入院后第2 d，患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰，有痰難以咳出，考慮合并肺部感染，給予控制感染治療。治療1周后，患者逐漸出現(xiàn)呼吸不暢，考慮為炎癥所致，繼續(xù)予靜脈抗感染及霧化治療，但效果不明顯，并且訴咽部有疼痛感，拒查咽反射。給予喉鏡檢查，喉鏡示右側(cè)喉頭水腫，請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診后，給予糖皮質(zhì)激素、氧噴等對(duì)癥治療。治療5 d后，患者咽部疼痛好轉(zhuǎn)，呼吸困難明顯恢復(fù)，復(fù)查喉鏡示喉頭水腫較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)給予糖皮質(zhì)激素對(duì)癥治療后，咽部疼痛消失，能夠部分咳痰，但吞咽仍有嗆咳，再次復(fù)查喉鏡提示喉頭水腫較前好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)康復(fù)中心進(jìn)行吞咽康復(fù)。

2 討論據(jù)報(bào)道[1]，卒中后引起肢體肌肉水腫的發(fā)生率約為12.5%～70%，水腫導(dǎo)致肢體沉重、笨拙，甚至疼痛，造成功能恢復(fù)減慢。發(fā)生水腫的主要原因?yàn)椋?1)靜脈回流障礙。動(dòng)脈和靜脈協(xié)同作用完成血液循環(huán)，保證組織需要。心臟每一次有力的收縮后，動(dòng)脈向組織細(xì)胞內(nèi)灌注新鮮血液；血液通過(guò)靜脈回流心臟，靜脈回流主要靠它與心臟之間的壓力差和肌肉收縮對(duì)血管壁的擠壓力，由于靜脈壁平滑肌和彈力纖維較少，彈性差，因此主要靠擠壓對(duì)作用。當(dāng)卒中發(fā)生后，肌肉因失去了神經(jīng)支配，停止了收縮活動(dòng)，所以，肌肉對(duì)靜脈血管的擠壓力也就消失了，致使靜脈回流障礙。(2)營(yíng)養(yǎng)代謝障礙。偏癱側(cè)代謝產(chǎn)物循環(huán)不暢，血液黏稠度增加，導(dǎo)致偏癱側(cè)肢體繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)代謝障礙，使血管的舒縮功能失調(diào)，收縮和舒張反應(yīng)變得遲緩，出現(xiàn)偏癱側(cè)肢體水腫癥狀[2]。(3)血液與淋巴液生成及吸收失衡。腦卒中后皮質(zhì)脊髓束傳導(dǎo)受損，血管失神經(jīng)支配，靜脈壁薄弱會(huì)出現(xiàn)管腔塌陷，導(dǎo)致靜脈及淋巴回流受阻，血液阻力增加導(dǎo)致毛細(xì)血管血壓繼發(fā)性增高，同時(shí)回流受阻導(dǎo)致淋巴液生成增加，出現(xiàn)水腫[3]。四肢遠(yuǎn)端、手足部等血管細(xì)小，更容易發(fā)生水腫。臨床上，肢體水腫顯肉眼易見(jiàn)，不易被誤診。而咽喉結(jié)構(gòu)肉眼無(wú)法觀察，并且易與咽肌無(wú)力相混淆，容易漏診或誤診。咽肌面積較小，并且多為末梢血管，靜脈泵及組織液的生成及重吸收功能明顯減弱，更容易發(fā)生水腫?；颊咧饕憩F(xiàn)為咳嗽、聲音嘶啞、吸氣性呼吸困難等，有缺氧的表現(xiàn)，并發(fā)癥發(fā)生率高并且延誤病程，甚至導(dǎo)致患者窒息、呼吸衰竭。

喉頭水腫是由于各種原因引起的喉腔黏膜的腫脹或充血水腫。主要表現(xiàn)為咳嗽、聲音嘶啞、喉喘鳴、吸氣性呼吸困難、面色青紫等。喉鏡是最主要的檢查方法，血常規(guī)可以提示白細(xì)胞增高[4]。治療上需迅速減輕水腫，使用地塞米松等，也可行霧化治療。同時(shí)給予病因?qū)W治療，控制病毒、細(xì)菌感染，解除過(guò)敏原等。喉水腫患者病情危重的情況下，需氣管切開(kāi)，及時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣[5]。雙側(cè)喉頭水腫通常起病急，癥狀重，診斷比較容易。但單側(cè)水腫容易被漏診及誤診，影響預(yù)后。本例報(bào)告對(duì)腦梗死不常見(jiàn)的單側(cè)喉頭水腫情況進(jìn)行了觀察、治療，今后將對(duì)其他不常見(jiàn)并發(fā)癥進(jìn)一步探討。