孫佳

河池市中醫(yī)醫(yī)院 廣西 河池 547000

肱骨近端骨折（proximal humeral fractures,PHF）主要指肱骨外科頸骨折，在各大骨折類型中約占7%，因骨質(zhì)疏松及自身反應(yīng)能力下降等原因造成該病發(fā)生，常好發(fā)于老年人群[1]。引發(fā)肱骨近端骨折暴力類型包含直接、間接暴力，自Neer[2]提出分型法后，臨床醫(yī)師對(duì)該類骨折具有更為深入的了解，并有效提高了治療效果，通常分Neer一、二、三、四部分骨折，其中一部分及未發(fā)生移位的二部分骨折可采取保守治療，能獲得滿意療效，但對(duì)于Neer三、四部分骨折需以手術(shù)治療，其中肩關(guān)節(jié)前脫位合并PHF屬于Neer中Ⅵ型，是復(fù)雜肩部損傷，該類型骨折脫位易造成血管神經(jīng)損傷[3]。本文現(xiàn)就手術(shù)治療PHF合并肩關(guān)節(jié)前脫位作一綜述。

1 鋼板螺釘固定

肱骨近端鎖定鋼板（LPHP）和肱骨近端內(nèi)鎖定系統(tǒng)（PHILOS）為目前治療該類骨折并脫位常用的內(nèi)固定植入物[4]。肱骨近端骨折并肩關(guān)節(jié)脫位傷情中，且多為高能量創(chuàng)傷，通過(guò)非手術(shù)治療難以達(dá)到滿意療效。LPHP/PHILOS在固定的穩(wěn)定性與保護(hù)骨折生物學(xué)環(huán)境方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。例如，術(shù)中無(wú)需塑形，操作簡(jiǎn)單、手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)軟組織刺激小，貼合性好，鋼板和骨面間無(wú)壓力，骨膜損傷小，另外，鋼板螺孔的內(nèi)螺紋與螺釘釘尾的外螺紋鎖定緊密，結(jié)合呈一體，螺釘和鋼板鎖定且向不同方向交叉，對(duì)骨折產(chǎn)生良好的錨合力與抗拉力，避免整個(gè)系統(tǒng)松動(dòng)[5-6]。但兩種鎖定鋼板設(shè)計(jì)有所不同，PHILOS鋼板近端部分較LPHP鋼板大、長(zhǎng)，并能穩(wěn)定螺釘和距骨螺釘，對(duì)粉碎骨折能起到更好的固定效果，以及附加距骨螺釘則能更好的固定頭部骨塊[7]。有學(xué)者表示，在鎖定鋼板內(nèi)固定治療中對(duì)肱骨近端內(nèi)鉸鏈重建時(shí)使用距骨螺釘固定，若未能恢復(fù)內(nèi)側(cè)鉸鏈則需考慮進(jìn)行植骨或骨水泥加固[8]。主要因內(nèi)側(cè)鉸鏈的重建有利于增加肱骨頭穩(wěn)定性，防止內(nèi)翻等。左思力[9]研究中分析老年Neer Ⅵ型肱骨近端骨折合并肩關(guān)節(jié)后脫位患者通過(guò)PHILOS鋼板固定，于肱骨頭下骨折處植入同種異體骨給予支撐，置入錨釘，依次修復(fù)撕裂的肩胛下肌、岡上肌腱，結(jié)果顯示，優(yōu)良率達(dá)86.3%，說(shuō)明對(duì)老年肱骨近端骨折合并肱骨頭后脫位患者使用PHILOS鋼板固定骨折缺損處植骨結(jié)合錨釘修復(fù)肩袖治療內(nèi)固定牢固，愈合好，肩關(guān)節(jié)能重建。趙付顯等[10]研究報(bào)道，32例肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折患者在接受LPHP治療后，期間僅有1例發(fā)生骨折再移位，并未發(fā)生肩縫下撞擊綜合征等并發(fā)癥，并且患者肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)90.63%，說(shuō)明，LPHP治療效果顯著，有利于該類骨折并脫位患者骨折愈合和肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。段劍平[11]研究中對(duì)比傳統(tǒng)三葉草接骨板和鎖定加壓鋼板治療，結(jié)果顯示，后者治療優(yōu)良率達(dá)97.06%，高于前者76.47%，并且鎖定加壓鋼板治療并發(fā)癥發(fā)生率低。同時(shí)亦有多數(shù)學(xué)者報(bào)道，鎖定鋼板內(nèi)固定雖具有良好的效果，但發(fā)現(xiàn)在60歲以上患者中并發(fā)癥仍較高，主要有復(fù)位丟失、繼發(fā)螺釘穿出等，故在治療肩關(guān)節(jié)前脫位并PHF時(shí)因人而異，不可盲目擴(kuò)大適應(yīng)癥[12]。

