急性冠脈綜合征(ACS)區(qū)域化協(xié)同救治在基層醫(yī)療機構(gòu)中的研究進(jìn)展

陳志忠

岑溪市大業(yè)中心衛(wèi)生院 廣西 梧州 543208

隨著近年來我國人口老齡化不斷加劇及國民日常生活習(xí)慣的轉(zhuǎn)變，急性冠脈綜合征等心腦血管疾病發(fā)病率不斷提升，有數(shù)據(jù)顯示自2002開始急性冠脈綜合征發(fā)生率正逐年上升，故該疾病已成為威脅群眾生命健康的主要疾病之一[1]。該疾病是指冠狀動脈發(fā)生不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂或糜爛，引發(fā)動脈內(nèi)血栓形成，最終導(dǎo)致的冠狀動脈內(nèi)腔道發(fā)生不同程度的閉塞引起的一系列綜合征[2]。該疾病好發(fā)于三高患者及不良生活習(xí)慣者，溫度變化、飲酒、吸煙均是該疾病的主要的誘發(fā)因素。另外有數(shù)據(jù)顯示，農(nóng)村地區(qū)急性冠脈綜合征發(fā)病率較城市高，城市急性冠狀動脈綜合征的死亡率是58.69/10萬，農(nóng)村為74.72/10萬，其中救治延遲是造成患者死亡的主要原因，故針對該情況實施ACS區(qū)域化協(xié)同救治至關(guān)重要[3]。本文就目前我國各級醫(yī)療機構(gòu)對于急性冠脈綜合征施行的區(qū)域化協(xié)同救治情況作以下綜述：

1．急性冠脈綜合征（ACS）的救治延遲問題分析

目前在我國ACS的救治延遲現(xiàn)象十分嚴(yán)重，我國每年平均新增ACS患者250萬例，而在臨床黃金救治時間內(nèi)得到有效及規(guī)范治療的患者占比低于30%，故救治延遲是導(dǎo)致ACS患者死亡或致殘的重要原因[4]。另外有項數(shù)據(jù)顯示基層患者的平均救治時間遠(yuǎn)長于城市患者，也導(dǎo)致了基層患者的死亡率及致殘率遠(yuǎn)高于城市患者[5]。造成以上這種差異的主要原因在于，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)與醫(yī)療體系建設(shè)呈現(xiàn)明顯相關(guān)性，在我國目前經(jīng)濟(jì)發(fā)展態(tài)勢下醫(yī)療資源、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療人才分布極不平衡，同時伴隨著城市化的推進(jìn)，中心城區(qū)醫(yī)療資源集中、醫(yī)療救治網(wǎng)絡(luò)完備，而鄉(xiāng)村及社區(qū)醫(yī)療資源處于明顯的匱乏狀態(tài)、另外伴隨著基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的差距，醫(yī)療救治網(wǎng)絡(luò)也未完全覆蓋，存在醫(yī)療技術(shù)水平相對較低、醫(yī)療質(zhì)量難以滿足轄區(qū)內(nèi)患者的常規(guī)需求等問題[6]。由于我國農(nóng)村居民受教育程度有限，其對ACS的臨床表現(xiàn)缺乏正確的警覺及認(rèn)知，最終導(dǎo)致多數(shù)基層患者無法在治療的黃金時間內(nèi)得到科學(xué)、規(guī)范化的救治，最終發(fā)生死亡、殘疾等惡性事件[7]。因此，如何解決城鄉(xiāng)、上級醫(yī)院與下級醫(yī)院的醫(yī)療資源分布及醫(yī)療技術(shù)差異的不平衡已成為目前待解決的主要問題。綜上所述，進(jìn)行快速、科學(xué)的的早期識別、診斷ACS、上級醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層和社區(qū)前移延伸、及時啟動院前急救、開放急救綠色通道、執(zhí)行專家診療是提高ACS救治率，減少醫(yī)療資源緊張最重要、最具效力的手段[8]。

2．ACS區(qū)域化協(xié)同救治定義及應(yīng)用現(xiàn)狀

ACS區(qū)域協(xié)同救治模式是指在規(guī)定的的區(qū)域范圍內(nèi)建立、建全能進(jìn)行急診ACS治療的網(wǎng)絡(luò)體系，該體系以大醫(yī)院為中心，基層醫(yī)療機構(gòu)輔助，建立起協(xié)同救治的快速反應(yīng)機制，使ACS患者在發(fā)病后第一時間即能被轉(zhuǎn)運到合適醫(yī)療機構(gòu)接受臨床最佳的救治[9]。我國在2011年即啟動了針對ACS二級醫(yī)院協(xié)同救治的理念，但該體系建設(shè)依然已過往的救治體系為基礎(chǔ)，主要救治原則為就近原則，但由于多數(shù)醫(yī)院無法給予患者指南規(guī)定的再灌注治療，使患者無法得到及時、有效的規(guī)范化治療，故其臨床應(yīng)用并不樂觀[10]。2012年發(fā)布了最新的ACS的“首次醫(yī)療接觸”指南，強調(diào)對救治時間的再縮短[11]。隨著近年來我國醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，區(qū)域協(xié)同救治在實際應(yīng)用中發(fā)揮了重要作用。

3．區(qū)域化協(xié)同救治的應(yīng)用

3.1 構(gòu)建ACS區(qū)域化協(xié)同救治體系、提高網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)支持力度

