王思婷，秦明芳，韋 審

（1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 廣西 南寧 530200 ；2. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院a 護(hù)理部 b 婦科病房,廣西 南寧 530200）

陰道閉鎖是一種較罕見(jiàn)的先天性疾病，屬于陰道發(fā)育異常疾病。此病是由泌尿生殖竇發(fā)育缺陷造成[1]。據(jù)報(bào)道，先天性陰道缺如的發(fā)生率為1/500 ～1/4000，其中僅有7% ～8% 的患者存在陰道閉鎖伴正常的子宮體[2]。先天性陰道閉鎖在臨床上較為少見(jiàn)[3]。廣西壯族自治區(qū)某三級(jí)甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院于2020 年1 月13 日收治了1 例陰道閉鎖成形術(shù)后并發(fā)雙側(cè)輸卵管積膿的患者。1月15 日對(duì)該患者實(shí)施腹腔鏡雙側(cè)輸卵管切除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)+ 腸粘連松解術(shù)+ 宮頸擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后康復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)傷口化膿，愈合不佳。經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療、多學(xué)科專業(yè)會(huì)診及科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)，該患者住院14 d 后病情好轉(zhuǎn)并出院?，F(xiàn)將護(hù)理要點(diǎn)及體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，女，30 歲，18 歲無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，2009年被診斷患先天性陰道閉鎖，于2009 年行陰道成形術(shù)+ 雙側(cè)輸卵管卵巢膿腫切開(kāi)引流術(shù)。2017 年至2019 年期間該患者反復(fù)出現(xiàn)下腹脹痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，考慮盆腔積膿。該患者于2020 年12月31 日再次出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的腹脹腹痛，伴少量陰道流血。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，被診斷為腹腔、盆腔積液，予以頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉+ 左氧氟沙星注射液抗感染治療8 d。經(jīng)治療其腹痛癥狀稍改善。為求進(jìn)一步治療，該患者于2021 年1 月13 日就診于我院婦科?，F(xiàn)癥見(jiàn)：腹痛伴陰道流血，舌紅，苔黃，脈弦滑。中醫(yī)四診合參，診斷為“婦人腹痛”，辨證為濕熱瘀結(jié)證。入院后?？撇轶w：外陰發(fā)育正常，陰道暢，長(zhǎng)約4 cm，內(nèi)見(jiàn)少量血性分泌物，陰道底端可見(jiàn)一大小約0.1 cm 的宮頸口，表面光滑，可見(jiàn)少量血性分泌物自宮頸口流出，子宮前位，壓痛；雙側(cè)卵巢顯示不清；雙附件區(qū)分別可捫及一大小約為7 cm 的包塊，活動(dòng)欠佳，壓痛，無(wú)反跳。2021 年1 月15 日，該患者腹痛加重，行盆腔MRI 檢查提示雙側(cè)附件區(qū)多發(fā)囊性占位，性質(zhì)不明。在靜吸復(fù)合麻醉下對(duì)其實(shí)施腹腔鏡雙側(cè)輸卵管切除術(shù)+ 盆腔粘連松解術(shù)+ 腸粘連松解術(shù)+ 宮頸擴(kuò)張術(shù)。1 月17 日（術(shù)后2 d），該患者訴傷口疼痛，肛門未排氣。對(duì)其進(jìn)行性病三項(xiàng)檢查+ 病原菌培養(yǎng)的結(jié)果是：解脲支原體陽(yáng)性↑；UU ≥104，陽(yáng)性↑；人型支原體陽(yáng)性↑。術(shù)后第3 天，該患者反復(fù)發(fā)熱，最高體溫為38 ℃，對(duì)其進(jìn)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)+ 五分類檢查的結(jié)果是：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為6.05×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為83.1%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為2.76×1012/L，血紅蛋白水平為84 g/L，紅細(xì)胞壓積為26.4%，血小板計(jì)數(shù)為531×109/L。術(shù)后第8 天，該患者傷口化膿，愈合不佳。經(jīng)對(duì)癥治療及中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理后，術(shù)后第11 天該患者病情好轉(zhuǎn)并出院。

