馬常天

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院<菏澤市中醫(yī)醫(yī)院>胸心外科，山東 菏澤 274000）

近年來，隨著心外科及體外循環(huán)（ExtracorpereaL circulation，ECC）技術(shù)發(fā)展水平不斷提高，嬰幼兒先天性心臟?。–ongenital heart disease，CHD）手術(shù)逐漸趨于低齡化、復(fù)雜化和低體重化[1]。但是，嬰幼兒有其特定的生理發(fā)育特點(diǎn)，與成年人的生理特點(diǎn)存在很大差異。尤其是對于低齡、低體重嬰幼兒，機(jī)體各臟器在快速生長發(fā)育之中，結(jié)構(gòu)及功能均不成熟，對手術(shù)、麻醉及體外循環(huán)均表現(xiàn)較差的耐受能力，容易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥及危險(xiǎn)。因此，對手術(shù)、麻醉及體外循環(huán)技術(shù)水平均提出了更高要求?，F(xiàn)就2016年12月至2018年6月共68例低齡、低體重CHD患兒心內(nèi)直視手術(shù)（Open heart surgery，OHS）術(shù)中ECC管理的資料進(jìn)行分析總結(jié)，以期提高ECC管理水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共68例CHD患兒，男31例，女37例，月齡1～36個(gè)月；平均（26.5±9.4）個(gè)月；體重3.2～15kg，平均（11.2±2.7）kg。其中：室間隔缺損（Ventricular septal defect，VSD）36例，ASD 7例，三房心（Cor Triatriatum，COA）1例，肺動脈瓣狹窄（Pulmonary valve stenosis，PS）2例，法洛氏四聯(lián)癥（Tetralogy of Fallot，TOF）10例，右室雙出口（Right ventricular double outlet，DORV）3例，完全性大動脈轉(zhuǎn)位（Complete transposition of the great arteries，CTGA）3例，完全性肺靜脈異位引流（Complete ectopic pulmonary venous drainage，CEPVD）2例，完全性心內(nèi)膜墊缺損（Complete endocardial cushion defect，CEPCD）4例。

1.2 方法 本組所有CHD患兒麻醉方式均采用靜吸復(fù)合全麻（氣管插管）；ECC所用機(jī)器與材料包括：Stockert C型人工ECC機(jī)，TERUMO RX 05嬰幼兒專用膜式氧合器，DEDICO 90嬰幼兒專用管道、微栓過濾器及血液濃縮器，術(shù)中監(jiān)測靜脈血氧飽和度（Venous oxygen saturation，VOS0）和 紅 細(xì) 胞 比 容（Hematocrit，HCT）。轉(zhuǎn)機(jī)過程中，連續(xù)監(jiān)測平均動脈壓（Mean arterial pressure，MAP）、中心靜脈壓（Central venous pressure，CVP）、泵壓（Pump pressure，PP）、HCT、VOS0、鼻咽溫和肛溫，定時(shí)測血?dú)夥治?、電解質(zhì)，使各項(xiàng)指標(biāo)維持在正常水平。同時(shí)，監(jiān)測并調(diào)整血漿膠體滲透壓（Colloidal osmotic pressure，COP）使其接近患兒術(shù)前基礎(chǔ)值的60%以上[2]。轉(zhuǎn)機(jī)前預(yù)充液均給予中度稀釋，預(yù)充液總量為300～700mL，其中膠體溶液占主要成分，多為血漿、白蛋白或萬汶等液體，晶體溶液一般為少量醋酸林格氏液，及5%碳酸氫鈉和地塞米松等，晶體液與膠體液比例一般為0.06～0.60。根據(jù)患兒術(shù)前Hct，確定要加入的懸浮紅細(xì)胞的量，使轉(zhuǎn)機(jī)過程中Hct維持在0.28～0.30。心肌保護(hù)液用高鉀晶體停跳液或含氧血停跳液，灌注方式為主動脈根部順行灌注（低溫），首次灌注劑量（First perfusion dose，F(xiàn)ID）20～30mL/（kg·min），維持灌注量（Maintain perfusion dose，MPD）為半量，間隔時(shí)間20～30min，灌注壓（Perfusion pressure，PEP）小于150mmHg。本組有55例采用中、高流量灌注（Medium and high flow perfusion，MAHFP），灌注流量（Perfusion flow，PF）在80～150ml/（kg·rain），轉(zhuǎn)機(jī)過程中維持MAP在30～80mmHg，平均（56.3±9.2）mmHg，在出現(xiàn)MAP過高時(shí)，一般通過加深麻醉或應(yīng)用擴(kuò)血管藥物處理；有13例復(fù)雜心臟畸形手術(shù)采用深低溫低流量灌注（Deep hypothermia and low flow perfusion，DHLFP），PF在lO～50ml/（kg·min）。有2例處理動脈導(dǎo)管時(shí)采用短時(shí)間停循環(huán)（Stop loop，SL），有41例在轉(zhuǎn)流中或轉(zhuǎn)流后采用平衡超濾（Balanced ultrafiltration，CUF）或改良超濾（Modified ultrafiltration，MUF）。

