呂 東 朱 盛 黃文強 周 亮

（大竹縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 達州 635100）

高血壓腦出血是腦卒中較為常見的一種類型，約占其原因的20%[1-3]，該類疾病具有較高的致死、致殘率[4]，長期以來針對該病的治療方式常選擇手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)治療通過開顱清除血腫，可解除血腫占位效應(yīng)、降低顱內(nèi)壓、減少神經(jīng)有毒物質(zhì)的吸收，打破該疾病的惡性病理循環(huán)。傳統(tǒng)手術(shù)耐受性較差，與操作本身相關(guān)的對周圍正常組織的二次損傷較大，術(shù)后患者恢復(fù)不理想。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展成熟，神經(jīng)外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)該類技術(shù)可減少手術(shù)創(chuàng)傷[5-7]，使其在高血壓腦出血的臨床應(yīng)用得到了重視[4]。但需要針對采用內(nèi)鏡技術(shù)進行手術(shù)治療的高血壓腦出血患者進行詳細術(shù)前評估，為神經(jīng)內(nèi)鏡治療高血壓腦出血選擇合適的患者，加之術(shù)者熟練的掌握內(nèi)鏡技術(shù)可使其得到較佳的手術(shù)治療。

1 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助治療現(xiàn)狀

對于高血壓腦出血患者手術(shù)方式一直存在爭議，具體的手術(shù)方式需由患者病情及出血部位等多方面決定。近期，有國外文獻報道在GCS評分為3～12分的腦深部出血患者，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫后取得較好的治療效果[8]。本文就神經(jīng)內(nèi)鏡輔助治療不同部位的腦出血進行以下報道。

1.1 基底節(jié)區(qū) 臨床上神經(jīng)內(nèi)鏡輔助清除血腫技術(shù)最常用于其血腫部位，主要在基底節(jié)區(qū)的高血壓腦出血患者?？赡芘c高血壓腦出血的出血部位有一定關(guān)系。臨床上發(fā)現(xiàn)基底節(jié)區(qū)腦出血的血腫常為橢圓形且長軸方向平行于矢狀面，故對于非優(yōu)勢半球的該部位出血，選擇神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)額中回平行于長軸方向進入血腫腔，由血腫腔的深向淺緩慢清除血腫，并緩慢退出神經(jīng)內(nèi)鏡鞘，使鞘周圍的殘留血腫被擠入鞘內(nèi)，有利于充分清除。對于優(yōu)勢半球或者血腫范圍主要位于顳葉深面，需選擇神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)顳葉清除血腫。對于基底節(jié)區(qū)出血并大量破入腦室者，需按上述情況清除基底節(jié)區(qū)血腫，同時安置腦室外引流。但目前也有研究利用軟質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡清除腦室內(nèi)血凝塊同時，并根據(jù)血腫范圍及血腫突破基地節(jié)區(qū)的部位，選擇個體化的手術(shù)路徑到達血腫腔及基底節(jié)突破口附近，有利于清除腦室內(nèi)及通過破裂孔的自然通道盡可能多的吸引出基底節(jié)區(qū)的血腫。由于該部位較深，對于其部位不規(guī)則血腫的患者，需明確患者抗凝藥物及頭顱CTA情況，勿需盲目選擇神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除進而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

1.2 丘腦 據(jù)報道，丘腦是老年高血壓腦出血患者最常見部位。由于丘腦位置深，功能重要，傳統(tǒng)的顯微手術(shù)及神經(jīng)內(nèi)鏡治療均未能明顯改善患者的預(yù)后。針對該部位的手術(shù)治療比較消極，除非發(fā)生丘腦大量出血才選擇手術(shù)治療，臨床發(fā)現(xiàn)大量的丘腦出血常伴有腦室內(nèi)積血。既往有報道該部位伴有腦室出血可明顯增加患者的死亡率[9-10]。采用傳統(tǒng)的腦室外引流，可能出血由于血腫引流不徹底及早期血凝塊堵塞引流管，導(dǎo)致手術(shù)失敗，且該手術(shù)無法清除丘腦內(nèi)部出血，無法減輕血腫對丘腦重要結(jié)果的壓迫及血腫引起的繼發(fā)性損害。若選擇軟質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡清除腦室內(nèi)血腫[11]，并根據(jù)血腫范圍及血腫突破丘腦的部位選擇個體化的手術(shù)路徑到達血腫腔及丘腦突破口附近，有利于清除腦室內(nèi)及通過破裂孔的自然通道盡可能多的吸引出丘腦內(nèi)的血腫，有望能改善患者的預(yù)后。

