池詔丞

吉林省腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸胃腹部腫瘤外二科 吉林 長(zhǎng)春 130012

吻合口漏是結(jié)直腸癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為1.5%～23%[1]。嚴(yán)重的吻合口漏會(huì)影響患者的長(zhǎng)期生存情況，需二次手術(shù)干預(yù)[2-3]。結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣泛關(guān)注的問(wèn)題[4-5]。既往研究表明，性別、年齡、吸煙、飲酒、BMI、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等與結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生密切相關(guān)[6-9]。其中，營(yíng)養(yǎng)不良是結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)指標(biāo)預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生，有助于臨床醫(yī)師采取積極有效的治療措施。研究表明，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)治療可以降低吻合口漏的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率[10-11]。本文就炎癥與代謝相關(guān)指標(biāo)及營(yíng)養(yǎng)治療在結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，以期為臨床醫(yī)師對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏的診療提供一定的參考。

1 炎癥與代謝相關(guān)指標(biāo)在預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏中的應(yīng)用

探索結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏的預(yù)測(cè)指標(biāo)，有助于臨床醫(yī)師及早采取干預(yù)措施，減少吻合口漏的發(fā)生，這對(duì)改善結(jié)直腸癌患者的預(yù)后具有重要作用。

1.1 CRP與PCT

CRP由肝臟在急性反應(yīng)期或炎癥部位巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，是一種急性炎性反應(yīng)標(biāo)志物。Denise等[12]對(duì)CRP預(yù)測(cè)吻合口漏的23項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明在術(shù)后第4天至第7天使用CRP水平來(lái)預(yù)測(cè)吻合口漏的靈敏性和特異性均可以達(dá)到100%。Singh等[13]研究表明，結(jié)直腸癌術(shù)后3～5 d CRP水平較低是一個(gè)陰性預(yù)測(cè)指標(biāo)，可以幫助預(yù)測(cè)發(fā)生吻合口漏可能性低的患者。白蛋白是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，白蛋白水平與手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)[14]。低白蛋白血癥是判斷營(yíng)養(yǎng)不良的指標(biāo)之一，也是結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口漏的危險(xiǎn)因素之一[15]。CRP與白蛋白的比值是結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏的預(yù)測(cè)指標(biāo)。研究表明，將CRP與白蛋白的比值用于預(yù)測(cè)吻合口漏的效能優(yōu)于任一指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)[16]。PCT是無(wú)激素活性的降鈣素糖蛋白，在健康個(gè)體血漿中的濃度低，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重的感染時(shí)，其血漿濃度會(huì)迅速升高。Cousin等[17]基于11項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果顯示，在術(shù)后第5天檢測(cè)PCT濃度有助于早期診斷結(jié)直腸癌術(shù)后腹腔內(nèi)感染，包括吻合口漏。意大利的一項(xiàng)前瞻性多中心研究表明，CRP對(duì)吻合口漏有較好的預(yù)測(cè)作用，且聯(lián)合PCT可以提高對(duì)吻合口漏的預(yù)測(cè)效能[18]。有研究表明，與CRP、白蛋白相比，PCT是更佳的吻合口漏預(yù)測(cè)因子，當(dāng)PCT與CRP或白蛋白聯(lián)合使用時(shí)，其預(yù)測(cè)吻合口漏的效能顯著提高[19]。

1.2 細(xì)胞因子

一項(xiàng)Meta分析的結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌術(shù)后第1天至第7天內(nèi)發(fā)生吻合口漏的患者腹腔積液中的IL-6水平高于未發(fā)生吻合口漏的患者，表明腹腔積液中的IL-6水平可作為結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏的預(yù)測(cè)標(biāo)志物[20]。一項(xiàng)回顧性研究表明，吻合口漏患者術(shù)后1～4 d腹腔引流液中的IL-6和TNF-α水平升高[21]。此外，Sparreboom等[22]的Meta分析結(jié)果顯示，吻合口漏患者腹腔引流液中IL-6、TNF-α水平高于無(wú)吻合口漏患者，而全身IL-6、TNF-α水平與無(wú)吻合口漏患者比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示術(shù)后腹腔引流液中IL-6和TNF-α水平升高與吻合口漏有關(guān)，且可能有助于早期發(fā)現(xiàn)吻合口漏。

1.3 乳酸與pH值

乳酸是糖酵解的代謝產(chǎn)物，是組織缺氧和低灌注的指標(biāo)[23]。一項(xiàng)前瞻性研究比較了腹膜微透析液中的乳酸濃度與臨床吻合口漏評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示腹膜微透析液中的乳酸濃度預(yù)測(cè)吻合口漏的敏感性和特異性均高于臨床評(píng)分系統(tǒng)[24]。pH值也是吻合口漏的預(yù)測(cè)指標(biāo)。有學(xué)者對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后腹腔引流液的pH值進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示需要二次手術(shù)的吻合口漏患者的腹腔引流液pH值顯著下降，且其預(yù)測(cè)吻合口漏的敏感性和特異性最高分別可達(dá)98.7%和94.7%[25]。