2 結(jié)果

本組68例CHD患兒均順利完成OHS，均順利脫離ECC。體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間（Cardiopulmonary bypass time，CPBT）17～219min，平均（57.9±31.2）min；升主動脈阻斷時(shí)間（Ascending aorta block time，AABT）5～126min，平均（35.6±21.3）min；轉(zhuǎn)中尿量0～580mL，平均230mL；經(jīng)超濾者平均濾液400mL。中高低溫轉(zhuǎn)流中Hct0.28～0.30，深低溫轉(zhuǎn)流中HCT0.20～0.25，超濾后HCT達(dá)O.35～O.40。有65例患兒術(shù)中開放升主動脈后自動復(fù)跳，自動復(fù)跳的比率為95.5%。術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間（Ventilator assist time，VAT）6～72h，24h胸腔引流量25～200mL。術(shù)中及術(shù)后近期無死亡病例，未發(fā)現(xiàn)與ECC有關(guān)的并發(fā)癥。

3 討論

嬰幼兒ECC管理與大齡兒童及成人ECC管理相比，其重點(diǎn)仍在于維護(hù)良好的心、腦、肺等重要臟器功能，防止液體潴留導(dǎo)致的組織水腫，使患兒順利渡過圍手術(shù)期等方面。但嬰幼兒ECC管理也有其特殊性，主要包括合理及個(gè)體化的預(yù)充方法，合理的灌注管理和心肌保護(hù)，及超濾技術(shù)的合理應(yīng)用等。首先，合理及個(gè)體化的預(yù)充需術(shù)前對患兒病情進(jìn)行詳細(xì)了解，根據(jù)病情選擇合理的ECC材料，包括管道的長短、粗細(xì)和氧合器、微栓過濾器及血液濃縮器的型號等，這些是減少預(yù)充量的關(guān)鍵因素。例如，一些優(yōu)質(zhì)膜肺可明顯減少預(yù)充量，可提供良好的氧合，優(yōu)質(zhì)的制作材料可最低限度減少血液的破壞，有些膜肺和管道可使整個(gè)ECC系統(tǒng)的預(yù)充量減少至300～380mL。血液稀釋可減少ECC對紅細(xì)胞的機(jī)械性破壞及術(shù)中的血液丟失。不同的ECC溫度需不同的血液稀釋度。因此，既要達(dá)到血液稀釋，又要滿足機(jī)體需要。有關(guān)資料顯示[3]，血液的攜氧能力在HCT處于0.30時(shí)即能滿足良好的氧供。本組均以勃脈力為基礎(chǔ)預(yù)充液，加入適量新鮮血漿或白蛋白，并根據(jù)嬰幼兒術(shù)前HCT，加入適量懸浮紅細(xì)胞，使術(shù)中HCT維持在28%～30%，即可確保良好的組織器官灌注，滿足機(jī)體的血氧供應(yīng)。血漿和白蛋白可保持良好的COP，可有效降低微循環(huán)毛細(xì)血管的通透性，在很大程度上避免了組織器官水腫的發(fā)生。術(shù)中我們常規(guī)監(jiān)測血漿COP，使其接近術(shù)前基礎(chǔ)值的60%以上。此外，預(yù)充液中需加入激素可減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，對預(yù)充液進(jìn)行預(yù)熱，可明顯減少ECC開始時(shí)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。