1.3 腦葉 針對高血壓腦出血患者的出血部位于腦葉，若血腫較淺且突破腦皮質(zhì)，神經(jīng)內(nèi)鏡可利用其竇道建立內(nèi)鏡通道進行血腫清除。對于血腫較深且未突破腦皮質(zhì)高血壓腦出血患者，需避開重要功能區(qū)選擇平行血腫的長軸方向建立神經(jīng)內(nèi)鏡通道，進行可視化血腫清除。有研究報道該種方法針對腦葉深部高血壓腦出血較傳統(tǒng)顯微鏡能更好的清除血腫，并使該類患者術(shù)后恢復(fù)更好，但不排除這些研究中對神經(jīng)內(nèi)鏡組患者存在一定的選擇性偏移，導(dǎo)致上述差異。

1.4 腦室 高血壓腦出血患者的出血部位主要位于腦室者，常因急性腦積水發(fā)生惡性顱內(nèi)高壓，嚴(yán)重的影響著患者的預(yù)后。針對該類患者神經(jīng)內(nèi)鏡可經(jīng)一側(cè)（血腫主要聚集側(cè)）腦室額角置入神神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)，利用一定的沖洗壓力保證鏡頭清晰，緩慢小塊吸出血腫，對于有明顯出血點需在內(nèi)鏡照明下精確止血，切忌盲目燒灼血腫周圍重要結(jié)構(gòu)。術(shù)中可利用神經(jīng)內(nèi)鏡行透明隔造瘺清除對側(cè)腦室積血及三腦室造瘺，以減少腦室外引流或腦室外引流術(shù)后留置時間，降低顱內(nèi)感染的可能。

2 神經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用難點

將神經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用于高血壓腦出血的研究目前報道較少，可能與后顱窩空間狹小，建立神經(jīng)內(nèi)鏡通道困難有關(guān)。目前，有學(xué)者研究報道[9]，神經(jīng)內(nèi)鏡下清除小腦血腫較傳統(tǒng)手術(shù)的手術(shù)時間更短、術(shù)中出血更少、住院時間更短等優(yōu)勢，但它并沒有明顯改善患者預(yù)后。目前尚未見報道使用神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦干出血的研究，理論上可利用血腫突破腦干情況結(jié)合神經(jīng)內(nèi)鏡多角度可視化針對腦干血腫進行直視下清除，故后顱窩的高血壓腦出血的神經(jīng)內(nèi)鏡治療仍任重而道遠。

3 展望

既往報道神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)增加了早期腦出血手術(shù)患者術(shù)后出血的風(fēng)險[12]，有學(xué)者認為出血時間小于6h腦出血患者行神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫，并不會增加其再出血的機率[13-14]。隨著術(shù)中B超或3D打印技術(shù)引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡通道穿刺技術(shù)的發(fā)展，使內(nèi)鏡通道建立更加精確[9-10]。使用帶刻度標(biāo)識及個體化氣囊的腦穿針，可明確穿刺通道深度并推擠穿刺道周圍腦組織，為神經(jīng)內(nèi)鏡鞘安全的建立通道。多通道神經(jīng)內(nèi)鏡鞘的臨床推廣[15-16]，可避免了內(nèi)鏡器械在狹窄空間的相互干擾。助手與術(shù)者的默契的配合，有利于主刀醫(yī)生雙手在內(nèi)鏡下進行流利的操作，縮短手術(shù)時間，改善手術(shù)操作的舒適度。透明鞘可在神經(jīng)內(nèi)鏡觀察鞘周圍腦組織情況[16]。它的應(yīng)用有利鞘周圍腦組織的保護及止血，有利于發(fā)現(xiàn)血腫責(zé)任血管，有利于精準(zhǔn)止血。然而神經(jīng)內(nèi)鏡對腦出血手術(shù)存在一定的時限性（如出血時間少于3h的超早期出血或出血大于48h伴有明顯的腦水腫患者）、神經(jīng)內(nèi)鏡設(shè)備比較昂貴、基層醫(yī)生學(xué)習(xí)周期較長、基層醫(yī)生對神經(jīng)內(nèi)鏡的使用指針把握不準(zhǔn)確、目前的醫(yī)療環(huán)境等眾多因素限制了其在基層醫(yī)院普及。

神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)及顯微鏡技術(shù)作為治療手段，只有術(shù)者熟練掌握這兩種技術(shù)，才能讓術(shù)者經(jīng)過詳細的術(shù)前評估后選擇較佳的手術(shù)方式，甚至可術(shù)前常規(guī)置入顱內(nèi)壓監(jiān)測可指導(dǎo)兩種技術(shù)在腦出血手術(shù)過程完美的結(jié)合，真正實現(xiàn)高血壓腦出血的安全、微創(chuàng)、有效治療。隨著術(shù)者充分認識該類疾病的病理生理過程、術(shù)前ICP指導(dǎo)的神經(jīng)內(nèi)鏡及顯微鏡操作技術(shù)的結(jié)合應(yīng)用，術(shù)后ICP監(jiān)測下的細致管理及早期的康復(fù)等一套完整的個體化治療方案，可實現(xiàn)高血壓腦出血的精準(zhǔn)微創(chuàng)治療。