2 中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理

1）術(shù)后第1 天，讓該患者禁飲禁食，遵醫(yī)囑為其補(bǔ)充液體及能量，以維持其電解質(zhì)平衡，為其提供營(yíng)養(yǎng)支持。定期協(xié)助其翻身，鼓勵(lì)其適當(dāng)在床邊活動(dòng)，以促進(jìn)其胃腸功能的恢復(fù)，預(yù)防發(fā)生腸梗阻。定期為其手術(shù)切口換藥，以促進(jìn)切口的愈合。遵醫(yī)囑為該患者靜脈滴注注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉和奧硝唑，以預(yù)防其發(fā)生切口感染。由于為其足量、足療程使用抗生素，故選取其粗直的外周靜脈進(jìn)行穿刺，并在靜脈滴注的過(guò)程中給予滿滴。用藥期間，密切觀察其穿刺部位有無(wú)紅腫、疼痛及有無(wú)胃腸道反應(yīng)。輸液治療完成后，為該患者拔除導(dǎo)尿管，囑其多飲溫水并自解小便，以防發(fā)生尿路感染。由于該患者肛門尚未排氣，故遵醫(yī)囑使用耳針、維生素B1 注射液、維生素B12 注射液對(duì)其進(jìn)行穴位注射，并使用雷火灸艾灸其關(guān)元穴、雙側(cè)足三里穴等穴位，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)及肛門排氣。在護(hù)理的過(guò)程中密切觀察其病情的變化。2）術(shù)后第2 天，該患者訴傷口疼痛，其肛門仍未排氣。責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑協(xié)助該患者進(jìn)行血常規(guī)檢查及性病三項(xiàng)檢查+ 藥敏試驗(yàn)，依據(jù)檢查結(jié)果判斷其發(fā)生生殖道支原體感染。遵醫(yī)囑為該患者使用注射用鹽酸多西環(huán)素，同時(shí)繼續(xù)給予其營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)充液體及能量等干預(yù)，以維持其體內(nèi)電解質(zhì)的平衡。繼續(xù)遵醫(yī)囑使用耳針、維生素B1 注射液、維生素B12 注射液對(duì)其進(jìn)行穴位注射，并用雷火灸艾灸其關(guān)元穴、雙足三里穴等穴位，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)及肛門排氣。術(shù)后第3 天該患者肛門成功排氣。3）術(shù)后第5 天，該患者仍訴傷口疼痛，本科室邀請(qǐng)臨床藥學(xué)室醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，以指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用。根據(jù)會(huì)診結(jié)果，醫(yī)囑調(diào)整了患者的抗生素用藥方案。責(zé)任護(hù)士為該患者靜脈滴注頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（2gq6h），用藥后密切觀察其疼痛改善的情況。用藥后當(dāng)其腹部壓痛改善不明顯時(shí)，將頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的用藥時(shí)間和劑量改為3gq8h，同時(shí)遵醫(yī)囑繼續(xù)為其應(yīng)用奧硝唑和多西環(huán)素。4）術(shù)后第8 天，該患者出現(xiàn)傷口化膿，愈合不佳。繼續(xù)遵醫(yī)囑對(duì)其進(jìn)行抗感染、維持電解質(zhì)平衡、護(hù)胃等對(duì)癥支持治療，同時(shí)以瀉熱破瘀，散結(jié)消腫為法，遵醫(yī)囑使用中藥對(duì)其進(jìn)行輔助治療，方選大黃牡丹湯加減，其組方是：大黃10 g、牡丹皮15 g、桔梗15 g、燀桃仁10 g、赤芍10 g、黃柏10 g、黃芪20 g、甘草片6 g、麩炒枳殼10 g、鹽牛膝10 g。水煎服，每天服1 劑（200 mL），分早晚2 次服用。經(jīng)過(guò)3 d的中西醫(yī)結(jié)合治療及護(hù)理，該患者取得良好臨床效果。術(shù)后第11 天，其訴傷口活動(dòng)時(shí)疼痛較前減輕，無(wú)明顯發(fā)熱與其他不適。

3 小結(jié)