逐步建立ACS區(qū)域化協(xié)同救治共享服務(wù)平臺，使各級醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)訊息及數(shù)據(jù)能在第一時間內(nèi)共享，在收到患者急救訊息后立刻作出反應(yīng)；建立健全以互聯(lián)網(wǎng)為中心信息的信息溝通路徑，實現(xiàn)ACS發(fā)生地與救援中心訊息的雙向信息傳遞系統(tǒng)[12]。將城市內(nèi)各三級醫(yī)院作為第一樞紐、二級醫(yī)院作為第二樞紐、基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)院作為第三樞紐，再通過緊急救援中心構(gòu)建的救治體系將樞紐聯(lián)通，建立救護(hù)車與多級醫(yī)院協(xié)同救治的急救機制。通過網(wǎng)格化的體系對各樞紐發(fā)生的救治情況進(jìn)行監(jiān)測，使醫(yī)療資源實現(xiàn)城市向基層滲透的模式，做到醫(yī)療資源最大優(yōu)化[13]。

3.2 優(yōu)化院前急救及綠色通道轉(zhuǎn)運機制，規(guī)范救治流程

各級醫(yī)療機構(gòu)與緊急救援中心建立密切的聯(lián)動機制，救援中心的提供的救護(hù)車上需備有ACS急救藥物及溶栓藥物，包括阿司匹林、替格瑞洛等，所有120急救車輛需配備先進(jìn)的心電生命體征傳輸設(shè)備，醫(yī)院需提前為患者打開綠色急救通道，在患者入院后立即進(jìn)行相關(guān)的檢查及對應(yīng)的治療。三級醫(yī)療機構(gòu)及二級醫(yī)療機構(gòu)需做好協(xié)同工作，對ACS救治進(jìn)行時給予科學(xué)的遠(yuǎn)程監(jiān)督及指導(dǎo)。另外各級醫(yī)療機構(gòu)需將早期篩查作為起點，完善診斷、分揀、危險評估、院前急救、轉(zhuǎn)運等多環(huán)節(jié)協(xié)同，使ACS患者能在最短時間內(nèi)得到優(yōu)化治療。通過前期建立的互聯(lián)網(wǎng)信息平臺，建立ACS患者信息數(shù)據(jù)庫，使各級醫(yī)療機構(gòu)均能對患者信息及救治情況進(jìn)行了解。建立、健全各級醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)平臺會診機制，該會診機制在患者發(fā)病后立即形成，在患者轉(zhuǎn)運期間即對患者具體病癥進(jìn)行會診，根據(jù)實時路況120救護(hù)車選擇最佳路線，轉(zhuǎn)運途中患者信息能實時傳輸?shù)街行钠脚_，專家根據(jù)患者傳輸?shù)男畔①Y料及時啟動胸痛中心，實時指導(dǎo)現(xiàn)場進(jìn)行溶栓等醫(yī)療措施，縮短救治時間[13]。

3.3 建立基層醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范化胸痛救治單元。

胸痛救治單元是胸痛中心區(qū)域協(xié)同救治體系的組成部分，是胸痛救治網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。針對基層醫(yī)療機構(gòu)，建立規(guī)范化的胸痛救治單元，對臨床一線醫(yī)師(包括縣、社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等)進(jìn)行定期規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)再教育，提高臨床一線醫(yī)師的識別能力。基層醫(yī)療機構(gòu)需強化與上級醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)系，尋求上級醫(yī)療機構(gòu)的急救技術(shù)幫扶，提升現(xiàn)有工作人員急救意識及急救水平，可通過急救工作討論會、急救技能培訓(xùn)等形式展開。綜上，建立基層醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范化胸痛救治單元對于胸痛患者的及時明確診斷，減少發(fā)病后早期的救治延誤，降低死亡率并提高ACS救治率，具有重要意義[14]。

3.4 建立區(qū)域化ACS宣教系統(tǒng)

各社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需做好ACS宣教宣教工作，通過義診、發(fā)放宣傳冊、舉辦講座等形式向患者宣教ACS的相關(guān)知識，提升居民對ACS的警覺程度，同時將ACS的處理措施向居民展示，使ACS發(fā)生的第一時間即得到有效的保障；另外社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)工作人員需轄區(qū)內(nèi)高危ACS進(jìn)行摸排，保證患者在發(fā)病后第一時間內(nèi)即可得到救治；最后各社區(qū)醫(yī)院急(及)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可召開工作協(xié)調(diào)會，將各項工作經(jīng)驗進(jìn)行分析、總結(jié)，同時打通ACS系統(tǒng)工作通道，解決工作體系運轉(zhuǎn)過程中出現(xiàn)的問題[15]。

4．小結(jié)

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，急性冠脈綜合征的治療越發(fā)成熟，有多種醫(yī)療手段可針對該疾病的治療，但對于治療時間的把控依然是臨床待解決的主要問題。由于近年來急性冠脈綜合征發(fā)病率及致死率不斷升高，對于該疾病患者的救治問題受到了廣泛關(guān)注，目前已逐步形成區(qū)域化協(xié)同救治模式，后續(xù)體系的建設(shè)還需要社會各界的關(guān)注及支持，同時也離不開緊急救援中心的大力配合、政府資金及政策的支持。