2 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏

《2021年全球癌癥統(tǒng)計(jì)》報(bào)道顯示2020年全球新發(fā)結(jié)直腸癌病例約193萬(wàn)例，約占全球新發(fā)癌癥病例的9.4%[26]。研究表明，20%～60%的結(jié)直腸癌患者存在營(yíng)養(yǎng)不良[27-28]。營(yíng)養(yǎng)不良可能使結(jié)直腸癌患者錯(cuò)失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，降低輔助治療效果，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[29]。Kwag等[30]研究表明，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加，尤其是吻合口漏發(fā)生率。Gancho等[31]的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前體質(zhì)量下降及營(yíng)養(yǎng)不良明顯增加直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Yamano等[32]的研究表明，直腸癌患者新輔助放化療后有51%的患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，且大部分患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)持續(xù)存在，患者手術(shù)時(shí)的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)與吻合口漏的發(fā)生顯著相關(guān)。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)同樣對(duì)結(jié)腸癌患者術(shù)后吻合口漏的發(fā)生有影響。Golda等[33]的研究表明，營(yíng)養(yǎng)不良是結(jié)腸癌術(shù)后發(fā)生回腸—結(jié)腸吻合口漏的危險(xiǎn)因素之一。Frasson等[34]的研究也表明，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良是限期右半結(jié)腸切除術(shù)后發(fā)生吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。前述研究表明，營(yíng)養(yǎng)不良在結(jié)直腸癌患者中廣泛存在，且營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，評(píng)估結(jié)直腸癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和改善營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)預(yù)防吻合口漏的發(fā)生具有重要意義。

3 營(yíng)養(yǎng)治療在結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏中的應(yīng)用與研究

目前，結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)治療已成為多學(xué)科綜合治療的重要組成部分。圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療可降低營(yíng)養(yǎng)不良患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[35]。營(yíng)養(yǎng)治療的方式主要包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指通過(guò)胃腸道經(jīng)口或管飼提供代謝所需的各種營(yíng)養(yǎng)素。腸外營(yíng)養(yǎng)是指營(yíng)養(yǎng)素不經(jīng)胃腸道消化吸收直接進(jìn)入血液循環(huán)以滿足機(jī)體需要。其中，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是營(yíng)養(yǎng)治療的首選方式，主要針對(duì)自然進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)攝入不足但胃腸道消化吸收功能尚可的患者。

術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療作為結(jié)直腸手術(shù)圍手術(shù)期加速康復(fù)的其中一項(xiàng)措施被廣泛應(yīng)用[36]。研究表明，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療明顯降低了術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率，且不影響吻合口的愈合[37]。Tian等[38]研究顯示，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可以降低術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率。羅光恩[39]的研究表明，結(jié)腸癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)降低吻合口漏發(fā)生率的作用方式可能與刺激吻合口組織再生有關(guān)。吳肇漢等[40]認(rèn)為結(jié)直腸癌術(shù)后消化道吻合部位較低，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)吻合口的影響較小，術(shù)后早期進(jìn)食有助于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)患者機(jī)體代償功能和組織修復(fù)。梅天明等[41]研究對(duì)比了11例接受術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療與同期12例接受常規(guī)治療的吻合口漏患者，分析兩組患者的住院時(shí)間、漏口愈合時(shí)間，結(jié)果顯示早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療組平均漏口愈合時(shí)間、平均住院時(shí)間均短于常規(guī)治療組，提示對(duì)直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口漏患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療是一種安全、可行的治療措施。對(duì)于術(shù)后吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)高的患者，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合腸道休息亦是可選擇的替代預(yù)防性腸造口的治療方案之一[42]。對(duì)于已發(fā)生吻合口漏且伴有腹膜炎的患者，首先應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓，給予腸外營(yíng)養(yǎng)，待腹膜炎體征消失、胃腸功能恢復(fù)后再進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療[5]。

營(yíng)養(yǎng)治療常用的營(yíng)養(yǎng)素有蛋白質(zhì)、氨基酸、脂肪、維生素、膳食纖維等。臨床上應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況補(bǔ)充一種或多種營(yíng)養(yǎng)素，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化。谷氨酰胺是人體內(nèi)含量最豐富的氨基酸，具有重要的免疫調(diào)節(jié)作用[43]。一項(xiàng)探討谷氨酰胺對(duì)結(jié)直腸癌患者免疫功能及術(shù)后并發(fā)癥的影響的Meta分析結(jié)果表明，補(bǔ)充谷氨酰胺可顯著改善結(jié)直腸癌患者的體液免疫及細(xì)胞免疫功能，并降低包括吻合口漏在內(nèi)的手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[44]。膳食纖維是維持人類(lèi)健康的必要營(yíng)養(yǎng)素[45]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，在膳食中添加可溶性膳食纖維菊粉和低聚半乳糖可以促進(jìn)小鼠腸吻合口的愈合，改善腸道屏障功能[46]。丁酸是腸道細(xì)菌消化膳食纖維后產(chǎn)生的一種短鏈脂肪酸，是結(jié)腸細(xì)胞的主要能量來(lái)源。動(dòng)物研究表明，丁酸可以促進(jìn)結(jié)直腸癌術(shù)后腸管吻合部位愈合[47]。然而，一項(xiàng)回顧性研究顯示，結(jié)直腸癌患者術(shù)前習(xí)慣性攝入膳食纖維雖可以減少大部分手術(shù)并發(fā)癥，但并沒(méi)有降低術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率[48]。

4 小結(jié)

結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期多存在營(yíng)養(yǎng)不良，加之感染或手術(shù)引起的高分解代謝狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)素消化和吸收障礙，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)一步加劇，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏是臨床常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，營(yíng)養(yǎng)不良明顯增加患者術(shù)后吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)治療可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。然而吻合口漏的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，通過(guò)炎癥與代謝相關(guān)指標(biāo)預(yù)測(cè)吻合口漏的發(fā)生，有助于對(duì)患者進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，改善患者預(yù)后?，F(xiàn)有的關(guān)于營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏的影響的研究較少，且大部分研究為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床回顧性研究，該課題仍需高質(zhì)量的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究加以探究。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。