輸卵管積膿是育齡女性常見(jiàn)的盆腔炎性病變，多由致病微生物通過(guò)下生殖道上行感染所致[4]。引起輸卵管積膿的病原菌分為內(nèi)源性病原菌和外源性病原菌兩類，其中內(nèi)源性病原菌以需氧菌及厭氧菌混合感染多見(jiàn)，外源性病原菌多為性傳播的病毒[5]。研究指出，對(duì)輸卵管積膿患者進(jìn)行藥物治療的有效率為70%，靜脈滴注抗生素是治療未破裂輸卵管積膿的主要手段[6]。但由于輸卵管積膿患者的臨床表現(xiàn)多樣且復(fù)雜，故此病有一定的臨床誤診率[7]。研究表明，對(duì)于接受腹腔鏡手術(shù)的輸卵管積膿患者，術(shù)前為其應(yīng)用抗生素1 ～3 d，能顯著降低其術(shù)中的出血量，縮短其術(shù)后使用抗生素的時(shí)間[4]。本病例于輸卵管積膿急性感染期進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后第1 天在細(xì)菌培養(yǎng)+ 藥敏試驗(yàn)尚無(wú)結(jié)果時(shí)，常規(guī)予以頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉+ 奧硝唑進(jìn)行預(yù)防感染治療。術(shù)后第2 天觀察藥敏試驗(yàn)結(jié)果，提示其存在生殖道人形支原體感染，分析感染原因可能是由于輸卵管嚴(yán)重積膿、宮腔粘連、膿液積聚所致。遵醫(yī)囑為其靜脈滴注鹽酸多西環(huán)素進(jìn)行對(duì)癥治療。術(shù)后第5 天在請(qǐng)臨床藥理科醫(yī)生會(huì)診調(diào)整用藥方案時(shí)，因指南中推薦的多西環(huán)素片的可及性差[8]，故在使用奧硝唑和多西環(huán)素的基礎(chǔ)上遵醫(yī)囑為該患者應(yīng)用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉。用藥后其依然存在傷口化膿、愈合不佳的情況。故于術(shù)后第8 天在繼續(xù)使用抗生素的基礎(chǔ)上，根據(jù)該患者的體質(zhì)辨證加用中藥大黃牡丹湯加減進(jìn)行輔助治療。本方中，大黃可瀉熱破瘀、散結(jié)消腫，燀桃仁、牡丹皮可涼血清熱、破瘀，桔梗、黃柏可清熱瀉火，赤芍可涼血活血，桔?？上[排膿，鹽牛膝可引熱下行，麩炒枳殼可理氣散結(jié)，甘草可清熱解毒、調(diào)和諸藥。上述諸藥合用，可共奏瀉熱破瘀、消腫排膿、清熱解毒之功。用藥后該患者傷口疼痛顯著減輕，無(wú)明顯發(fā)熱與其他不適，考慮治療有效，故繼續(xù)給予其中西醫(yī)結(jié)合對(duì)癥支持治療，直至其病愈出院。

4 體會(huì)

本病例啟示，輸卵管積膿術(shù)后除了應(yīng)對(duì)患者實(shí)施維持電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、護(hù)胃等綜合對(duì)癥治療外，術(shù)后預(yù)防感染和抗感染治療也非常重要。研究指出，非抗菌藥物治療方案在輸卵管積膿患者腹腔鏡手術(shù)后并發(fā)癥的治療中起著重要的作用[9]。報(bào)道稱，盆腔炎性疾病患者一般需足療程行抗感染治療14 d。相關(guān)的治療指南建議，輸卵管膿腫患者在靜脈滴注抗菌藥物且癥狀改善24 ～48 h 后，可改為口服抗菌藥物治療[8]。在本病例的臨床護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士在遵醫(yī)囑足量全程應(yīng)用抗生素的同時(shí)，配合辨證使用中藥進(jìn)行輔助治療，極大地縮短了抗生素顯效的時(shí)間，減輕了患者由于感染帶來(lái)的疼痛與不適。同時(shí)，采用穴位注射、雷火灸等傳統(tǒng)中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)，亦可對(duì)癥促進(jìn)患者腸道的蠕動(dòng)，減輕肛門不排氣帶來(lái)的各種不適，具有一定的臨床推廣價(jià)值。護(hù)士身處臨床一線，要重視及時(shí)與醫(yī)師溝通并用心學(xué)習(xí)，積累豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)患者病情演變的觀察要細(xì)致、精準(zhǔn)、及時(shí)。對(duì)本病例進(jìn)行護(hù)理的過(guò)程中，責(zé)任護(hù)士能夠做到及時(shí)與醫(yī)生溝通，參與對(duì)患者病情的討論，將其臨床表現(xiàn)等及時(shí)告知醫(yī)生，很好地完成了病情觀察和用藥護(hù)理反饋，發(fā)揮了護(hù)士的協(xié)同治療作用，促進(jìn)了患者的康復(fù)。