由于嬰幼兒代謝快，耗氧量大，在體外循環(huán)期間需采用相對高流量灌注才能滿足組織器官的血氧需要。一般在不影響手術(shù)操作視野的情況下，宜采用高流量灌注。但PF也應(yīng)根據(jù)監(jiān)測的溫度合理把握，盡量不采用深低溫SL。ECC開始時(shí)應(yīng)注意緩慢啟動，觀察各監(jiān)測指標(biāo)，包括PEP、CVP、PP及MAP等，以輸出量、回收量平衡為原則，可避免心肌因過度膨脹而導(dǎo)致的損傷，防止MAP驟升驟降，以免引起周圍血管的劇烈反應(yīng)，從而影響灌注效果。我們發(fā)現(xiàn)因患兒組織發(fā)育不完善，對麻醉等藥物有較強(qiáng)的敏感性，在高流量灌注時(shí)，嬰幼兒PEP一般要低于成人PEP。因此，有些學(xué)者認(rèn)為[4]，對嬰幼兒PF的強(qiáng)調(diào)比PEP更有意義。由此，在常溫下，PF應(yīng)在150～200ml/（kg·rain），平均PEP宜在30～60mmHg左右，而VOS0宜高于65%。在ECC初期，血壓會降低，這時(shí)處理宜適當(dāng)增加PF；在體溫降低后，機(jī)體耗氧也會隨之下降，這時(shí)再適當(dāng)減小PF。需要注意的是，不該盲目使用多巴胺等升壓藥物，這類藥物會關(guān)閉微循環(huán)血管，影響組織器官灌注。對于復(fù)雜CHD，如TOF、DORV、CTGA等，采用DHLFP可提供清晰術(shù)野，對保證較長時(shí)間ECC的安全性也是十分必要的。本組55例采用MAHFP，轉(zhuǎn)機(jī)過程中，PEP控制在30～80mmHg，當(dāng)PEP值大于80mmHg時(shí)，宜應(yīng)用擴(kuò)血管藥物適當(dāng)擴(kuò)張周圍血管，減小外周阻力，改善組織器官灌注。另外，還應(yīng)根據(jù)患兒及手術(shù)的具體情況適當(dāng)延長后并行時(shí)間，以充分償還氧債，盡量減少ECC對組織器官的影響。同時(shí)，應(yīng)注意對VOS0、電解質(zhì)、尿液量及顏色的持續(xù)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)糾正。

超濾技術(shù)曾一直被作為輔助手段使用，起初的目的僅是為了糾正血液稀釋造成的低HCT現(xiàn)象。最近有關(guān)研究表明[5-6]，該技術(shù)不僅可使稀釋的血液得以濃縮，而且可去除ECC及術(shù)中出現(xiàn)的炎癥介質(zhì)，使器官功能得以快速恢復(fù)。很大程度上降低手術(shù)死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率。一般認(rèn)為，血漿蛋白濃度經(jīng)過超濾之后會明顯上升，不但可提高血漿COP，還可減少組織間隙和細(xì)胞內(nèi)潴留的水分，促進(jìn)OHS術(shù)后的心、肺、肝腎等臟器功能的恢復(fù)，縮短術(shù)后VAT。目前常用的超濾方法有兩種：一種為CUF，是在ECC過程中進(jìn)行超濾，維持濾出液與添加液平衡。另一種是MUF，是在ECC結(jié)束時(shí)對患者體內(nèi)的血液進(jìn)行超濾。CUF能有效濾出ECC術(shù)后炎性細(xì)胞因子，MUF則能有效濾出ECC術(shù)后多余水分。兩種超濾均能有效使ECC稀釋血液得以濃縮，給腎臟提供休息恢復(fù)的時(shí)間，促使內(nèi)環(huán)境接近正常生理狀態(tài)，使血液動力學(xué)得到良好恢復(fù)。目前，又有人提出復(fù)合超濾，即是復(fù)合運(yùn)用上述兩種超濾方法，以達(dá)到更好的超濾效果，這也是對超濾技術(shù)的進(jìn)一步認(rèn)識和靈活運(yùn)用。此外，許多超濾通路的改良也使超濾的使用更為方便。