2 髓內(nèi)釘固定

隨著內(nèi)固定器械研究不斷深入，Multiloc髓內(nèi)釘是一種新型髓內(nèi)釘，能提高剪切力和軸向穩(wěn)定性。陳杭[13]學(xué)者對(duì)比PHILOS鋼板和Multiloc髓內(nèi)釘治療中老年三、四部分肱骨近端骨折患者，結(jié)果表示兩種治療方式均可獲得可靠的固位功能，肩關(guān)節(jié)功能獲得良好，但PHILOS鋼板治療的患者術(shù)中出血更多，骨折愈合時(shí)間更長(zhǎng)，肱骨頭缺血壞死率更高。向明[14]對(duì)8例2部分外科頸骨折，9例3部分骨折、1例4部分骨折和1例骨折脫位患者給予Multiloc髓內(nèi)釘治療，并和Phlios鎖定鋼板治療患者對(duì)比，髓內(nèi)釘組患者VAS評(píng)分低，外旋角度平均在20～50°，骨折愈合且短，顯著優(yōu)于Phlios鎖定鋼板治療。有關(guān)研究報(bào)道，交鎖髓內(nèi)釘（locked intramedullary nail,LIN）在治療肩關(guān)節(jié)前脫位并PHF缺少高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，LIN在Neer四部分骨折治療具有較高并發(fā)癥，常見并發(fā)癥是肱骨頭壞死、固定失敗，并認(rèn)為其更適于肱骨近端二部分與三部分骨折，且適于肱骨結(jié)節(jié)粉碎與肱骨頭劈裂骨折患者[15]。湯小豐[16]認(rèn)為，較鎖定鋼板治療，LIN具有較好的抗內(nèi)翻和旋轉(zhuǎn)力作用，同時(shí)也具有切口小，保留骨膜血供和減少對(duì)軟組織影響，從生物力學(xué)與微創(chuàng)角度來(lái)看，利用LIN治療PHF是一個(gè)較為滿意的選擇。

3 關(guān)節(jié)置換術(shù)

近年來(lái)，在Neer3、4部分肱骨近端骨折治療中，人工肱骨頭假體置換和肱骨近端鎖釘鋼板固定技術(shù)被廣泛用。有關(guān)研究表示，肱骨近端鎖定鋼板固定術(shù)需對(duì)骨折端、軟組織剝離，增加手術(shù)創(chuàng)傷，可導(dǎo)致肱骨頭缺血性壞死及骨折不愈合等并發(fā)癥，造成手術(shù)失敗，需行二次手術(shù)，另外，對(duì)于老年Neer3、4部分肱骨近端骨折患者而言，其骨折塊數(shù)量多、骨折快移位明顯、成角畸形幾率大，增加了術(shù)中解剖復(fù)位難度，需剝離的周圍軟組織多，增加術(shù)后出血內(nèi)翻畸形愈合、螺釘松動(dòng)穿出、骨折塊再移位等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。故相比鎖定鋼板固定，人工肱骨頭假體置換能很好解決上術(shù)問(wèn)題，術(shù)后能有效減輕患者痛苦，促使肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，減少因切口復(fù)位內(nèi)固定破壞肱骨頭血運(yùn)而造成的骨折不愈合，肱骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)對(duì)肩關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷小，進(jìn)一步促使肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[19]。李志輝[20]針對(duì)老年Neer四部分肱骨近端骨折患者進(jìn)行給予人工肱骨頭置換術(shù)治療效果，并展開分析，17例患者術(shù)后X線片顯示假體大小結(jié)節(jié)位置良好，未出現(xiàn)假體松動(dòng)移動(dòng)、感染、異位骨化、假體周圍骨折等并發(fā)癥，術(shù)后并結(jié)合個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練療效顯著。程剛等[21]收集70例老年Neer三、四部分肱骨近端骨折患者一般資料，其研究表示人工肱骨頭假體置換與肱骨近端鎖定鋼板固定均可有效治療該類型患者，但以人工肱骨頭假體置換術(shù)后并發(fā)癥更少，患者肩關(guān)節(jié)恢復(fù)更好，生活質(zhì)量更佳。由此可見，人工肱骨頭置換術(shù)在肱骨近端復(fù)雜骨折治療中能有效緩解疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能。但患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度和多因素有關(guān)，例如，患者年齡、全身狀況、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)者手術(shù)技巧等。對(duì)后傾角、假體高度與肱骨頭假體直徑的精準(zhǔn)判斷和對(duì)肩袖的良好重建是確保人工肱骨頭置換術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵。大結(jié)節(jié)的位置不良或愈合不良均是導(dǎo)致人工肱骨頭置換術(shù)后肩關(guān)節(jié)恢復(fù)不佳原因。因此在重建大結(jié)結(jié)止點(diǎn)時(shí)，冠狀面上大結(jié)節(jié)頂端和肱骨頭頂端關(guān)節(jié)面見的距離保持5～10mm，橫斷面上大結(jié)節(jié)應(yīng)固定于假體側(cè)方備翅表面，使其前緣距外側(cè)背翅5～8mm，進(jìn)而使結(jié)節(jié)間溝位于外側(cè)背翅方5～8mm，以及術(shù)后展開系統(tǒng)的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉對(duì)人工肱骨頭置換術(shù)后患者功能的恢復(fù)極為重要[22-23]。

4 小結(jié)

隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，我國(guó)PHF合并肩關(guān)節(jié)前脫位發(fā)病人數(shù)不斷增加，給患者生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重負(fù)面影響。主要因低能量損傷所致，也與老年人自身骨質(zhì)疏松有關(guān)。大部分患者對(duì)肱骨近端骨折預(yù)后抱有很大期望，在可耐受手術(shù)情況下盡可能要求恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，改善自主生活能力與提高生活質(zhì)量。目前，主張采用手術(shù)方式治療，而手術(shù)中需額外暴露易引起缺血壞死，故因人而異，嚴(yán)格遵守禁忌癥，使得患者利益最大化。