陳祚璽 趙 晴 周桂芝 張福仁

1山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)南，250012；2山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院)，山東省皮膚病性病防治研究所，山東濟(jì)南，250022

海分枝桿菌為人類感染的條件致病菌，目前感染人體的報道越來越多[1]，但由于感染部位載菌量很低，細(xì)菌培養(yǎng)獲得陽性結(jié)果困難，亟待通過其他檢測方法輔助診斷。我們診治一例有海魚刺傷史且TB-IGRA陽性的感染性肉芽腫患者，報道如下。

臨床資料患者，男，62歲。因右手紅斑、結(jié)節(jié)5個月就診。5個月前患者右手中指遠(yuǎn)端指節(jié)被海魚刺傷，當(dāng)時皮膚有破損，無明顯出血，未做特殊處理。4個月前于刺傷處出現(xiàn)紅腫、結(jié)節(jié)，中心有白色膿點，局部皮溫升高，伴輕微疼痛，遂至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室輸抗生素治療，具體藥物不詳，皮損部分消退。3個月前患處再次出現(xiàn)紅腫、結(jié)節(jié)，疼痛明顯，后逐漸發(fā)展至右手中指近端指節(jié)、右手拇指、右手背及肘部伸側(cè)?；颊邿o咳嗽、咳痰、發(fā)熱、盜汗、體重減輕等不適，否認(rèn)結(jié)核病史及接觸史，否認(rèn)長期服藥史，否認(rèn)腫瘤等病史。

體格檢查：系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查：右手中指、拇指伸側(cè)多個結(jié)節(jié)，上覆鱗屑，周圍有紅斑，中指近端指節(jié)可見黑色縫合線(圖1);右手背可見綠豆大淡紅色圓形結(jié)節(jié)，質(zhì)地稍硬，有壓痛;右前臂伸側(cè)可觸及兩處黃豆大皮下結(jié)節(jié)，質(zhì)地同前，皮損基本沿淋巴管呈線狀分布，皮損面積占體表面積<10%。

圖1 右手中指、拇指伸側(cè)可見多個綠豆至蠶豆大結(jié)節(jié)，周圍有紅斑，上覆鱗屑，手背可見一綠豆大淡紅色圓形結(jié)節(jié)，境界不清楚 圖2 2a:表皮角化過度、角化不全、棘層增厚(HE，×40)；2b：真皮內(nèi)中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、巨細(xì)胞浸潤(HE，×200)

實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功、凝血功能、血沉正常，組織DNA行結(jié)核分枝桿菌qPCR、非典型分枝桿菌qPCR皆為陰性，TB-IGRA檢測示結(jié)核感染T細(xì)胞陽性，結(jié)核感染T細(xì)胞γ干擾素(T-N)3.07 IU/mL(正常值參考范圍≤0.35 IU/mL)。組織病理示：(右手中指)表皮角化過度、角化不全、棘層增厚，真皮內(nèi)中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、巨細(xì)胞浸潤(圖2)，考慮感染性肉芽腫，PAS染色：未見菌絲孢子，抗酸染色：抗酸菌陰性。組織行細(xì)菌培養(yǎng)未生長出海分枝桿菌。

影像學(xué)檢查：胸部X線片無異常。

診斷：感染性肉芽腫。

治療：利福平0.45 g口服每日1次，克拉霉素0.5 g口服每日1次。治療1個半月后電話隨訪，皮損較前明顯減小，無新發(fā)皮損，但未痊愈。

討論海分枝桿菌是一種光照下生長緩慢的非典型分枝桿菌，主要分布在水及水生生物中，多數(shù)感染者有相關(guān)接觸史，常見感染部位為上肢，典型臨床表現(xiàn)是結(jié)節(jié)、斑塊沿肢體淋巴管引流方向形成類似孢子絲菌病樣線狀排列，組織病理學(xué)表現(xiàn)呈感染性肉芽腫表現(xiàn)[1]。由于海分枝桿菌感染人體后，皮損部位載菌量很低，故微生物檢查不易出現(xiàn)陽性結(jié)果，常導(dǎo)致診斷困難[2]。

TB-IGRA檢測的原理是機(jī)體內(nèi)被結(jié)核桿菌抗原致敏的效應(yīng)T細(xì)胞在體外受到由結(jié)核桿菌RD1區(qū)編碼的ESAT-6、CFP-10特異性抗原刺激后，分泌大量IFN-γ，通過對IFN-γ進(jìn)行檢測來反映結(jié)核感染情況[3]。卡介苗不含上述抗原，故TB-IGRA檢測結(jié)果不受卡介苗接種狀態(tài)的影響[4]。然而，由于海分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌等極少數(shù)非典型分枝桿菌的RD1區(qū)與結(jié)核分枝桿菌同源，可引起交叉反應(yīng)，也能夠誘導(dǎo)IFN-γ的產(chǎn)生，引起TB-IGRA檢測陽性結(jié)果，故在不具有結(jié)核分枝桿菌感染證據(jù)的情況下，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)等，TB-IGRA檢測陽性可提示相關(guān)非結(jié)核分枝桿菌如海分枝桿菌感染[5-9]。

本例患者為老年男性，既往體健，發(fā)病前右手中指遠(yuǎn)端指節(jié)被海魚刺傷，隨后于該部位出現(xiàn)皮疹，并逐步沿淋巴管發(fā)展至右手拇指、右手背及肘部伸側(cè)，皮損整體分布大致呈線狀，發(fā)病經(jīng)過及臨床表現(xiàn)典型。組織病理學(xué)證實為感染性肉芽腫且PAS染色未見菌絲孢子。患者無咳嗽、咳痰，無發(fā)熱、盜汗、體重減輕等結(jié)核中毒癥狀，既往無結(jié)核病史及接觸史，且胸部X線片無異常，皮損組織行結(jié)核分枝桿菌qPCR檢測陰性，以上皆不支持結(jié)核診斷?；颊逿B-IGRA檢測呈陽性結(jié)果，結(jié)合上述情況，應(yīng)考慮為海分枝桿菌感染引起。綜合其發(fā)病過程、臨床特征、組織病理表現(xiàn)、TB-IGRA檢測陽性，患者應(yīng)考慮診斷為海分枝桿菌感染性肉芽腫。按照海分枝桿菌感染性肉芽腫常規(guī)方案治療，獲得優(yōu)異療效，進(jìn)一步印證了我們診斷的正確性。該患者皮損組織非典型分枝桿菌qPCR陰性，組織行細(xì)菌培養(yǎng)未生長出海分枝桿菌，可能與就診前系統(tǒng)應(yīng)用抗生素有關(guān)。本病例提示臨床醫(yī)生接診類似患者時，可考慮將TB-IGRA檢測作為診斷海分枝桿菌感染的輔助手段，有利于該病的早期診斷和治療。